FORMULIR CEK TROLLEY EMERGENCY

RUANGAN :……………………………………..

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

Bulan :
KESESUAIAN KODE PARAF
NO TGL/HARI NAMA PETUGAS JAM KODE SEGEL KET
SESUAI TIDAK PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 FORMULIR PENGECEKAN HIGH ALERT

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

Bulan :
NAMA KATEGORI TINDAK
NO TGL/HARI JAM KET
PETUGAS A B LANJUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Keterangan :
*kategori A : Kesesuaian Label *kategori B : Kesesuaian Tempat penyimpanan * YA = √ * TIDAK = X
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 FORMULIR PENGECEKAN B3

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

NAMA KATEGORI TINDAK

NO TGL/HARI JAM KET
PETUGAS A B C LANJUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
*kategori A : Kesesuaian Label * YA = √
*kategori B : Kesesuaian Jumlah * TIDAK = X
*kategori C : Kesesuaian Tempat penyimpanan

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas