CHECKLIST PEMANTAUAN JENTIK

(SATU RUMAH SATU JUMANTIK)

Nama Pemantau :
Alamat : Kelapa Gading Blok ......./No..........
Bulan/Tahun :

No Barang yg diperiksa Minggu ke-

1 2 3 4
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
1 Bak mandi
2 Bak WC
3 Ember
4 Pecahan Botol/air kemasan
5 Barang bekas
Ex: ban bekas, botol/kaleng bekas
6 Kulkas/dispenser
7 Tandon air
8 Pot / Vas Bunga
9 Kolam/akuarium
10 Tempat minum hewan peliharaan

11 Lain-lain

Keterangan :
-Beri tanda centang (√) untuk barang yang ada dan sudah dipantau
- Beri tanda silang (X) untuk barang yg tidak ada

Pemantau Jentik

(...........................................)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
D- 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18A
NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
D - 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
E-19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
E- 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
G - 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
G - 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN JENTIK RT.01
PERIODE BULAN FEBRUARI 2019

Nama Koordinator :

Alamat /Blok :

Nomor HASIL (+/-) Keterangan

Rumah Minggu ke-
1 2 3 4
I- 1
2
3
4

NB : Keterangan diisi jika Hasil positif, bisa dituliskan jenis barangnya (Nomornya)