FORMULIR JPJ-1

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

RT/RW : 01 / II
DESA/KELURAHAN : KEBONDALEM
KECAMATAN : BANGOREJO

NAMA KK/ ALAMAT JUMLAH JENTIK JML. ABATE

NO JENIS/NAMA TTU (RT/RW) CONTAINER (+) (-) diberikan (bks)
1 SUPRIYADI KEBONREJO, RT: 01 / RW: II 2 2 2
2 RUMAH KOSONG 1 1 1
3 SUHARIYANTO 2 2 2
4 SIKAS 2 2 2
5 RUMAH KOSONG 2 1 1 2
6 HADI SUSANTO 2 2 2
7 RUMAH KOSONG 1 1 1
8 PASAR 4 2 2 4
9 MUSHOLA 2 2 2
10 KUSNADI 3 3 3
11 SMA I BANGOREJO 15 4 11 20
12 HANDONO 2 2 2
13 DEALER HONDA KEBONREJO, RT: 02 / RW: II 4 4 4
14 DEALER YAMAHA 3 3 3
15 GEGER 2 2 2
16 IDA NURYAMI 2 2 2
17 RUMAH KOSONG 2 1 1 2
18 KADI 2 2 2
19 TAMPI 2 2 2
20 INDOMART 3 3 3
21 NOVEN 2 2 2
22 RUMAH KOSONG 1 1 1
23 DUL 2 2 2
24 MESINAH 2 2 2
25 SUTAR 3 3 3
26
27
28
29
30

Petugas Pemeriksa Jentik

(………………………………..)
FORMULIR JPJ-2

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

KEC./WIL. KERJA PUSKESMAS : ……………………………..

Tanggal Desa/Kel Jumlah Jumlah ABJ

NO Pemeriksaan yg diperiksa Rmh/Bangunan Rmh/bangunan Desa /Kel
Jentikl yg diperiksa yag (+) Jentik (%)

ABJ (Angka Bebas Jentik): ………………….., ……… 2010

jumlah rumah/bangunan yang
tidak ditemukan (bebas) jentik Kepala Puskesmas
dibagi jumlah rumah/bangunan
yang diperiksa, dikalikan 100 %

(……………………)
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : PUJI TRI RAHAYU

Nama KK : SUPRIYADI
Alamat : KEBONREJO, RT: 01 / RW: II
Kelurahan/Desa : KEBONDALEM

PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

PEMERIKS NAMA UMUR Bintik Per- uji Kesimpulan
NO NAMA KK JENTIK (+/-) PENDERITA (THN) darahan/ Tourniquit Pend DBD/ Penderita
Tanda Per- (+/-) Tersangka Panas Lain
darahan lain DBD
1 SUPRIYADI (-) PUJI TRI RAHAYU 16 (+) (+) (+)
2 RUMAH KOSONG (+)
3 SUHARIYANTO (-) WULAN 40 √
4 SIKAS (-)
5 RUMAH KOSONG (+)
6 HADI SUSANTO (-)
7 RUMAH KOSONG (+)
8 PASAR (+)
9 MUSHOLA (-)
10 KUSNADI (-)
11 SMA I BANGOREJO (+)
12 HANDONO (-) IIN 17 √
13 DEALER HONDA (-)
14 DEALER YAMAHA (-)
15 GEGER (-)
16 IDA NURYAMI (-)
17 RUMAH KOSONG (+)
18 KADI (-) SRIPAH 36 √
19 TAMPI (-) ANDRI 28 √
20 INDOMART (-)
21 NOVEN (-)
22 RUMAH KOSONG (+)
23 DUL (-) LELA 15 √
24 MESINAH (-)
25 SUTAR (-)
7 5

Kesimpulan : √
Perlu Pengasapan/Fogging Ya Tidak

Ya : Jika ada penderita panas lain > 3

Positiv jentik 5 % Bangorejo, 05 Februari 2016

Mengetahui Petugas Pelaksana

Kepala Puskesmas

( dr. SUGENG PURNOMO ) ( HADI SUCIPTO, S.Kep. Ners )