LAMPIRAN 8 F2/PMT BUMIL KEK

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MPT BUMIL KEK

DI KABUPATEN/KOTA

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH SASARAN YANG

JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL KEK JUMLAH MENDAPAT PMT 90 HARI
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS KEK GAKIN YANG NON GAKIN YANG SASARAN YANG MAKAN (ORANG)
MENDAPAT PMT MENDAPAT PMT MENDAPAT PMT
(ORANG) (ORANG) (ORANG)
GAKIN NON GAKIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 TARANO TARANO 38 0 38
2 EMPANG EMPANG 77 0 77
3 PLAMPANG PLAMPANG 72 0 72
4 LABANGKA LABANGKA 44 0 44
5 LAPE LAPE 32 0 32
6 LOPOK LOPOK 37 0 37
7 MARONGE MARONGE 19 0 19
8 MOYO HULU MOYO HULU 43 0 43
9 MOYO HILIR MOYO HILIR 19 0 19
10 MOYO UTARA MOYO UTARA 43 0 43
11 LENANGGUAR LENANGGUAR 97 0 97
12 LUNYUK LUNYUK 18 0 18
13 SUMBAWA SUMBAWA UNIT I 132 0 132
SUMBAWA UNIT II 37 0 37
14 UNTER IWES UNTER IWES 27 0 27
15 LAB.SUMBAWA LAB.SUMBAWA 27 0 27
16 UTAN UTAN 53 0 53
17 RHEE RHEE 44 0 44
18 BUER BUER 78 0 78
19 ALAS ALAS 54 0 54
20 ALAS BARAT ALAS BARAT 29 0 29
21 ROPANG ROPANG 32 0 32
22 LANTUNG LANTUNG 24 0 24
23 ORONG TELU ORONG TELU 4 0 4
24 BATULANTEH BATULANTEH 18 0 18

JUMLAH 1098 0 1098

KETERANGAN :
1) F2/PMT BUMIL KEK DIBUAT RANGKAP 3 (TIGA), 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINKES PROVINSI, 1 LEMBAR KE DIREKTORAT BINA GIZI MASYARAKAT DEPKES
 DAN 1 LEMBAR LAINNYA UNTUK ARSIP KABUPATEN
2) JUMLAH SASARAN PADA KOLOM (6) ADALAH JUMLAH KOLOM (4)+(5)
.,..
PETUGAS GIZI KABUPATEN SUMBAWA

NIP.
LAMPIRAN 7
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN PMT BUMIL KEK
DI KECAMATAN/PUSKESMAS

PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

JUMLAH SASARAN JUMLAH SASARAN BUMIL

JUMLAH BUMIL KEK YANG KEK YANG MENDAPAT PMT
NO NAMA DESA/KELURAHAN MENDAPAT PMT (ORANG) BUMIL KEK YANG
MENDAPAT PMT 90 HARI MAKAN (ORANG)
(ORANG)
GAKIN NON GAKIN GAKIN NON GAKIN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

KETERANGAN :
1) F1/PMT BUMIL KEK DIBUAT RANGKAP 2 (DUA), 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN KAB.SUMBAWA DAN 1 LEMBAR LAINNYA UNTUK ARSIP PUSKESMAS
2) PENERIMA PMT HANYA DIISI/MASUK DALAM SALAH SATU KOLOM
3) JUMLAH SASARAN PADA KOLOM (5) ADALAH JUMLAH KOLOM (3)+(4)

.,..
PETUGAS GIZI PUSKESMAS
LAMPIRAN 6 R1/PMT BUMIL KEK
REGISTER PENDISTRIBUSIAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BUMIL KEK

PROVINSI : PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : POSYANDU :
KECAMATAN : TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

STATUS SASARAN TANGGAL LAMA PEMBERIAN LILA (CM) BERAT BADAN (Kg)
PEMBERIAN PMT PMT
USIA
NO NAMA BUMIL UMUR KEHAMILA NON KETERANGAN
KEK GAKIN
N GAKIN MULAI TERAKHIR 90 HR < 90 HR P0 P1 P2 P3 P0 P1 P2 P3

Keterangan
1 Gakin = Keluarga miskin ; 2T = Hasil penimbangan Tidak Naik 2 bulan berturut-turut ; P0 = Penimbangan sebelum mendapat PMT
P1 = Penimbangan 1 bulan setelah mendapat PMT; P2 = Penimbangan 2 bulan setelah mendapat PMT dan P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat PMT
2 Hasil Pengukuran Lila dalam cm : P0 = Hasil Pengukuran Lila Sebelum mendapat PMT ; P1 = Hasil Pengukuran Lila 1 bulan setelah mendapat PMT;
P2 = Hasil Pengukuran Lila 2 bulan setelah mendapat PMT dan P3 = Hasil Pengukuran Lila 3 bulan setelah mendapat PMT
3 Kolom Umur = Diisi dengan angka umur dalam TAHUN. Misal : 25 THN
4 Kolom Usia kehamilan diisi dengan angka umur dalam bulan misal : 5 bulan
5 Kolom Tanggal pemberian PMT diisi dengan tanggal bulan dan tahun. Misal 09 september 2010 diisi 9/9/2010
Kolom hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam kg. Misal 60.1 Kg
 TABEL :ANALISA STATUS GIZI
PEMBERIAN MP-ASI PABRIKAN TAHUN 2010

TAHAP :I
STATUS GIZI STATUS GIZI
JENIS MENJADI MENJADI
NO PUSKESMAS AWAL AWAL KET
MP-ASI BAIK TT KRANG BURUK BAIK KURANG TTP BRUK
KRG BURUK
(Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org)
1 Tarano BISKUIT 81 71 10 10
2 Empang BISKUIT 81 71 10 10
3 Labangka BISKUIT 31 31
4 Plampang BISKUIT 14 12 2 2
5 Maronge BISKUIT 16 16
6 Lape BISKUIT 14 14
7 Lopok BISKUIT 60 60
8 Moyo Hilir BISKUIT 11 11
9 Moyo Utara BISKUIT 50 49 1 1
10 Moyo Hulu BISKUIT 35 34 1 1
11 Lenangguar BISKUIT 5 5
12 Lantung BISKUIT 31 30 1 1
13 Lunyuk BISKUIT 38 38
14 Orong Telu BISKUIT 21 20 1 1
15 Batu Lanteh BISKUIT 23 23
16 Kerato BISKUIT 40 34 6 6
17 Sbw Unit I BISKUIT 16 16
18 Sbw Unit II BISKUIT 38 38
19 Lab.Badas BISKUIT 16 14 2 2
20 Rhee BISKUIT 24 21 3 3
21 Utan BISKUIT 43 38 5 5
22 Buer BISKUIT 20 20
23 Alas BISKUIT 13 13
24 Alas Barat BISKUIT 70 70
25 Ropang BISKUIT 9 9
26 Dikes BISKUIT 5 5

TOTAL 804 762 42 42

94.78 5.16
 TABEL :ANALISA STATUS GIZI
PEMBERIAN MP-ASI PABRIKAN

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : II
STATUS GIZI STATUS GIZI
JENIS MENJADI MENJADI
NO DESA AWAL AWAL KET
MP-ASI BAIK TT KRANG BURUK BAIK KURANG TTP BRUK
KRG BURUK
(Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org)
1 BISKUIT

2 BISKUIT

3 BISKUIT

4 BISKUIT

5 BISKUIT

6 BISKUIT

7 BISKUIT

8 BISKUIT

9 BISKUIT

10 BISKUIT

11 BISKUIT

12 BISKUIT

13 BISKUIT

14 BISKUIT

15 BISKUIT

16 BISKUIT

17 BISKUIT

TOTAL BISKUIT

MENGETAHUI :

= =
NIP/NRPTT.
 TABEL :ANALISA STATUS GIZI
PEMBERIAN MP-ASI PABRIKAN TAHUN 2010

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN : II
STATUS GIZI STATUS GIZI
JENIS MENJADI MENJADI
NO DESA AWAL AWAL KET
MP-ASI BAIK TT KRANG BURUK BAIK KURANG TTP BRUK
KRG BURUK
(Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org)
1 BISKUIT

2 BISKUIT

3 BISKUIT

4 BISKUIT

5 BISKUIT

6 BISKUIT

7 BISKUIT

8 BISKUIT

9 BISKUIT

10 BISKUIT

11 BISKUIT

12 BISKUIT

13 BISKUIT

14 BISKUIT

15 BISKUIT

16 BISKUIT

17 BISKUIT

TOTAL BISKUIT

MENGETAHUI :

= =
NIP/NRPTT.
LAMPIRAN 3 R1/MP-ASI
REGISTER PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU (MP-ASI)

PROVINSI : PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : POSYANDU :
KECAMATAN : TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

JENIS STATUS SASARAN TANGGAL LAMA PEMBERIAN

UMUR (BLN) BERAT BADAN (Kg)
KELAMIN NON GAKIN PEMBERIAN MP-ASI MP-ASI
NO NAMA ANAK KURUS KETERANGAN
GAKIN
LK PR 6 - 11 12 - 24 (BB/TB<- 2T MULAI TERAKHIR 90 HR < 90 HR P0 P1 P2 P3
2SD)

Keterangan :
1 Gakin = Keluarga miskin ; 2T = Hasil penimbangan Tidak Naik 2 bulan berturut-turut ; P0 = Penimbangan sebelum mendapat MP-ASI
P1 = Penimbangan 1 bulan setelah mendapat MP-ASI; P2 = Penimbangan 2 bulan setelah mendapat MP-ASI dan P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI
2 Kolom Umur = Diisi dengan angka umur dalam bulan. Misal : 15 bulan diisi di kolom (12-24)
3 Kolom Tanggal pemberian MP-ASI diisi dengan tanggal bulan dan tahun. Misal 09 september 2010 diisi 9/9/2010
4 Kolom hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam kg. Misal 12.1 Kg
LAMPIRAN 4
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MP-ASI
DI KECAMATAN/PUSKESMAS

PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

JUMLAH SASARAN BUMIL

JUMLAH BUMIL KEK YANG JUMLAH SASARAN BUMIL KEK KEK YANG MENDAPAT PMT
NO NAMA DESA/KELURAHAN MENDAPAT PMT (ORANG) YANG MENDAPAT PMT 90 HARI MAKAN (ORANG)
(ORANG)

GAKIN NON GAKIN GAKIN NON GAKIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

KETERANGAN :
1) F1/PMT BUMIL KEK DIBUAT RANGKAP 2 (DUA), 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN KAB.SUMBAWA DAN 1 LEMBAR LAINNYA UNTUK ARSIP PUSKESMAS
2) PENERIMA PMT HANYA DIISI/MASUK DALAM SALAH SATU KOLOM
3) JUMLAH SASARAN PADA KOLOM (5) ADALAH JUMLAH KOLOM (3)+(4)

.,..
PETUGAS GIZI PUSKESMAS
LAMPIRAN 5 F2/MP-ASI
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MP-ASI
DI KABUPATEN/KOTA

PROVINSI : NTB KABUPATEN/KOTA : SUMBAWA

JUMLAH BAYI DAN JUMLAH BAYI DAN JUMLAH BAYI DAN JUMLAH SASARAN
ANAK KURUS (NON ANAK 2T (NON JUMLAH SASARAN
ANAK GAKIN YANG GAKIN) YANG GAKIN) YANG YAN MENDAPAT MP- YANG MENDAPAT
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MP-ASI MENDAPAT MP-ASI MENDAPAT MP-ASI ASI (ORANG) MP-ASI 90 HARI
(ORANG) MAKAN (ORANG)
(ORANG) (ORANG)

6-11 BLN 12-24 BLN 6-11 BLN 12-24 BLN 6-11 BLN 12-24 BLN 6-11 BLN 12-24 BLN 6-11 BLN 12-24 BLN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Tarano Tarano 0 81 0 0 0 0 0 81 0 0
2 Empang Empang 0 81 0 0 0 0 0 81 0 0
3 Labangka Labangka 0 31 0 0 0 0 0 31 0 0
4 Plampang Plampang 0 14 0 0 0 0 0 14 0 0
5 Maronge Maronge 0 16 0 0 0 0 0 16 0 0
6 Lape Lape 0 14 0 0 0 0 0 14 0 0
7 Lopok Lopok 0 60 0 0 0 0 0 60 0 0
8 Moyo Hilir Moyo Hilir 0 11 0 0 0 0 0 11 0 0
9 Moyo Utara Moyo Utara 0 50 0 0 0 0 0 50 0 0
10 Moyo Hulu Moyo Hulu 0 35 0 0 0 0 0 35 0 0
11 Lenangguar Lenangguar 0 5 0 0 0 0 0 5 0 0
12 Lantung Lantung 0 31 0 0 0 0 0 31 0 0
13 Lunyuk Lunyuk 0 38 0 0 0 0 0 38 0 0
14 Orong Telu Orong Telu 0 21 0 0 0 0 0 21 0 0
15 Batu Lanteh Batu Lanteh 0 23 0 0 0 0 0 23 0 0
16 Kerato Kerato 0 40 0 0 0 0 0 40 0 0
17 Sumbawa Sbw Unit I 0 16 0 0 0 0 0 16 0 0
Sbw Unit II 0 38 0 0 0 0 0 38 0 0
18 Lab.Badas Lab.Badas 0 16 0 0 0 0 0 16 0 0
19 Rhee Rhee 0 24 0 0 0 0 0 24 0 0
20 Utan Utan 0 43 0 0 0 0 0 43 0 0
21 Buer Buer 0 20 0 0 0 0 0 20 0 0
22 Alas Alas 0 13 0 0 0 0 0 13 0 0
23 Alas Barat Alas Barat 0 70 0 0 0 0 0 70 0 0
24 Ropang Ropang 0 9 0 0 0 0 0 9 0 0
JUMLAH 0 799 0 0 0 0 0 799 0 0
KETERANGAN :
1) F2/MP-ASI DIBUAT RANGKAP 3 (TIGA), 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINKES PROVINSI, 1 LEMBAR KE DIREKTORAT BINA GIZI MASYARAKAT DEPKES
DAN 1 LEMBAR LAINNYA UNTUK ARSIP KABUPATEN
2) JUMLAH SASARAN PADA KOLOM (10) ADALAH JUMLAH KOLOM (4)+(6)+(8) PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
3) JUMLAH SASARAN PADA KOLOM (11) ADALAH JUMLAH KOLOM (5)+(7)+(9)

A. GANI
NIP. 196111115 198307 1 001