LAMPIRAN 8 F2/PMT BUMIL KEK

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MPT BUMIL KEK
DI KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :

'UMLA$ SASARAN #ANG

'UMLA$ BUMIL 'UMLA$ BUMIL KEK 'UMLA$ MENDAPAT PMT "! $ARI
KEK GAKIN #ANG NON GAKIN #ANG SASARAN #ANG MAKAN (ORANG)
NO NAMA
NAMA KECAMA
KECAMAT
TAN NAM
NAMA
A PUS
PUSKES
KESMAS
MAS
MENDAPAT PMT MENDAPAT PMT MENDAPAT PMT
(ORANG) (ORANG) (ORANG)

GAKIN NON GAKIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) () (8)

1 TARANO TARANO   38 ! 38
2 EMPANG EMPANG   77 ! 
3 PLAMP
PLAMPANG
ANG PLAMP
PLAMPANG
ANG 72 ! 2
4 LABANGKA LABANGKA   44 ! 44
5 LAPE
LA LAPE   32 ! 32
6 LOPOK LOPOK   37 ! 3

 MARONGE MARONGE   19 ! 1"

8 MO#O $ULU MO#O $ULU   43 ! 43
" MO#O $ILIR MO#O $ILIR   19 ! 1"
1! MO#O UTARA MO#O UTARA   43 ! 43
11 LENANGGUAR LENANGGUAR   97 ! "
12 LUN#UK LUN#UK   18 ! 18
13 SUMBA%A SUMBA%A UNIT I   132 ! 132
SUMBA%A UNIT II   37 ! 3
14 UNTER I%ES UNTER I%ES   27 ! 2
15 LAB&SUMBA%A LAB&SUMBA%A   27 ! 2
16 UTAN UTAN   53 ! 53
1 R$EE R$EE   44 ! 44
18 BUER BUER   78 ! 8
1" ALAS ALAS   54 ! 54
2! ALAS BARAT ALAS BARAT   29 ! 2"
21 ROPANG ROPANG   32 ! 32
22 LANTUNG LANTUNG   24 ! 24
23 ORONG TELU ORONG TELU   4 ! 4
24 BATULANTE$ BATULANTE$   18 ! 18

'UMLA$ 1!"8 ! 1!"8

KETERANGAN :
1) F2/PMT BUMIL KEK DIBU
DIBUAT
AT RA
RANGKAP
NGKAP 3 (TIGA) 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINKES PROVINSI 1 LEMBAR KE DIREKTORAT
DIREKTORAT BINA GII MAS#
MAS#ARAKAT
ARAKAT DEPKES
 

DAN 1 LEMBAR LAINN#A UNTUK ARSIP KABUPATEN

2) 'UMLA
'UMLA$
$ SASARAN
SASARAN PADA
PADA KOLOM
KOLOM (6)
(6) ADALA$
ADALA$ 'UMLA$
'UMLA$ KOLOM
KOLOM (4)*(5)
+++++++++&++++++++&&
PETUGAS GII KABUPATEN SUMBA%A

 
NIP&
 

LAMPIRAN 
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN PMT BUMIL KEK
DI KECAMATAN/PUSKESMAS

PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

'UMLA$ SASARAN 'UMLA$ SASARAN BUMIL

'UMLA$ BUMIL KEK #ANG
BUMIL KEK #ANG KEK #ANG MENDAPAT PMT
NO NAMA
NAMA DES
DESA/K
A/KELU
ELURA$
RA$AN
AN MENDAPAT PMT (ORANG)
MENDAPAT PMT "! $ARI MAKAN (ORANG)
(ORANG)

GAKIN NON GAKIN GAKIN NON GAKIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) ()
1
2
3
4
5
6


8
"
1!
11
12
13
14
15
16
1
18
1"
2!
'UMLA$

KETERANGAN :
1) F1/PMT BUMIL KEK DIBUA
DIBUAT
T RANGKAP 2 (DUA) 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINAS KESE$A
KESE$ATAN
TAN KAB&SUMBA%
KAB&SUMBA%A
A DAN 1 LEMBAR LAINN#A
LAINN#A UNTUK ARSIP PUSKESM
PUSKESMAS
AS
2) PENERI
PENERIMA
MA PMT $AN#A
$AN#A DIISI/MASUK
DIISI/MASUK DA
DALAM
LAM SALA$
SALA$ SA
SATU
TU KOLOM
KOLOM
3) 'UMLA$
'UMLA$ SASA
SASARAN
RAN PADA
PADA KO
KOLOM
LOM (5) ADALA$
ADALA$ 'UMLA$
'UMLA$ KOLOM
KOLOM (3)*(4)
(3)*(4)

+++++++++&++++++++&&
PETUGAS GII PUSKESMAS
 

 
 

LAMPIRAN 6 R1/PMT BUMIL KEK

REGISTER PENDISTRIBUSIAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBA$AN (PMT) BUMIL KEK

PROVINSI : PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : POS#ANDU :
KECAMATAN : TANGGAL :
DESA/KELURA$AN :

STATUS
STATUS SA
SASARAN
SARAN TANGGAL LAMA PEMBERIAN
LILA (CM) BERAT BADAN (K,)
PEMBERIAN PMT PMT
USIA
NAMA BUMIL
NO UMUR KE$AMILA NON KETERANGAN
KEK GAKIN
N GAKIN MULAI TERAK$IR "! $R - "! $R P! P1 P2 P3 P! P1 P2 P3

K..0,

1 G  K.70,
K.70, 9  2T  $9 ;.<,
;.<, T= N 2 <7
<7
 <.0707>707
<.0707>707  P!  P.<,
P.<, 9.<.7 .=; PMT
P1  P.<, 1 <7 9..? .=; PMT P2  P.<, 2 <7 9..? .=; PMT = P3  P.<, 3 <7 9..? .=; PMT
2 $9 P.,770
P.,770 L = @ : P!  $9 P.,770
P.,770 L S.<.7 .=; PMT  P1  $9 P.,770 L 1 <7 9..?
9..? .=; PMT
PMT
P2  $9 P.,770 L 2 <7 9..? .=; PMT = P3  $9 P.,770
P.,770 L 3 <7 9..? .=; PMT
3 K
K
 U70  D9
D9 =.,
=., ,
, 77
7700 = TA$UN&
TA$UN& M
M9
9 : 25 T$N
4 K
K
 U9 .?
.?
 =9
=9 =.,
=., , 77
7700 = <7
<7 9
9 : 5 <7
5 K T,,
T,, ;.<.0 PMT
PMT =9 =., ,, <7 = ?7& M9
M9 !" 9.;.<.0
9.;.<.0 2!1! =
=9
9 "/"/2!1!
 

K ?9 ;.<, BB =9 =., , = ,& M9 6!&1 K,
 

TABEL :ANALISA STATUS GIZI

PEMBERIAN MP-ASI PABRIKAN TAHUN 2010

TAHAP :I
STATUS GIZI STATUS GIZI
JENIS MENJADI MENJADI
NO PUSKESMAS  A&A
 A&AL
L  A&AL KET
MP-ASI BAIK T KRANG BU
B URUK BAIK KURANG TTP BRUK
KRG BURUK
(Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org)
1 Tarano BISKUIT 81 71 10 10
2 Empang BISKUIT 81 71 10 10
 Labangka BISKUIT 1 1
! Plampang BISKUIT 1! 12 2 2
" Maronge BISKUIT 1# 1#
# Lape BISKUIT 1! 1!
7 Lopok  BISKUIT #0 #0
8 Moyo Hilir BISKUIT 11 11
$ Moyo Utara BISKUIT "0 !$ 1 1
10 Moyo Hulu BISKUIT " ! 1 1
11 Lenangguar BISKUIT " "
12 Lantung BISKUIT 1 0 1 1
1 Lunyuk  BISKUIT 8 8
1! Orong Telu BISKUIT 21 20 1 1
1" Batu Lanteh BISKUIT 2 2
1# Kerato BISKUIT !0 ! # #
17 Sbw Unit I BISKUIT 1# 1#
18 Sbw Unit II BISKUIT 8 8
1$ Lab.Baa! BISKUIT 1# 1! 2 2
20 "hee BISKUIT 2! 21  
21 Utan BISKUIT ! 8 " "
22 Buer BISKUIT 20 20
2  #la! BISKUIT 1 1
2!  #la! Barat BISKUIT 70 70
2" "opang BISKUIT $ $

2# $ike! BISKUIT " "

TOTAL 80! 7#2 !2 !2

$!%78 "%1#
 

TABEL :ANALISA STATUS GIZI

PEMBERIAN MP-ASI PABRIKAN

PUSKESMAS :
KE'AMATAN :
BULAN : II
STATUS GIZI STATUS GIZI
JENIS MENJADI MENJADI
NO DESA  A&AL
 A&AL  A&
 A&AL
AL KET
MP-ASI BAIK T KRANG BURUK BAIK KURANG TTP BRUK
KRG BURUK
(Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org)
1 BISKUIT

2 BISKUIT

 BISKUIT

! BISKUIT

" BISKUIT

# BISKUIT

7 BISKUIT

8 BISKUIT

$ BISKUIT

10 BISKUIT

11 BISKUIT

12 BISKUIT

1 BISKUIT

1! BISKUIT

1" BISKUIT

1# BISKUIT

17 BISKUIT

TOTAL BISKUIT

MENGETAHUI :

= =

NIPNRPTT%
 

TABEL :ANALISA STATUS GIZI

PEMBERIAN MP-ASI PABRIKAN TAHUN 2010

PUSKESMAS :
KE'AMATAN :
BULAN : II
STATUS GIZI STATUS GIZI
JENIS MENJADI MENJADI
NO DESA  A&AL  A&AL KET
MP-ASI BAIK T KRANG BU
B URUK BAIK KURANG TTP BRUK
KRG BURUK
(Org) (Org) (Org) (Org) (Org) (Org)
1 BISKUIT

2 BISKUIT

 BISKUIT

! BISKUIT

" BISKUIT

# BISKUIT

7 BISKUIT

8 BISKUIT

$ BISKUIT

10 BISKUIT

11 BISKUIT

12 BISKUIT

1 BISKUIT

1! BISKUIT
1" BISKUIT

1# BISKUIT

17 BISKUIT

TOTAL BISKUIT

MENGETAHUI
MENGETAHUI :

= =

NIPNRPTT%
 

LAMPIRAN 3 R1/MP>ASI
REGISTER PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU (MP>ASI)

PROVINSI : PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : POS#ANDU :
KECAMATAN : TANGGAL :
DESA/ K
KE
E LU
LURA$AN :

'ENIS STATUS
STATUS SASARAN TANGGAL LAMA PEMBERIAN
UMUR (BLN) BERAT BADAN (K,)
KELAMIN NON GAKIN PEMBERIAN MP>ASI MP>ASI
NO NAMA ANAK KURUS KETERANGAN
GAKIN
LK PR 6 > 11 12 > 24 (BB/TB-> 2T MULAI TERAK$IR "! $R - "! $R P! P1 P2 P3
2SD)

K..0, :

1 G  K.70,
K.70, 9  2T
2T  $9 ;.<
;.<,
, T= N 2 <7 <.0707>707
<.0707>707  P!  P.<,
P.<, 9.<.7 .=;
.=; MP>ASI
P1  P.<, 1 <7 9..? .=; MP>ASI P2  P.<, 2 <7 9..? .=; MP>ASI = P3  P.<, 3 <7 9..? .=; MP>ASI
2 K U70  D9 =.,
=., , 770 = <7& M9
M9 : 15 <7 =9 = 
 (12>24)
3 K T,,
T,, ;.<.0 MP>ASI =9 =., ,,
,,
 <7 = ?7& M9 !" 9.;.<.0
9.;.<.0 2!1! =9
=9 "/"/2!1!
4 K
K
 ?9 ;.<
;.<,
, BB =
=9
9 =.
=.,
, ,
, =
= ,& M9 12&1
12&1 K,
 

LAMPIRAN 4
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MP>ASI
DI KECAMATAN/PUSKESMAS

PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

'UMLA$ SASARAN BUMIL

'UMLA$ BUMIL KEK #ANG 'UMLA$ SASARAN BUMIL KEK KEK #ANG MENDAPAT PMT
NO NAMA
NAMA DESA
DESA/KEL
/KELURA
URA$AN
$AN MENDAPAT PMT (ORANG) #ANG MENDAPAT PMT "! $ARI MAKAN (ORANG)
(ORANG)

GAKIN NON GAKIN GAKIN NON GAKIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) () (8)
1
2
3
4
5
6


8
"
1!
11
12
13
14
15
16
1
18
1"
2!
'UMLA$

KETERANGAN :
1) F1/PMT BUMIL KEK DIBUAT
DIBUAT RANGKAP 2 (DUA) 1 LEMBAR DIKIRIM KE DINAS KESE$A
KESE$ATAN
TAN KAB&SUMBA%
KAB&SUMBA%A
A DAN 1 LEMBAR LAINN#
LAINN#A
A UNTUK ARSIP PUSKESM
PUSKESMAS
AS
2) PENERI
PENERIMA
MA PMT $AN#A
$AN#A DIISI/MASUK
DIISI/MASUK DA
DALAM
LAM SALA$
SALA$ SA
SATU
TU KOLOM
KOLOM
3) 'UMLA$ SASARAN
SASARAN PADA
PADA KOLOM
KOLOM (5) ADALA$ 'U
'UMLA$
MLA$ KOLOM
KOLOM (3)*(4)

+++++++++&++++++++&&
PETUGAS GII PUSKESMAS
 

 
 

LAMPIRAN 5 F2/MP>ASI
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PENDISTRIBUSIAN MP>ASI
DI KABUPATEN/KOTA

PROVINSI : NTB KABUPATEN/KOTA : SUMBA%A

'UMLA$ BA#I DAN 'UMLA$ BA#I DAN

'UMLA$ BA#I DAN 'UMLA$ SASARAN
ANAK KURUS (NON ANAK 2T (NON 'UMLA$ SASARAN
ANAK GAKIN #ANG #ANG MENDAPAT
GAKIN) #ANG GAKIN) #ANG #AN MENDAPAT MP>
NO NAM
NAMA
A KECAM
KECAMA
ATAN NAMA
NAMA PU
PUSKE
SKESMA
SMAS
S MENDAPAT MP>ASI MP>ASI "! $ARI
MENDAPAT MP>ASI MENDAPAT MP>ASI ASI (ORANG)
(ORANG) MAKAN (ORANG)
(ORANG) (ORANG)

6>
6>11
11 BL
BLN
N 12
12>2
>24
4BBLN
LN 6>
6>11
11 BL
BLN
N 12>2
12>24
4BBLLN 6>
6>11
11 BLN
BLN 12>2
12>24
4 BL
BLN 6>
6>11
11 BLN
BLN 12>2
12>24
4 BL
BLN 6>
6>11
11 BLN
BLN 12
12>2
>24
4 BL
BLN
( 1) ( 2) ( 3) ( 4) ( 5) ( 6) ( ) ( 8) ( ") ( 1!) (11) ( 12) (13)
1 T0 T0 ! 81 ! ! ! ! ! 8
811 ! !
2 E;, E;, ! 81 ! ! ! ! ! 8
811 ! !
3 L<, L<, ! 31 ! ! ! ! ! 3
311 ! !
4 P;, P;, ! 14 ! ! ! ! ! 1
144 ! !
5 M0,. M0,. ! 16 ! ! ! ! ! 1
166 ! !
6 L;. L;. ! 14 ! ! ! ! ! 1
144 ! !
 L; L; ! 6! ! ! ! ! ! 6
6!! ! !

8 M $0 M $0 ! 11 ! ! ! ! ! 1

111 ! !
" M U0 M U0 ! 5! ! ! ! ! ! 5
5!! ! !
1! M $77 M $77 ! 35 ! ! ! ! ! 3
355 ! !
11 L.,,70 L.,,70 ! 5 ! ! ! ! ! 5 ! !
12 L7, L7, ! 31 ! ! ! ! ! 3
311 ! !
13 L77 L77 ! 38 ! ! ! ! ! 3
388 ! !
14 O0, T.7 O0, T.7 ! 21 ! ! ! ! ! 2
211 ! !

15 B7 L.? B7 L.? ! 23 ! ! ! ! ! 2

233 ! !
16 K.0 K.0 ! 4! ! ! ! ! ! 4
4!! ! !
1 S7< S< U I ! 16 ! ! ! ! ! 1
166 ! !
S< U II ! 38 ! ! ! ! ! 3
388 ! !
18 L<&B=9 L<&B=9 ! 16 ! ! ! ! ! 1
166 ! !
1" R?.. R?.. ! 24 ! ! ! ! ! 2
244 ! !
2! U U ! 43 ! ! ! ! ! 4
433 ! !
21 B7.0 B7.0 ! 2! ! ! ! ! ! 2
2!! ! !
22 A9 A9 ! 13 ! ! ! ! ! 1
133 ! !
23 A9 B0 A9 B0 ! ! ! ! ! ! ! 
!! ! !
24 R;, R;, ! " ! ! ! ! ! " ! !
'UMLA$ ! "" ! ! ! ! ! "" ! !
KETERANGAN :
1) F2/MP>ASI DIBU
DIBUAT
AT RANGKAP 3 (TIGA) 1 LE
LEMBAR
MBAR DIKIRIM KE DINKES
DINKES PROVINSI 1 LEM
LEMBAR
BAR KE DIREKTO
DIREKTORAT
RAT BINA GII MAS#
MAS#ARAKA
ARAKAT
T DEPKES
DAN 1 LEMBAR LAINN#A UNTUK ARSIP KABUPATEN
2) 'UMLA$ SASARAN PADA KOLOM (1!) ADALA$ 'UMLA$ KOLOM (4)*(6)*(8) PENANGGUNG 'A%AB PROGRAM
3) 'UMLA
'UMLA$
$ SASARAN
SASARAN PAD
PADA
A KOLOM
KOLOM (11) ADALA$
ADALA$ 'UMLA$
'UMLA$ KOL
KOLOM
OM (5)*(
(5)*()*(")
)*(")

A. GANI
 

NIP& 1"6111115 1"83! 1 !!1