Nomor Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nama Lengkap Pekerja Upah Terakhir Tanggal Lahir Keterangan
Nomor Induk Pegawai / Karyawan Nomor Peserta
Urut Nomor Paspor (bagi TK Asing) (Sesuai dg KTP, Gelar/Sebutan diletakkan dibelakang) (dalam IDR) (Tanggal/Bulan/Tahun) (diisi dengan angka*)
Catatan : Tanggal :
Jabatan :