PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PENJAGAAN KANTOR

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pengisian Daftar Hadir Harian
2 Kelengkapan alat /senter Harian
3 Pengisian buku serah terima piket Harian

Dilakukan oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi aman atau selesai dilakukan pemerisaan
Beri tanda X untuk kondisi tidak aman,

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama Alat : Gedung, Furniture, Kipas Angin, Komputer Set

Bulan :
Lokasi :

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gedung
1 Pembersihan* Harian
2 Pengecatan Tahunan
3 Kondisi/Fungsi Kelistrikan Harian
Furniture
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi Bulanan
AC/Kipas Angin
1 Pembersihan/Service Semesteran
2 Kondisi/Fungsi Harian
Komputer Unit
1 Pembersihan Harian
2 Kondisi/Fungsi ** Harian

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* termasuk plafond dan sawang-sawang
** tuliskan pada catatan identitas komputer yang mengalami kerusakan atau perbaikan/penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

DAFTAR PERIKSA PERAWATAN

Nama Kendaraan : Isuzu Panter

Bulan : Bulan April
Lokasi Dinas Dukcapil Kab Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Harian
2 Kelengkapan peralatan* Harian
3 Rem Harian
4 Lampu, air aki**, dan Kelistrikan Mingguan
5 Ban** Mingguan
6 Air radiator** Mingguan
7 Tali kipas Bulanan
8 Service berkala Semesteran

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* mencakup dongkrak, kotak P3K, kunci-kunci, obeng, tang, senter, sparepart lampu, busi, dll
** tambah bila kurang

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

DAFTAR PERIKSA PERAWATAN

Nama Kendaraan : Toyota Kijang

Bulan : Bulan April
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Harian
2 Kelengkapan peralatan* Harian
3 Rem Harian
4 Lampu, air aki**, dan Kelistrikan Mingguan
5 Ban** Mingguan
6 Air radiator** Mingguan
7 Tali kipas Bulanan
8 Service berkala Semesteran

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* mencakup dongkrak, kotak P3K, kunci-kunci, obeng, tang, senter, sparepart lampu, busi, dll
** tambah bila kurang

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

DAFTAR PERIKSA PERAWATAN

Nama Kendaraan : Inova

Bulan :
Lokasi Dinas Dukcapil Kab Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Harian
2 Kelengkapan peralatan* Harian
3 Rem Harian
4 Lampu, air aki**, dan Kelistrikan Mingguan
5 Ban** Mingguan
6 Air radiator** Mingguan
7 Tali kipas Bulanan
8 Service berkala Semesteran

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* mencakup dongkrak, kotak P3K, kunci-kunci, obeng, tang, senter, sparepart lampu, busi, dll
** tambah bila kurang

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

DAFTAR PERIKSA PERAWATAN

Nama Kendaraan : Avanza Velos

Bulan :
Lokasi Dinas Dukcapil Kab Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Harian
2 Kelengkapan peralatan* Harian
3 Rem Harian
4 Lampu, air aki**, dan Kelistrikan Mingguan
5 Ban** Mingguan
6 Air radiator** Mingguan
7 Tali kipas Bulanan
8 Service berkala Semesteran

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* mencakup dongkrak, kotak P3K, kunci-kunci, obeng, tang, senter, sparepart lampu, busi, dll
** tambah bila kurang

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

DAFTAR PERIKSA PERAWATAN

Nama Kendaraan : Mobil Pelayanan Keliling

Bulan :
Lokasi Dinas Dukcapil Kab Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Harian
2 Kelengkapan peralatan* Harian
3 Rem Harian
4 Lampu, air aki**, dan Kelistrikan Mingguan
5 Ban** Mingguan
6 Air radiator** Mingguan
7 Tali kipas Bulanan
8 Service berkala Semesteran

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* mencakup dongkrak, kotak P3K, kunci-kunci, obeng, tang, senter, sparepart lampu, busi, dll
** tambah bila kurang

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama Alat :
Bulan :
Lokasi Dinas Dukcapil Kab Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Harian
2 Pipa/Selang/Tabung*** Mingguan
3 Kondisi/Fungsi Penggunaan
4 Oli* Bulanan
5 BBM** Penggunaan
6 Tali kipas Bulanan
7 Busi Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
* ganti bila hitam, atau coklat, atau bercampur air, atau encer, atau telah mencapai 6 bulan, atau kurang. Gunakan oli SAE 10-50
** isi bila kurang *** periksa dari kebocoran. Ganti selang tiap umur pemakaian 3 tahun

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. TUBAN
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Halaman Kantor

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Halaman Harian
2 Penyiraman tanaman tiap 3 hari
3 Pemotongan tanaman Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. TUBAN
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Kerja

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Ruang Kerja Harian
2 Pembersihan kaca cendela Mingguan
3 Membersihkan mebeler Harian

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/10/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB. TUBAN
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Kerja dan Halaman Kantor

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Halaman Harian
2 Pembersihan Ruang Kerja Harian
3 Pembersihan kaca cendela Mingguan
4 Penyiraman tanaman tiap 3 hari
5 Pemotongan tanaman Bulanan
6 Membersihkan mebeler Harian

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/10/UMM Rev 00
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Genset
Bulan : Desember 2023
Lokasi : UPT PUSKESMAS SUKODONO

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pengecakan kapasitas oli mesin Mingguan
2 Cek BBM Harian
3 Pembersihan unit genset Harian
4 Pembersihan ruang genset Harian
5 Running test genset selama 5 menit Mingguan
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono Penanggung Jawab

drg. Tutut Prihantini Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19730503 200501 2 009 NIP. 19950701 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Kamar Mandi dan Toilet Pasien

Bulan : Desember 2022
Lokasi : UPT PUSKESMAS SUKODONO

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kloset Harian
3 Menguras BakAir Mingguan
4 Keran Harian
5 Kelancaran aliran Harian
6 Saluran air pembuangan Mingguan
7 Membersihkan Langit-langit Bulanan
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono Penanggung Jawab

drg. Tutut Prihantini Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19730503 200501 2 009 NIP. 19950701 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Kamar Mandi dan Toilet Petugas

Bulan : Desember 2022
Lokasi : UPT PUSKESMAS SUKODONO

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kloset Harian
3 Menguras BakAir Mingguan
4 Keran Harian
5 Kelancaran aliran Harian
6 Saluran air pembuangan Mingguan
7 Membersihkan Langit-langit Bulanan
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono Penanggung Jawab

drg. Tutut Prihantini Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19730503 200501 2 009 NIP. 19950701 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Kamar Mandi dan Toilet Mushola

Bulan : Januari 2023
Lokasi : UPT PUSKESMAS SUKODONO

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kloset Harian
3 Menguras BakAir Mingguan
4 Keran Harian
5 Kelancaran aliran Harian
6 Saluran air pembuangan Mingguan
7 Membersihkan Langit-langit Bulanan
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono Penanggung Jawab

drg. Tutut Prihantini Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19730503 200501 2 009 NIP. 19950701 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Al-Latif

Bulan : Mei 2023
Lokasi : Puskesmas Sukodono

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Toilet Harian
6 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono

drg. Tutut Prihantini

NIP. 19730503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Ar-Rouf

Bulan : Mei 2023
Lokasi : Puskesmas Sukodono

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Toilet Harian
6 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono

drg. Tutut Prihantini

NIP. 19730503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang As-Salam

Bulan : Mei 2023
Lokasi : Puskesmas Sukodono

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Toilet Harian
6 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
 Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono

drg. Tutut Prihantini

NIP. 19730503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang An-Nur

Bulan : Mei 2023
Lokasi : Puskesmas Sukodono

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Toilet Harian
6 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono
 drg. Tutut Prihantini
NIP. 19730503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Al-Mujib

Bulan : Mei 2023
Lokasi : Puskesmas Sukodono

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Toilet Harian
6 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono

drg. Tutut Prihantini

NIP. 19730503 200501 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Soekarno Hatta No.24, Sukodono, Lumajang

CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Al-Wahab
Bulan : Mei 2023
Lokasi : Puskesmas Sukodono

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Toilet Harian
6 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukodono

drg. Tutut Prihantini

NIP. 19730503 200501 2 009
WATAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Penanggung Jawab

Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19950701 202012 2 011

WATAN

TANGGAL
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Penanggung Jawab

Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19950701 202012 2 011

WATAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Penanggung Jawab

Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19950701 202012 2 011

WATAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Penanggung Jawab
 Yessy Gladiani Sutrisno
NIP. 19950701 202012 2 011

WATAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Penanggung Jawab

Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19950701 202012 2 011

WATAN
 TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Penanggung Jawab

Yessy Gladiani Sutrisno

NIP. 19950701 202012 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama Alat : Tandon, Pipa, Knee, Keran, Saluran

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan/Kuras Tandon Bulanan
2 Pembersihan/Kuras Bak Mingguan
3 Keran Penggunaan
4 Kelancaran aliran Penggunaan
5 Saluran air pembuangan Harian

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
*periksa dari kebocoran.

Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Gedung Arsip Kependudukan

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebelair Harian
4 Membersihkan Langit-langit Bulanan
5 Pengecekan rayap Mingguan
6
7
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Gedung Arsip Pencatatan Sipil

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebelair Harian
4 Membersihkan Langit-langit Bulanan
5 Pengecekan rayap Mingguan
6
7
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Gedung Arsip SIAK

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebelair Harian
4 Membersihkan Langit-langit Bulanan
5 Pengecekan rayap Mingguan
6
7
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Gedung Arsip

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebelair Harian
4 Membersihkan Langit-langit Bulanan
5 Pengecekan rayap Mingguan
6
7
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Bidang Pencatatan Sipil

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda atau ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Bidang SIAK

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Bidang Kependudukan

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Ruang Kepala Dinas

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Teuku Umar No. 7 Telepon (0356) 321785
email : disdukcapiltuban@gmail.com
TUBAN - 62314
CHECK LIST PERAWATAN

Nama : Loket Pelayanan

Bulan :
Lokasi : Dinas Dukcapil Kab. Tuban

TANGGAL
No URAIAN PERAWATAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Harian
2 Pembersihan Kaca Harian
3 Pembersihan Mebeler Harian
4 Membersihkan Tempat Sampah Harian
5 Membersihkan Langit-langit Bulanan

Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda ü untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen

Catatan: ___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Form/06/UMM Rev 00