Tinjauan Pustaka

PATOGENESIS, DIAGNOSIS DAN

PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS

Muhammad Mukti

Pembimbing:
Dr. Radiyati Umi Partan, SpPD, M.Kes

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1

ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH
PALEMBANG
2011
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...………………………………………………………........ i

DAFTAR ISI ..........…………………………………………………………......... ii
DAFTAR TABEL ................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. v
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................ 1
BAB II. PATOGENESIS OSTEOPOROSIS .................................................... 3
2.1. Definisi ........................................................................................... 3
2.2. Epidemiologi .................................................................................. 4
2.3. Patogenesis Pembentukan Tulang ................................................. 5
2.4. Patogenesis Osteoporosis ............................................................... 9
2.4.1. Peran Estrogen .................................................................... 10
2.4.2. Patogenesis Osteoporosis Tipe I ......................................... 11
2.4.3. Patogenesis Osteoporosis Tipe II ........................................ 17
BAB III. DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS .......................................................... 20
3.1. Gejala Klinik .................................................................................. 20
3.2. Pemeriksaan Penunjang.................................................................. 22
3.2.1. Pemeriksaan Laboratorium Berupa Penanda Biokimiawi.. 22
3.2.2. Pemeriksaan Radiologi ...................................................... 24
3.2.3. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang.................................. 24
3.3 Diagnosis Banding ......................................................................... 29
BAB IV. PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS ....................................... 31
4.1. Non Farmakologi ........................................................................... 33
4.1.1. Edukasi dan Pencegahan ................................................... 33
4.1.2. Latihan dan Program Rehabilitasi ...................................... 34
4.2. Farmakologi ................................................................................... 35
4.2.1. Bisfosfonat.......................................................................... 35
ii
 4.2.2. Raloksifen .......................................................................... 37
4.2.3. Estrogen ............................................................................. 38
4.2.4. Kalsitonin ........................................................................... 39
4.2.5. Strontium ........................................................................... 39
4.2.6. Vitamin D .......................................................................... 40
4.2.7. Kalsitriol ............................................................................ 40
4.2.8. Kalsium .............................................................................. 40
4.2.9. Fitoestrogen ....................................................................... 41
4.2.10. Hormon paratiroid .............................................................. 41
4.2.11. Monoklonal Antibodi RANK-Ligand ................................ 42
4.3. Pembedahan ................................................................................... 43
BAB. V. RINGKASAN....................................................................................... 44
DAFTAR PUSTAKA .........……………………………………………………… vi

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel Halaman
1. Definisi osteoporosis berdasarkan kriteria WHO .......................................... 3
2. Estimasi jumlah lokasi fraktur osteoporosis pada pria dan wanita
umur ≥ 50 tahun pada 2000, menurut regio WHO......................................... 5
3. Karakteristik Osteoporosis Tipe I dan II ....................................................... 10
4. Efek estrogen terhadap berbagai sel tulang ................................................... 11
5. Faktor risiko osteoporosis .............................................................................. 20
6. Penanda biokimia tulang ................................................................................ 23
7. Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROI) ........................ 26
8. T-score dan Z-score ....................................................................................... 27
9. Klasifikasi diagnostik osteoporosis (WHO study group 1994) ..................... 28
10. Tindakan berdasarkan hasil T-score .............................................................. 31
11. Generasi Bisfosfonat ...................................................................................... 36
12. Kebutuhan asupan kalsium ............................................................................ 41
13. Efikasi anti fraktur dari beberapa agen terapeutik ......................................... 42

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman
1. Proses proliferasi dan diferensiasi sel osteoblas menjadi osteosit ................. 7
2. Tahapan remodelling tulang selama proses pembentukan tulang.................. 8
3. Stuktur mikrografi tulang normal dan osteoporosis ...................................... 9
4. Patogenesis osteoporosis pasca menopause .................................................. 12
5. Efek estrogen dan sitokin terhadap pengaturan pembentukan osteoklas,
aktivitas, dan proses apoptosisnya ................................................................. 14
6. Peranan RANK dan RANK-Ligand dalam aktivasi sel osteoklas dan
peran OPG menghambat proses tersebut ....................................................... 15
7. Proses pembentukan dan aktivasi sel osteoklas, atas pengaruh
RANK-L beserta faktor-faktor yang berpengaruh terhadap ekspresi
RANK-L ....................................................................................................... 16
8. Mekanisme terjadinya osteoporosis akibat glukokortikoid ........................... 18
9. Patogenesis osteoporosis tipe II dan fraktur .................................................. 19
10. Algoritma managemen osteoporosis akibat glukokortikoid pada pria dan
wanita ............................................................................................................. 32

v
 BAB I
PENDAHULUAN

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang sistemik yang

ditandai oleh menurunnya densitas massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks
dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang,
dengan akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang
mudah patah. Pada tahun 2001, National Institute of Health (NIH) mengajukan
definisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh
compromised bone strength sehingga tulang mudah patah. Menurunnya massa tulang
dan memburuknya arsitektur jaringan tulang ini, berhubungan erat dengan proses
remodeling tulang yaitu terjadi abnormalitas bone turnover. Pada osteoporosis akan
terjadi abnormalitas bone turnover, yaitu terjadinya proses penyerapan atau resorpsi
tulang (bone resorption) lebih banyak dari pada proses pembentukan atau formasi
tulang (bone formation). 1-5
Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada
individu berusia sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai terganggu dan lebih
berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause dan pria
mencapai usia 60 tahun. Penelitian Roeshadi di Jawa Timur mendapatkan bahwa
puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa
tulang pasca menopause adalah 1,4% per tahun. Berbagai fraktur yang berhubungan
dengan osteoporosis adalah kompresi vertebral, fraktur colles dan fraktur kolum
femoris. Prevalensi fraktur kompresi vertebral adalah 20% pada wanita kaukasus
pasca menopause, sedangkan fraktur kolum femoris meningkat secara bermakna pada
wanita diatas 50 tahun atau laki-laki di atas 60 tahun.3,6
Osteoporosis menyebabkan lebih dari 8,9 juta kasus fraktur setiap tahun di
dunia, dimana 4,5 juta kasus terjadi di Amerika dan Eropa. Saat ini diperkirakan ada
sekitar 0,3 juta fraktur panggul pertahun di Amerika Serikat dan 1,7 juta di Eropa.
Hampir semua peristiwa ini dikaitkan dengan osteoporosis, baik primer atau

1
 2

sekunder. Rasio perempuan dan laki-laki pada fraktur pinggul 2:1. Insiden fraktur
pergelangan tangan di Inggris dan Amerika berkisar 400-800 per 100.000 perempuan.
Fraktur kompresi tulang belakang jauh lebih sulit untuk diperkirakan karena sering
tanpa gejala. Diperkirakan lebih dari satu juta wanita postmenopause Amerika akan
mengalami patah tulang tulang belakang dalam perjalanan satu tahun.2,5
Tinjauan pustaka ini dibuat untuk membahas patogenesis, diagnosis dan
penatalaksanaan osteoporosis yang sering dijumpai pada proses yang telah lanjut.
Diharapkan dapat menambah wawasan pengetahuan kita semua dalam menegakkan
diagnosis secara dini dan penatalaksanaan osteoporosis yang tepat.
 BAB II
PATOGENESIS OSTEOPOROSIS

2.1 Definisi
Secara harfiah kata osteo berarti tulang dan kata porosis berarti berlubang atau
dalam istilah populer adalah tulang keropos. Menurut International Consensus
Definition tahun 1993, Osteoporosis adalah penyakit skeletal sistemik yang ditandai
dengan massa tulang yang rendah dan kerusakan mikroarsitektur jaringan tulang
sehingga terjadi kerapuhan tulang dan peningkatan kerentanan patah tulang. Pada
tahun 2001, National Institute of Health (NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis
sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh Compromised bone strength
sehingga tulang mudah patah. Secara operasional osteoporosis didefinisikan
berdasarkan penilaian bone mineral density (BMD). Berdasarkan kriteria WHO,
osteoporosis adalah nilai BMD berada pada 2,5 standar deviasi (SD) atau di bawah
nilai rata-rata dewasa muda yang sehat (T score < -2,5 SD). 1-4,7,8

Tabel 1. Definisi osteoporosis berdasarkan kriteria WHO 2,8

Definisi Kriteria

Normal BMD berada pada -1 SD dari nilai rata-rata dewasa

muda
Low bone mass BMD berada pada -1,0 dan -2,5 SD lebih rendah dari
(osteopenia) nilai rata-rata dewasa muda
Osteoporosis BMD berada pada -2,5 SD lebih rendah dari nilai
rata-rata dewasa muda
Osteoporosis berat Seperti definisi osteoporosis diatas dengan satu atau
lebih fraktur.
BMD : Bone Mineral Density, SD : Standart Deviation.

3
 4

2.2 Epidemiologi
Osteoporosis merupakan masalah kesehatan utama global yang menyebabkan
lebih dari 200 juta patah tulang osteoporosis di seluruh dunia setiap tahun, termasuk
1,6 juta fraktur panggul. Di Amerika Serikat pada tahun 2005, ada sekitar dua juta
patah tulang diperkirakan terkait osteoporosis, termasuk sekitar 547.000 patah tulang
belakang, 297.000 patah tulang pinggul (hip), 397.000 patah tulang pergelangan
tangan, 135.000 patah tulang panggul (pelvic), dan 675.000 patah tulang di tempat
lain. Jumlah seluruh patah tulang di Amerika Serikat diproyeksikan mencapai lebih
dari 3 juta tahun 2025. Meskipun hanya sekitar seperempat sampai sepertiga dari
patah tulang belakang yang terbukti secara klinis, ini dapat menyebabkan hilangnya
tinggi badan, kyphosis, penyakit paru restriktif, distensi perut dan meningkatkan
angka kematian. Fraktur pinggul (hip) adalah fraktur paling banyak yang terkait
dengan osteoporosis. Sekitar 50% dari pasien yang patah tulang pinggul kehilangan
kemampuan untuk berjalan secara mandiri, sekitar 24% wanita dan 30% pria
meninggal dalam satu tahun pertama.9
Osteoporosis menyebabkan lebih dari 8,9 juta kasus fraktur setiap tahun di
dunia, dimana 4,5 juta kasus terjadi di Amerika dan Eropa. Saat ini diperkirakan ada
sekitar 0,3 juta fraktur panggul pertahun di Amerika Serikat dan 1,7 juta di Eropa.
Hampir semua peristiwa ini dikaitkan dengan osteoporosis, baik primer atau
sekunder. Rasio wanita dan pria pada fraktur pinggul 2:1. Insiden fraktur pergelangan
tangan di Inggris dan Amerika berkisar 400-800 per 100.000 wanita. Fraktur
kompresi tulang belakang jauh lebih sulit untuk diperkirakan karena sering tanpa
gejala. Diperkirakan lebih dari satu juta wanita pasca menopause Amerika akan
mengalami patah tulang tulang belakang dalam perjalanan satu tahun. Diperkirakan
40% wanita dan 13% pria berusia 50 tahun dan lebih tua akan mengalami patah
tulang osteoporosis pada kehidupan mereka. Ada kecenderungan angka kematian di
masa depan akan meningkat menjadi 47% untuk wanita dan 22% untuk pria. 2,5,10
 5

Tabel 2. Estimasi jumlah lokasi fraktur osteoporosis pada pria dan wanita umur ≥ 50
tahun pada 2000, menurut regio WHO.2

Perkiraan jumlah lokasi fraktur (ribuan) Semua fraktur

osteoporosis
Regio Panggul Vertebra Proksimal Lengan Jumlah %
WHO Humerus Bawah
Afrika 8 12 6 16 75 0,8
Amerika 311 214 111 248 1.406 15,7
Asia 221 253 121 306 1.562 17,4
Tenggara
Erofa 620 490 250 574 3.119 34,8
Mediterania 35 43 21 52 261 12,9
Timur
Pasifik 432 405 197 464 2.536 28,6
Barata
Total 1.672 1.416 706 1.660 8.959 100
Sumber : O Johnell & J A Kanis, unpublished data, 2006.
a Termasuk Australia, China, Japan, New Zealand and Republik Korea.

2.3 Patogenesis Pembentukan Tulang

Tulang merupakan jaringan ikat khusus yang mengalami mineralisasi, sebagai
menopang tubuh untuk berdiri yang bersama tulang rawan membentuk sistem
kerangka, yang mempunyai tiga fungsi utama, yaitu fungsi mekanis sebagai
dukungan dan lokasi insersi otot untuk bergerak, fungsi pelindung bagi organ-organ
vital dan sumsum tulang, dan terakhir fungsi metabolisme sebagai cadangan kalsium
dan fosfat yang digunakan untuk pemeliharaan homeostasis serum, yang penting
untuk kehidupan.11
Tulang manusia terdiri atas 80% tulang kortikular dan 20 % tulang trabekular.
Tulang kortikal dan tulang trabekular terbuat dari sel-sel yang sama dan elemen
matriks yang sama, tetapi ada perbedaan struktural dan fungsional. Perbedaan
struktural utama secara kuantitatif adalah 80% sampai 90% dari volume tulang
 6

kortikular adalah kalsifikasi, sedangkan hanya 15% sampai 25% dari volume
trabekular adalah kalsifikasi (sisanya adalah sumsum tulang, pembuluh darah, dan
jaringan ikat). Fungsi utama tulang kortikal berfungsi sebagai mekanik (alat gerak)
dan pelindung, sedangkan tulang trabekular sebagai fungsi metabolik dan juga
berperan dalam proses biomekanik tulang, terutama tulang belakang.10,11
Remodeling adalah proses dimana terjadi turn-over dari tulang yang
memungkinkan pemeliharaan bentuk, kualitas dan jumlah kerangka. Proses ini
ditandai oleh aktivasi yang terkoordinasi dari osteoklas dan osteoblas, yang terjadi
dalam unit multiseluler tulang (bone multicellular units/BMUs) dimana terjadi
peristiwa aktivasi proses resorpsi dan formasi yang berurutan dan terus menerus.10
Osteoblas adalah sel yang bertanggung jawab terhadap proses formasi tulang,
yaitu berfungsi dalam sintesis matriks tulang yang disebut osteoid, yaitu komponen
protein dari jaringan tulang. Osteoklas adalah sel tulang yang bertanggung jawab
terhadap proses resorbsi tulang. Osteoklas merupakan sel raksasa yang berinti banyak
dan berasal dari sel hemopoetik mononuklear. 1,5,10,12
Pada proses pembentukan tulang, osteoblast mulai bekerja. Untuk diferensiasi
dan maturasi osteoblas membutuhan faktor pertumbuhan lokal, seperti fibroblast
grow factor (FGF), bone morphogenetic proteins (BMPs) dan Wnt protein. Selain itu,
juga dibutuhkan faktor trankripsi, yaitu core binding factor-1 atau Runx2 atau Osterix
(Osx). Prekursor osteoblas ini akan berproliferasi dan berdiferensisi membentuk
preosteoblas dan kemudian akan menjadi osteoblas matur. Osteoblas selalu tampak
melapisi matrik tulang (osteoid) yang diproduksinya sebelum dikalsifikasi, proses
kalsifikasi ini membutuhkan waktu 10 hari. Membran osteoblas kaya akan alkali
fosfatase dan memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan prostaglandin tetapi
tidak memiliki reseptor untuk kalsitonin. Selain itu osteoblas juga mengekspresikan
reseptor estrogen, vitamin D3 dan berbagai sitokin, seperti colony stimulating factor
1 (CSF1), receptor activator nuclear factor  ligand (RANKL) dan osteoprotegerin
(OPG). RANKL berperan pada maturasi prekursor osteoklas karena prekursor
 7

osteoklas memiliki reseptor RANK pada permukaannya. Sedangkan efek RANKL

akan dihambat oleh OPG. 1,5,10,12
Osteosit merupakan sel berbentuk stelat yang mempunyai juluran sitoplasma
(prosesus) yang sangat panjang yang akan berhubungan dengan prosesus osteosit
yang lain dan juga dengan bone linning cells. Didalam matriks, osteosit terletak di
dalam rongga yang disebut lakuna, sedangkan prosesusnya terletak dalam di dalam
terowongan yang di sebut kanalikuli. 1,5,10,12

Gambar 1. Proses proliferasi dan diferensiasi sel osteoblas menjadi osteosit. 11

Setelah pertumbuhan terhenti dan puncak massa tulang sudah tercapai, maka
proses pembentukan tulang akan dilanjutkan pada permukaan endosteal. Tulang
mengalami proses resorpsi dan formasi secara terus menerus yang disebut sebagai
remodelling tulang. Proses remodeling tulang merupakan proses mengganti tulang
 8

yang sudah tua atau rusak, diawali dengan resorpsi tulang oleh osteoklas dan diikuti
oleh formasi tulang oleh osteoblas. Proses remodeling diawali dengan pengaktifan
osteoklas oleh sitokin tertentu. Osteoklas akan meninggalkan rongga yang disebut
lakuna howship pada tulang trabekular atau rongga kerucut (cutting cone) pada tulang
kortikal. Setelah resorpsi selesai, maka osteoblas akan melakukan formasi tulang
pada rongga yang ditinggalkan osteoklas dengan membentuk matriks tulang yang di
sebut osteoid, yang dilanjutkan dengan mineralisasi primer dalam waktu singkat
kemudian dilanjutkan dengan mineralisasi sekunder dalam waktu yang lebih lama
dan proses yang lebih lambat sehingga tulang menjadi keras. 1,5,11,12

Gambar 2. Tahapan remodelling tulang selama proses pembentukan tulang.10

Pada dewasa muda yang normal, sekitar 30% dari total massa kerangka
diperbaharui setiap tahun (half life = 20 bulan). Dalam setiap unit remodeling,
resorpsi tulang oleh osteoklas berlangsung sekitar 3 hari, dengan masa pemulihan 14
hari dan pembentukan tulang 70 hari (total = 87 hari). Tingkat pembentukan tulang
linier adalah 0.5 mm/day. Selama proses ini, sekitar 0.01 mm tulang diperbaharui
 9

dalam satu unit remodeling. Secara teoritis, dengan deposisi matriks dan kalsifikasi
seimbang, serta keseimbangan antara aktivitas osteoklas dan osteoblas, jumlah tulang
yang dibentuk di tiap unit remodeling sama dengan jumlah tulang yang sebelumnya
diresorpsi. Dengan demikian, total massa kerangka tetap konstan. Homeostasis
kerangka ini bergantung pada aktifitas remodeling normal. Tingkat aktivasi unit
remodeling baru, hanya akan menentukan tingkat turnover. 11

2.4 Patogenesis Osteoporosis

Dalam proses pembentukan tulang, hal yang sangat penting adalah koordinasi
yang baik antara osteoklas, osteoblas, dan sel-sel endotel. Selama sistem ini berada
dalam keseimbangan, formasi dan resorpsi tulang akan selalu seimbang. Pada usia
reproduksi, di mana fungsi ovarium masih baik, terdapat keseimbangan antara proses
formasi tulang (osteoblas) dan laju proses resorpsi tulang (osteoklas) sehingga tidak
timbul pengeroposan tulang.
Osteoporosis terjadi akibat adanya gangguan keseimbangan antara proses
resorpsi tulang dan formasi tulang, dimana secara seluler disebabkan oleh karena
jumlah dan aktivitas sel osteoklas (sel resorpsi tulang) melebihi dari jumlah dan
aktivitas sel osteoblas (sel formasi tulang). Keadaan ini mengakibatkan penurunan
massa tulang.
Normal bone Osteoporotic bone

Gambar. 3. Stuktur mikrografi tulang normal dan osteoporosis.13

 10

Osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer

(involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis
yang tidak diketahui penyebabnya. Osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang
diketahui penyebabnya. Osteoporosis primer dibagi 2, yaitu osteoporosis tipe I
(dahulu disebut osteoporosis pasca menopause) dan osteoporosis tipe II (dahulu
disebut osteoporosis senilis). Pada tahun 1990-an, Riggs dan Melton mengemukakan
bahwa estrogen menjadi faktor yang sangat berperan pada timbulnya osteoporosis
primer baik pada pasca menopause maupun senilis. 1,3,4

Tabel 3. Karakteristik osteoporosis Tipe I dan II 1,3

Karakteristik Tipe I Tipe II

Umur (tahun) 50-75 >70
Wanita : pria 6:1 2:1
Tipe kerusakan tulang Terutama trabekular Trabekular dan kortikal
Bone turnover Tinggi Rendah
Lokasi fraktur terbanyak Vertebra, radius distal Vertebra, kolum femoris
Fungsi paratiroid Menurun Meningkat
Efek estrogen Terutama skeletal Ekstra skletal
Etiologi utama Defisiensi estrogen Penuaan, defisiensi estrogen

2.4.1 Peran Estrogen

Estrogen manusia dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu estron (E1), 17
estradiol (E2) dan Estriol (E3). Saat ini terdapat struktur lain yang dikenal sebagai
anti estrogen, tetapi pada organ non reproduksi bersifat estrogenik, struktur ini
disebut selective estrogen receptor modulators (SERMs). Estrogen utama yang
dihasilkan oleh ovarium adalah estradiol. Saat ini telah ditemukan 2 macam reseptor
estrogen (ER), yaitu reseptor estrogen alfa (ER) dan reseptor estrogen beta (ER).
Pada tulang reseptor estrogen ini didstribusikan di berbagai sel, termasuk osteoblas,
 11

osteosit, osteoklas dan kondrosit. Ekspresi ER dan ER meningkat bersamaan
dengan diferensiasi dan maturasi osteoblas.1
Estrogen merupakan regulator pertumbuhan dan homeostasis tulang yang
penting. Estrogen memegang peran yang sangat penting dalam metabolisme tulang,
mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun osteoklas, termasuk menjaga
keseimbangan kerja dari kedua sel tersebut. Efek tak langsung estrogen terhadap
tulang berhubungan dengan homeostasis kalsium yang meliputi absorpsi kalsium di
usus, modulasi 1,25(OH)2 vitamin D, eksresi kalsium di ginjal dan sekresi hormon
paratiroid.1

Tabel 4. Efek estrogen terhadap berbagai sel tulang. 1

Osteoblas Osteosit Osteoklas Kondrosit

 Proliferasi osteoblas  Apoptosis osteosit c-fos, c-jun, Pertumbuhan
 Sintesis DNA  Ekspresi ER TGF- endokondral
 Alkaki fosfatase TRAP, selama pubertas,
 Kolagen tipe 1 cathepsin B, D Mempercepat
 Mineralisasi tulang Apoptosis penutupan
 Sintesis IGF-1 osteoklas lempeng epifisis
 Sintesis TGF- formasi
 Sintesis BMP-6 osteoklas
 Sintesis TNF-
 Sintesis OPG
 Aksi PTH
 Ekspresi ER
 Apoptosis osteoblas

2.4.2 Patogenesis osteoporosis Tipe I

Setelah menopause, terjadi penurunan produksi estrogen oleh ovarium, maka
resorpsi tulang akan meningkat, terutama dekade awal pasca menopause, sehingga
insiden fraktur meningkat, terutama fraktur vertebra dan fraktur radius distal.
Penurunan densitas tulang, terutama tulang trabekular dapat dicegah dengan terapi
 12

sulih estrogen. Estrogen juga berperan dalam menurunkan produksi berbagai sitokin
oleh bone marraw stromal cells dan sel-sel mononuklear seperti interleukin-1 (IL-1),
interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-) yang berperan
meningkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat
menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut, sehingga aktifitas
osteoklas meningkat.1

Menopause

 Estrogen

Bone marrow Osteoblast Sel endotel Osteoklas  Absorpsi  Reabsorpsi

stromal cells & kalsium kalsium di ginjal
sel mononuklear

IL-1, TNF-,  TGF-  NO Hipokalsemia

IL-6, M-CSF

 diferensiasi dan  PTH

maturasi osteoklas

 resopsi tulang

Osteoporosis

Gambar 4. Patogenesis osteoporosis pasca menopause.1

 13

Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas, dan
beraktivitas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut,
mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti : IL-1, IL-6 dan TNF-,
merupakan sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. Di lain pihak estrogen
meningkatkan sekresi transforming growth factor  (TGF-), yang merupakan satu-
satunya faktor pertumbuhan (growth factor) yang merupakan mediator untuk menarik
sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel osteoklas. Sel
osteoblas merupakan sel target utama dari estrogen, untuk melepaskan beberapa
faktor pertumbuhan dan sitokin seperti tersebut diatas, walaupun secara tidak
langsung maupun secara langsung juga berpengaruh pada sel osteoklas.14
Seperti dikemukakan diatas bahwa sel osteoblas memiliki reseptor estrogen
alfa dan beta di dalam sitosol. Dalam diferensiasinya sel osteoblas mengekspresikan
reseptor beta (ER) 10 kali lipat dari reseptor estrogen alfa (ER).15
Didalam percobaan binatang defisiensi estrogen menyebabkan terjadinya
osteoklastogenesis dan terjadi kehilangan tulang. Dengan defisiensi estrogen ini akan
terjadi meningkatnya produksi dari IL-1, IL-6, dan TNF- yang lebih lanjut akan
diproduksi M-CSF dan RANK-L. Selanjutnya RANK-L menginduksi aktivitas JNK1
dan osteoclastogenic activator protein-1, faktor transkripsi c-Fos dan c-Jun. Akan
tetapi dengan pemberian estrogen terjadi pembentukan tulang kembali, dan
didapatkan penurunan produksi dari IL-1, IL-6, dan TNF-, begitu juga selanjutnya
akan terjadi penurunan produksi M-CSF dan RANK-Ligand (RANK-L). Di sisi lain
estrogen akan merangsang ekspresi dari OPG dan TGF- pada sel osteoblas dan sel
stroma, yang lebih lanjut akan menghambat resorpsi tulang dan meningkatkan
apoptosis dari sel osteoklas (lihat gambar 5).12,16,17
 14

T cells B cells
Stimulatory factors
Monocytes
Inhibitor factors
TNF- TGF-
TNF-
IL-1 E () E () E (+) RANKL
TNF- RANKL E () E ()
E () Aktive
Osteoclast
Osteoclast
Osteoclast Differentiation apoptosis
precursors and activation

OPG
(+)
E (+)
TGF- E () E (+)
GM-CSF
PGE2 M-CSF RANKL RANKL TGF- TGF-
IL-6 E ()
E ()
Stromal cells/
osteoblast

Gambar 5. Efek estrogen dan sitokin terhadap pengaturan pembentukan osteoklas, aktivitas,
dan proses apoptosisnya. Efek estrogen sebagai stimulasi ditandai dengan E(+), sedangkan
efek inhibisi dengan tanda E(-)16

Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan

pengaruh secara langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen
mempengaruhi proses deferensiasi, aktivasi, maupun apoptosi dari osteoklas. Dalam
deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan ekspresi RANK-L, M-CSF dari sel
stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara RANK-L dan
RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK.16,17
RANK-L yang merupakan salah satu famili dari TNF disebut juga: OPG-L,
TNF-related activation induced cytokine (TRANCE), ODF dan memiliki reseptor
RANK yang merupakan kunci pengaturan remodeling tulang dan sangat esensial
dalam perkembangan dan aktivasi dari osteoklas. Selanjutnya RANK-L berikatan
dengan RANK pada permukaan sel osteoklas progenitor untuk merangsang
 15

diferensiasi sel tersebut. Selain itu sel stroma osteoblas juga mensekresi suatu
substansi yang larut dan mengambang, yang berfungsi sebagai reseptor dan dapat
juga mengikat RANK-L yang disebut OPG. OPG dapat beraksi sangat poten sebagai
penghambat pembentukan osteoklas dengan cara berikatan dengan RANK-L,
sehingga mencegah interaksi antara RANK-L dengan RANK pada progenitor
osteoklas (gambar 6).18,19

Osteoclast precursor Mature osteoclast

DIFFERENTIATION

M-CSF
RANK
RANKL
OPG
RANKL

Osteoblast/Stromal cells

RANKL RANK DIFFERENTIATION

RANKL OPG
“decoy receptor” INHIBITION

Gambar 6. Peranan RANK dan RANK-Ligand dalam aktivasi sel osteoklas dan peran
OPG menghambat proses tersebut.19

Ketiganya yaitu RANK-L, RANK, dan OPG merupakan molekul esensial

yang merupakan protein superfamili dari TNF-TNFR. RANK dan RANK-L
merupakan protein yang menyerupai molekul sitokin yang berikatan pada membran
(membrane-bound cytokine-like molecules). Sedangkan OPG yang sangat poten
sebagai penghambat proses osteoklastogenesis dan resorpsi tulang baik in vitro
 16

maupun in vivo, melalui kemampuannya sebagai reseptor umpan (decoy receptor)

yang dapat berikatan dengan RANK-L, sehingga dihambat terjadinya interaksi antara
RANKL dan RANK.20
Dalam implikasinya RANK-L merangsang terjadinya fusi dari sel prekursor
yang mononukler menjadi sel multinuklear, kemudian memacu untuk berdiferensiasi
menjadi sel osteoklas dewasa, perlengketannya pada permukaan tulang, dan
aktivitasnya menyerap tulang, dan bahkan lebih lanjut mempertahankan kehidupan
osteoklas dengan cara memperlambat terjadinya apoptosis. RANK-L diekspresi
paling banyak oleh osteoblas dan sel lapisan mesenkim. Selain itu diekspresi juga
oleh sel periosteal, kondrosit, sel endotelial, dan juga oleh sel T aktif. (gambar 7).
RANKL diekspresi oleh osteoblas/sel stroma, sel primitif mesenkim yang
mengelilingi tulang rawan anlagen dan hipertrofik kondrosit. Ekspresi RANKL bisa
diregulasi oleh faktor-faktor resorpsi tulang seperti Glukokortikoid, vitamin D3, IL1,
IL6, IL11, IL17, TNF-, PGE2, atau PTH.21

Gambar 7. Proses pembentukan dan aktivasi sel osteoklas, atas pengaruh RANK-L
beserta faktor-faktor yang berpengaruh terhadap ekspresi RANK-L21
 17

2.4.3 Patogenesis osteoporosis Tipe II

Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab penurunan fungsi
osteoblas pada orang tua, diduga akibat penurunan kadar estrogen dan IGF-1.
Defisiensi kalsium dan vitamin D sering didapatkan pada orang tua, hal ini dapat
disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi
dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat defisiensi kalsium dapat
menyebabkan timbulnya hiperparatiroidime sekunder yang persisten sehingga akan
meningkatkan proses resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang. Aspek nutrisi
yang lain adalah defisiensi protein yang akan menyebabkan penurunan sintesis IGF-1.
Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan
karboksilasi protein tulang, misalnya osteokalsin.1
Aktivitas osteoklas ditandai dengan terjadinya pengeluaran hidroksiprolin dan
piridinolincrosslink melalui kencing, serta asam fosfat dalam plasma. Hormon
paratiroid dan 1,25 (OH)2 vitamin D3 mengaktifkan osteoklas sedangkan kalsitonin
dan estradiol menghambat kerja osteoklas. Resopsi tulang menyebabkan mobilisasi
kalsium dan hal ini menyebabkan berkurangnya sekresi hormon paratiroid akibatnya
pembentukkan 1,25 (OH)2 vitamin D3 serta absorpsi kalsium oleh usus berkurang.20
Defisiensi estrogen juga merupakan masalah yang penting sebagai salah satu
penyebab osteoporosis pada orang tua, baik pria maupun wanita. Begitu juga dengan
kadar testosteron pada pria. Penurunan kadar estradiol di bawah 40 pMol/L pada pria
akan menyebabkan osteoporosis. Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron akan
menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG) akan meningkat.
Peningkatan SHBG ini akan meningkatkan pengikatan estrogen dan progesteron
membentuk komplek yang inaktif. Penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1,
juga berperan terhadap peningkatan resopsi tulang. 1
Osteoporosis dapat terjadi pada penggunaan glukokortikoid dalam jangka
yang lama. Sekitar 30-50% pasien dengan terapi glukokortikoid yang berlebihan akan
terjadi keropos tulang. Meskipun dosis harian glukokortikoid telah digunakan untuk
 18

menilai risiko kehilangan massa tulang, kumulatif dosis kumulatif (dalam gram/
tahun) lebih prediktif untuk tujuan ini. Pasien dengan dosis kumulatif tinggi ( > 30 g
prednison per tahun), memiliki insiden osteoporosis yang sangat tinggi (78%) dan
patah tulang (53%). Mekanisme terjadinya osteoporosis akibat glukokortikoid dapat
di lihat pada gambar 8 di bawah ini.22

GLUCOCORTICOIDS Osseous local

factors
Osteoblast Growth factors
 Proliferation  IGF-I
 Differentiation  IGF-II receptor
 BPM-2 Osteoclast  IGFBPs-3,4,5
 Cbfa1  IGFBPs-rPs
 Apoptosis  Cell  HGF
 Muscle strength
 Bcl-2 recruitment  Osteonectin
 LH, FSH,Te, E2  Differentiation
 Bax Cytokines
 GI Ca++ absorption  Matrix formation  Binding to
 RANKL
 Urinary Ca++ excretion  Collagen I bone surface
 CFS-1
 -1 Integrin  OPG
 Collagenase 3
 Osteocalcin Prostanoids
 PGE2

 PGHS-2
 Bone formation
 Bone resorption

BONE LOSS

Gambar 8. Mekanisme terjadinya osteoporosis akibat glukokortikoid.

Osteoporosis hasil dari ketidakseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas. BMP-2:
bone morphogenic protein-2; Cbfa1: core binding factor a1; Bcl-2: B-cell leukemia/
lymphoma-2 apoptosis regulator; Bax: BCL-2-associated X protein; IGF-I: insulin-like
growth factor-I; IGFBP: IGF binding protein; IGFBP-rPs: IGFBP-related proteins; HGF:
hepatocyte growth factor; RANKL: receptor activator of the nuclear factor-κB ligand ; CSF-
1: colony-stimulating factor-1; OPG: osteoprotegerin; PGE2: Prostaglandin E 2; PGHS-2:
prostaglandin synthase-2.22
 19

Faktor lain yang ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada oarang
tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi
lama). Risiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah risiko terjatuh lebih tinggi
pada orang tua lebih dibandingkan pada orang muda.1

Usia lanjut
Defisiensi vit D,  absorpsi Ca
 aktifitas 1- hidroksilase, di usus
resistensi thd vit D.

 reabsorpsi Ca
di ginjal

 sekresi GH  aktifitas fisik  sekresi estrogen Hiperparatiroidisme

dan IGH-1 sekunder

Gangguan fungsi osteoblast  turn over tulang

 risiko terjatuh
( kekuatan otot, 
aktifitas otot, medikasi,
Osteoporosis
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
dan lain-lain.
Fraktur

Gambar 9. Patogenesis osteoporosis tipe II dan fraktur1

 BAB III
DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS

Hingga saat ini deteksi dini osteoporosis merupakan hal yang sangat sulit
dilakukan. Osteoporosis merupakan penyakit yang hening (silent), kadang-kadang
tidak memberikan tanda-tanda atau gejala sebelum patah tulang terjadi. Diagnosis
penyakit osteoporosis terkadang baru diketahui setelah terjadinya patah tulang
punggung, tulang pinggul, tulang pergelangan tangan atau patah tulang lainnya pada
orang tua, baik pria atau wanita. Biasanya massa tulang yang sudah berkurang 30-
40% baru dapat dideteksi dengan pemeriksaan X-ray konvensional.3

3.1 Gejala Klinik

Gejala klinik dapat ditemukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pengenalan terhadap faktor risiko osteoporosis akan sangat membantu dalam
pendekatan diagnosis osteoporosis. Adapun faktor risiko terjadinya osteoporosis
dapat dilihat pada tabel 5 di bawah ini.

Tabel 5. Faktor risiko osteoporosis. 1,3

Umur
setiap peningkatan umur 1 dekade berhubungan dengan peningkatan
risiko 1,4-1,8
Genetik
etnis Kaukasus/oriental > orang hitam/Polinesia, gender perempuan >
laki-laki, riwayat keluarga
Lingkungan
makanan, defisiensi kalsium, aktivitas fisik dan pembebanan mekanik,
obatobatan seperti kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, merokok,
alkohol, jatuh/trauma
Hormon endogen dan penyakit kronik
defisiensi estrogen, defisiendi androgen, gastrektomi, sirosis,
tirotoksikosis, hiperkortisolisme
Sifat fisik tulang
densitas tulang, ukuran dan geometri tulang, mikroarsitektur tulang,
komposisi tulang

20
 21

Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila

didapatkan : 1) patah tulang akibat trauma yang ringan, 2) tubuh makin pendek,
kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang, 3) secara kebetulan ditemukan gambaran
radiologik yang khas. Evaluasi klinis terhadap penderita osteoporosis diarahkan pada
identifikasi faktor risiko. 1,3
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada anamnesis faktor risiko osteoporosis : 3
1. Riwayat fraktur akibat trauma minimal, penurunan tinggi badan atau peningkatan
kifosis torakal.
2. Penyakit-penyakit yang dapat menjadi predisposisi osteoporosis :
a. Penyakit endokrin, misalnya sindroma cushing, diabetes melitus, penyakit
tiroid, penyakit Adison, hiperparatiroidisme, hipogonadisme, menopause dini
atau operasi ovarium yang menyebabkan menopause dini.
b. Penyakit ginjal, misalnya gagal ginjal, riwayat transplantasi ginjal, riwayat
urolithiasis (hiperkalsiuria).
c. Penyakit hati, misalnya sirosis bilier primer, transplantasi hati.
d. Kemungkinan defisiensi vitamin D, terutama pada orang-orang yang jarang
terpajan dengan sinar matahari.
e. Penyakit hematologik, misalnya multiple myeloma, anemia sideroblastik,
talasemia.
f. Penyakit syaraf, dalam hal ini berbagai obat anti epileptik, seperti dilantin dan
fenobarbital, ternyata dalam menurunkan densitas massa tulang.
g. Penyakit gastrointestinal, misalnya sindroma malabsorpsi, penyakit kolon
inflamatif, reseksi usus.
h. Penyakit rematik, misalnya reumatoid arthritis, spondilosis ankilosis, penyakit
Reiter.
3. Riwayat penggunaan obat-obatan yang dapat menebabkan osteoporosis, seperti
kortikosteroid jangka panjang > 3 bulan, obat anti epilepsi, siklosporin, litium.
4. Riwayat menopause dan riwayat kehamilan.
 22

5. Anamnesis asupan gizi, terutama asupan kalsium.

6. Kebiasaan-kebiasaan buruk yang dapat menjadi faktor risiko osteoporosis, seperti
merokok, minum alkohol, kurang olahraga.
7. Riwayat terjatuh dan bagaimana penderita berusaha mengurangi faktor risiko ini.
8. Riwayat kelainan payudara, genitalia dan penyakit vaskules yang mungkin akan
mempengaruhi keputusan pemberian terapi pengganti hormonal.

Pada pemeriksaan fisik, tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap
pasien osteoporosis. Demikian juga dengan gaya berjalan pasien, deformitas tulang,
leg-length inequality, nyeri spinal dan jaringan parut pada leher (bekas operasi
tiroid). 1,3,4
Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskeletal, yang berupa tetani.
Biasanya didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi metakarpalpalangeal dan
ekstensi sendi-sendi interpalangeal. 1,3,4

3.2 Pemeriksaan Penunjang

3.2.1 Pemeriksaan laboratorium berupa penanda biokimiawi tulang
Penentuan massa tulang secara radiologis penting untuk menentukan
diagnosis osteoporosis, akan tetapi tidak memberikan gambaran tentang proses
dinamis penyerapan dan pembentukan tulang, yang dapat menunjukkan derajat
kecepatan kehilangan tulang. Biopsi tulang dan parameter biokimiawi dapat
memberikan gambaran ini dengan jelas, tetapi biopsi tulang merupakan prosedur
yang invasif, sehingga sulit untuk dilaksanakan secara rutin, baik untuk uji saring
maupun untuk pemantauan pengobatan. Sehingga satu satunya pilihan untuk
menentukan bone turnover adalah parameter atau penanda biokimiawi.1,3,4
Penanda biokimia tulang untuk proses pergantian tulang (biochemical bone
marker) dibedakan untuk proses formasi dan resorpsi tulang (tabel 6). Indikasi
analisis penanda tulang yang utama adalah wanita berusia dengan risiko osteoporosis,
 23

masa perimenopause sampai senilis, mendampingi pengukuran BMD. Juga

dianjurkan pada semua orang dengan sangkaan osteoporosis karena pengobatan
kortikosteroid yang lama, merokok, konsumsi alkohol, kecenderungan fraktur karena
trauma ringan, riwayat keluarga dan artritis reumatoid.

Tabel 6. Penanda biokimia tulang.1,3

Penanda Formasi Penanda Resorpsi

Serum
Bone specific alkaline phosphatase Cross-link C-telopeptide of type 1
(BSAP) collagen (ICTP)
Osteokalsin (OC) Tartrate-resistent acid phosphatase
(TRAP)
Carboxy-terminal propeptide of type 1
collagen (P1PC)
Amino-terminal propeptide of type 1
collagen (P1NP)
Urin
Hidroksiprolin (HYD)
Pyridinoline (PYD)
Deoxypyridinoline (DPD)
N- telopeptide of collagen cross-link
(NTx)
C-telopeptide of collagen cross-link
(CTx)

The Expert Committee of the Committee of Scientific Advisors of the

Tnternational Osteoporosis Foundation, merekomendasikan pada osteoporosis pasca
menopause dengan terapi sulih hormon atau bisfosfonat, dengan mengukur 1 atau 2
parameter, masing-masing proses formasi dan resorpsi tulang, yaitu osteocalsin,
BSAP, P1NP untuk formasi tulang, serta -Cross Laps (CTx) dan U-DPD untuk
resorpsi tulang. Pengambilan spesimen darah sebaiknya dilakukan pagi hari setelah
 24

puasa semalam dan sebaiknya disertai koreksi kreatinin. Dianjurkan pemeriksaan

dilakukan sebelum memulai terapi, lalu pemeriksaan penanda resorpsi tulang
dilakukan 3/6 bulan dan penanda formasi 6 bulan kemudian.3
Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa kadar interleukin-6 dan
RANK-ligand yang tinggi dalam serum merupakan faktor risiko terhadap kejadian
osteoporosis pada wanita pascamenopause defisiensi estrogen. Akan tetapi sayangnya
pemeriksaan dari kedua komponen tersebut belum dapat dilakukan secara rutin di
laboratorium. 23

3.2.2 Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi untuk menilai densitas tulang sangat tidak sensitif.
Nilai diagnostik pemeriksaan radiologi biasa untuk menilai osteoporosis dini, kurang
memuaskan, karena pemeriksaan ini baru dapat mendeteksi osteoporosis setelah
penurunan densitas massa tulang lebih dari 30%. Gambaran radiologi yang khas pada
osteoporosis adalah penipisan kortek dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini
akan terlihat akan tampak terlihat pada tulang-tulang vertebra yang memberikan
gambaran picture-frame vertebra. Pada tulang-tulang vertebra, pemeriksaan radiologi
anteoposterio dan lateral sangat baik untuk mencari adanya fraktur kompresi, fraktur
baji atau fraktur bikonkaf. 1,3,4

3.2.3 Pemeriksaan densitas massa tulang

Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presisi untuk
menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor
prognosis, prediksi fraktur dan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang dapat
digunakan untuk menilai massa tulang adalah single photon absorptiometry (SPA),
dual photon absorptiometry (DPA), X-ray Absorptiometry (ada dua jenis, yaitu Single
X-ray Absorptiometry = SXA dan Dual Energy X-ray Absorptiometry = DEXA) dan
quantitative computer tomography (QCT).
 25

Indikasi pemeriksaan densitrometri tulang menurut International Society of Clinical

Densitometry (ISCD) 2007 adalah 1,3,24,25
 Wanita usia ≥ 65 tahun tanpa memperhatikan faktor risiko klinik.
 Pria ≥ 70 tahun, tanpa memperhatikan faktor risiko klinik.
 Wanita muda postmenopause dan pria usia 50-69 tahun berdasarkan memiliki
profil faktor risiko klinis.
 Wanita perimenopause dengan faktor risiko patah tulang seperti berat badan
rendah, riwayat patah tulang dengan trauma ringan atau obat berisiko tinggi.
 Orang dewasa yang memiliki patah tulang setelah usia 50 tahun.
 Orang dewasa dengan kondisi (misalnya, rheumatoid arthritis) atau konsumsi obat
(misalnya, glukokortikoid, dosis harian prednisone ≥ 5 mg atau setara selama ≥ 3
bulan) yang berhubungan dengan massa tulang yang rendah atau keropos tulang.
 Siapapun yang dipertimbangkan akan mendapat terapi farmakologis untuk
osteoporosis.
 Menghentikan estrogen pada wanita postmenopause harus dipertimbangkan untuk
pengujian kepadatan tulang.
 Sebagai monitor terhadap terapi osteoporosis yang diberikan.

Pemeriksaan X-ray absorptiometry

Pesawat X-ray absorptiometry menggunakan radiasi sinar X yang sangat
rendah. Selain itu keuntungan lain densitometer X-ray absorptiometry dibandingkan
DPA (Dual Photon Absorptiometry) dapat mengukur dari banyak lokasi, misalnya
pengukuran vertebral dari anterior dan lateral, sehingga pengaruh bagian belakang
corpus dapat dihindarkan, sehingga presisi pengukuran lebih tajam. Ada dua jenis X-
ray absorptiometry yaitu : SXA (Single X-ray Absorptiometry) dan DEXA (Dual
 26

Energy X-ray Absorptiometry). Saat ini gold standard pemeriksaan osteoporosis pada
laki-laki maupun osteoporosis pascamenopause pada wanita adalah DEXA, yang
digunakan untuk pemeriksaan vertebra, collum femur, radius distal, atau seluruh
tubuh. 1,3,4
Bagian tulang seperti tulang punggung (vertebralis) dan pinggul (Hip)
dikelilingi oleh jaringan lunak yang tebal seperti jaringan lemak, otot, pembuluh
darah, dan organ-organ dalam perut. Jaringan-jaringan ini membatasi penggunaan
SPA (Single Photon Absorptiometry) atau SXA, oleh karena dengan system ini tidak
dapat menembus jaringan lunak tersebut, akan tetapi hanya dapat digunakan untuk
tulang yang berada dekat kulit. DEXA atau absorptiometri X-ray energy ganda
memungkinkan kita untuk mengukur baik massa tulang di permukaan maupun bagian
yang lebih dalam. 1,3,4

Tabel 7. Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROI) 1,3,4,24

Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROI) :

1. Tulang belakang (L1-L4)
2. Panggul
- Femoral neck
- Total femoral neck
- Trokanter
3. Lengan bawah (33% radius), bila:
- Tulang belakang dan/atau panggul tidak dapat diukur
- Hiperparatiroidisme
- Sangat obese
Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T-score yang terendah yang digunakan untuk
diagnosis osteoporosis

Dalam pemeriksaan massa tulang dengan densitometer DEXA kita akan

mendapatkan informasi beberapa hal tentang densitas mineral tulang antara lain: 1
 Densitas mineral tulang pada area tertentu dalam satuan gram/cm2.
 Kandungan mineral tulang dalam satuan gram.
 27

 Perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan nilai normal rata-rata densitas
mineral tulang pada orang seusia dan dewasa muda etnis yang sama, yang
dinyatakan dalam persentase.
 Perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan nilai normal rata-rata densitas
mineral tulang pada orang seusia dan dewasa muda etnis yang sama, yang
dinyatakan dalam skore standar deviasi (Z-score atau T-score).
 T score hanya digunakan untuk wanita post atau perimenopause dan laki-laki
diatas 50 tahun, sedangkan Z score digunakan pada wanita premenopause dan
laki-laki dibawah 50 tahun.

Tabel 8. T-score dan Z-score. 1,3,4

BMD pasien – BMD rata-rata orang dewasa muda

T-score =
1 SD BMD rata-rata orang dewasa muda

BMD pasien – BMD rata-rata orang seusia pasien

Z-score =
1 SD BMD rata-rata orang seusia pasien

Z-score yang rendah (< -2,0) mencurigakan kearah kemungkinan osteoporosis

sekunder, walaupun tidak ada data pendukung. Selain itu setiap penderita harus
dianggap menderita osteoporosis sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab
oeteoporosis sekunder.

Ada empat kategori diagnosis massa tulang (densitas tulang) berdasarkan T-score
adalah sebagai berikut :1
1. Normal: nilai densitas atau kandungan mineral tulang tidak lebih dari 1 standar
deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, atau kira-kira 10% di bawah rata-rata
orang dewasa atau lebih tinggi (T-score lebih besar atau sama dengan -1 SD).
 28

2. Osteopenia (massa tulang rendah): nilai densitas atau kandungan mineral tulang
lebih dari 1 standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, tapi tidak lebih dari
2,5 standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, atau 10-25% di bawah rata-
rata (T-score antara -1 SD sampai -2,5 SD).
3. Osteoporosis: nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari 2,5 standar
deviasi di bawah nilai rata-rata orang dewasa, atau 25% di bawah rata-rata atau
kurang (T-score di bawah -2,5 SD).
4. Osteoporosis lanjut: nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari 2,5
standar deviasi di bawah rata-rata orang dewasa, atau 25% di bawah rata-rata ini
atau lebih, dan disertai adanya satu atau lebih patah tulang osteoporosis (T-score di
bawah -2,5 SD dengan adanya satu atau lebih patah tulang osteoporosis).

Tabel 9. Klasifikasi diagnostik osteoporosis (WHO study group 1994)1,3,24,25

Klasifikasi T-score
Normal -1 atau lebih besar
Low bone mass (osteopenia) Antara -1 dan -2,5
Osteoporosis -2,5 atau kurang (tanpa fraktur)
Osteoporosis berat -2,5 atau kurang dan fraktur fragilitas

Setelah menerima diagnosis osteoporosis atau massa tulang yang rendah, kita
harus memonitor massa tulang yang berkurang atau bertambah seiring dengan waktu.
Pengukuran massa tulang ini penting secara klinis untuk mendiagnosis dan
mengendalikan/pengobatan osteoporosis.1
 29

3.3 Diagnosis banding

Beberapa penyakit dapat menyebabkan terjadinya penurunan densitas massa
tulang dan patah tulang. Oleh karena itu, bila terdapat penderita dengan penurunan
densitas massa tulang dan atau patah tulang harus dicari penyakit yang mendasarinya.
Beberapa penyakit yang menyebabkan penurunan densitas massa tulang dapat
dijadikan diagnosis banding. Anamnesis dan pemeriksaan fisik berdasarkan gejala
klinik masih sangat dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis osteoporosis, termasuk
penyakit yang mendasari terjadinya osteoporosis (osteoporosis sekunder).
Pemeriksaan penunjang, seperti laboratorium sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding penyakit/kondisi penyebab sekunder osteoporosis. Adapun
beberapa penyakit atau kondisi kronis yang sering menyebabkan osteoporosis adalah
sebagai berikut :10,13
1. Sindroma Cushing atau disebut dengan hiperkortisolism.
Sindroma cushing adalah suatu keadaan gangguan hormonal yang disebabkan
kadar hormon kortisol yang tinggi dalam jaringan tubuh untuk waktu yang lama.
Dari anamnesis, pada sindroma cushing didapatkan riwayat pemakaian
glukokortikoid atau steroid dalam jangka waktu lama, seperti pada penderita asma,
reumatoid arthitis, lupus dan penyakit inflamasi lain. Dari pemeriksaan didapatkan
obesitas, muka bulat (moon’s face), peningkatan lemak pada lingkar leher, striae
pink pada abdomen, paha, panggul, lengan dan dada. Pemeriksaan penunjang
untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kadar free cortisol urine 24 jam
(sindroma cushing bila kadar kortisol > 50-100 g/hari), pengukuran midnight
plasma cortisol dan late-night salivary cortisol (sindroma cushing bila kadar
kortisol plasma > 50 nmol/L), dexamethasone suppression test, dan pemeriksaan
serum ACTH.22

2. Multiple myeloma.
Multiple myeloma (MM) ditandai oleh lesi litik tulang, penimbunan sel plasma
dalam sumsum tulang, dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urine.
 30

MM harus difikirkan pada pasien diatas 40 tahun dengan anemia yang sulit
diketahui penyebabnya, disfungsi ginjal atau adanya lesi tulang (hanya < 2%
pasien berusia < 40 tahun). Pasien MM biasanya datang dengan gejala anemia,
nyeri tulang, fraktur patologik, tendensi perdarahan, dan atau neuropati perifer.
Kelainan ini akibat dari tekanan massa tumor atau sekresi protein atau sitokin oleh
sel tumor, atau sel-sel dari produk tumor. Diagnostik MM ditegakkan mulai dari
trias klasik (sel plasma, biasanya > 10% + M protein + lesi litik). Pemeriksaan
laboratorium untuk menegakkan diagnosis MM adalah albumin-globulin,
elektroforesis protein serum, protein Bence-Jones urine, hiperkalsemia,
peningkatan ureum-kreatinin dan sel plasma abnormal tampak dalam film darah
pada 15% pasien.26

3. Hiperparatiroid
Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk : primer dan sekunder. Bentuk
primer adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar paratiroid, biasanya
adalah adenoma. Hiperparatiroidisme primer mempunyai konsentrasi serum
hormon paratiroid tinggi, serum kalsium tinggi, dan serum ion kalsium tinggi.
Hiperparatiroidisme sekunder adalah produksi hormon paratiroid yang berlebihan
karena rangsangan produksi yang tidak normal. Hiperparatiroidisme sekunder
adalah hiperplasia kompensatorik keempat kelenjar yang bertujuan untuk
mengoreksi penurunan kadar kalsium serum. Kebanyakan pasien dengan
hiperparatiroidisme adalah asimtomatik. Manifestasinya terutama pada ginjal dan
tulang. Kelainan pada ginjal terutama nefrolitiasis yang rekuren, obstruksi traktus
urinarius, infeksi, gagal fungsi ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan
fungsi ginjal dan retensi fosfat. Pemeriksaan laboratorium : peningkatan kadar
serum hormon paratiroid, serum kalsium tinggi, fosfat rendah, fosfatase alkali
tinggi, kalsium dan fosfat urin tinggi, 25 hidroksivitamin D rendah, test fungsi
ginjal. Pada rontgen : tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi, cystic-cystic dalam
tulang.
 BAB IV
PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS

Dewasa ini telah ada upaya untuk memperluas pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan osteoporosis dalam rangka meningkatkan kualitas hidup, mencegah
terjadinya komplikasi serta menurunkan angka kesakitan dan angka kematian akibat
osteoporosis. Penatalaksanaan osteoporosis meliputi tindakan pencegahan dan
pengobatan yang dilakukan secara dini, dengan demikian akan mencegah komplikasi
fraktur fragilitas tulang. Tindakan yang dapat dilakukan berdasarkan T-score dapat
dilihat pada tabel di bawah ini.1,7
Tabel 10. Tindakan berdasarkan hasil T-score1
Risiko
T-score Tindakan
fraktur
 +1 Sangat - Tidak ada terapi
rendah - Ulang densitometri bila ada indikasi.
0 s/d +1 Rendah - Tidak ada terapi
- Ulang densitometri setelah 5 tahun
-1 s/d 0 Rendah - Tidak ada terapi
- Ulang densitometri setelah 2 tahun
-1 s/d -2,5 Sedang - Tindakan pencegahan osteoporosis
- Ulang densitometri setelah 1 tahun
-1 s/d -2,5 Sedang - Tindakan pengobatan osteoporosis
dengan terapi steroid - Tindakan pencegahan dilanjutkan
selama ≥ 3 bulan - Ulang densitometri setelah 1 tahun
< -2,5 Tinggi - Tindakan pengobatan osteoporosis
tanpa fraktur - Tindakan pencegahan dilanjutkan
- Ulang densitometri dalam 1-2 tahun
< -2,5 Sangat - Tindakan pengobatan osteoporosis
dengan fraktur tinggi - Tindakan pencegahan dilanjutkan
- Tindakan bedah atas indikasi
- Ulang densitometri dalam 6 bulan - 1 tahun

Pencegahan didefinisikan sebagai pencegahan primer, yaitu, pencegahan

kehilangan massa tulang pada wanita di awal pasca menopause tanpa ditetapkan
menderita osteoporosis (dengan T-score BMD antara -1 dan -2,5). Pengobatan

31
 32

didefinisikan sebagai upaya mengurangi risiko patah tulang pada wanita pasca
menopause yang ditetapkan menderita osteoporosis (BMD T-score di bawah -2,5
dengan atau tanpa riwayat fraktur sebelumnya). Biasanya, risiko fraktur fragilitas
jauh lebih tinggi pada pengobatan populasi wanita tua di akhir pascamenopause yang
memungkinkan penilaian dari efikasi anti-fraktur.7
Penggunaan glukokortikoid jangka lama (≥ 3 bulan) merupakan salah satu
faktor presdiposisi terjadinya osteoporosis yang harus diwaspadai dan ditatalaksana
dengan baik dan tepat. Algoritma managemen osteoporosis akibat glukokortikoid
dapat dilihat di bawah ini (gambar 9).

Management of Commitment or exposure to oral

glucocorticoid- glucocorticoid for ≥ 3 months
induce
osteoporosis in Age < 65 years Age ≥ 65 years
men and women

Fragility fracture No previous Previous fragility fracture Investigations

Defined as a fracture fragility fracture or incident fracture during (see over page)
occurring on minimal trauma
glucocorticoid therapy
after age 40 years and
includes forarm, spin, hip, ribs
and pelvis.
Measure BMD
1) concider treatment
depending on age and
(DXA scan, hip + spine)
fracture probability

2) treaments listed in T score between T score -1.5

T score above 0
alphabetical order. Vitamin D 0 and -1,5 or lower (1)
and calcium are generally
regarded as adjuncts to
treatment. HRT: oestrogen in General measures
postmenopausal women and Advise treatment : (2)
Reassure General measures
testosteron in man. (L)
indicates that the agent is General measures
Alendronate (L)
licensed for glucocorticoid-
induced osteporosis Alfacalcidol
Calcitonin
Repeat BMD not Repeat BMD in Calcitriol
DEVELOPED BY
indicated unless 1 – 3 yr. If Clodronate
The Bone and Tooth Society
The National Osteoporosis Society Cyclic etidronate (L)
very high dose of glucocorticoids
Royal College of Physicians HRT
glucocorticoids continued
Pamidronate
PACE APROVED JUNE 2003 required
Risedronate (L)

Sumber : Compston JE et al. Royal College of Physicians Guidelines, London 2002.

Gambar 9. Algoritma managemen osteoporosis akibat glukokortikoid pada pria dan
wanita.
 33

4.1 Non Farmakologi

4.1.1 Edukasi dan Pencegahan
Osteoporosis dapat menyerang siapa saja, termasuk individu-individu yang
yang sangat hati-hati dengan gaya hidupnya, mereka makan dengan benar,
berolahraga secara teratur, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol atau hanya
dengan jumlah yang sedikit dan tidak memiliki penyakit, kondisi atau menggunakan
obat yang mungkin merupakan predisposisi osteoporosis. Pasien osteoporosis yang
gaya hidup mereka tidak menentu harus konseling tentang semua kegiatan mereka
dalam kehidupan sehari-hari agar memungkinkan untuk memperlambat
perkembangan keropos tulang. 7
Pasien dengan patah tulang belakang sangat membutuhkan petunjuk khusus
mengenai perubahan dalam aktivitas hidup sehari-hari, seperti belajar membungkuk,
mengangkat dan sebagainya sehingga tidak menambah stres dan ketegangan pada
tulang belakang. Saran serupa juga harus diberikan kepada mereka dengan massa
tulang yang sangat rendah tetapi belum retak. 7
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam edukasi dan pencegahan, sebagai berikut :3
1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur untuk
memelihara kekuatan, kelenturan dan keseimbangan sistem neuromuskular serta
kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat
dilakukan meliputi berjalan 30-60 menit per hari, bersepeda maupun berenang.
2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari
maupun suplementasi.
3. Hindari merokok dan minum alkohol.
4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testesteron pada laki-laki
dan menopause awal pada perempuan.
5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis.
6. Hindari mengangkat barang yang berat pada penderita yang sudah pasti
osteoporosis.
 34

7. Hindari berbagai hal yang dapat membuat penderita terjatuh, seperti lantai licin,
obat-obat sedatif atau obat anti hipertensi yang dapat menimbulkan hipotensi
orthostatik.
8. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada orang yang kurang terpajan sinar
matahari atau penderita dengan fotosensitifitas, misalnya SLE (Systemic Lupus
Erythematosus). Bila di duga ada defisiensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D
serum harus diperiksa. Bila kadar 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi
vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan. Pada
penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 12,5(OH)2D harus dipertimbangkan.
9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan
natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus
ginjal. Bila ekskresi kalsium > 300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah
(HCT 25 mg/hari).
10. Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka
panjang, usahakan pemberian glokokortikoid pada dosis serendah mungkin dan
sesingkat mungkin.
11. Pada penderita artritis reumatoid dan artritis inflamasi lainnya, sangat penting
mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan
penurunan densitas massa tulang akibat artritis inflamasi yang aktif.

4.1.2 Latihan dan program rehabilitasi

Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis
karena dengan latihan teratur penderita akan lebih lincah, tangkas dan kuat otot-
ototnya sehingga tidak mudah jatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah
perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokimikal yang
akan meningkatkan remodelling tulang.26
Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah
pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis,
 35

maka latihan dimulai dengan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap
sehingga mencapai latihan dengan pembebanan yang adekuat.3,27
Latihan (olahraga) merupakan bagian yang sangat penting pada pencegahan
maupun pengobatan osteoporosis. Program olahraga bagi penderita osteoporosis
sangat berbeda dengan olahraga untuk pencegahan osteoporosis. Gerakan-gerakan
tertentu yang dapat meningkatkan risiko patah tulang harus dihindari. Jenis olahraga
yang baik adalah dengan pembebanan dan ditambah latihan kekuatan otot yang
disesuaikan dengan usia dan keadaan individu masing-masing. Dosis olahraga harus
tepat karena terlalu ringan kurang bermanfaat, sedangkan terlalu berat pada wanita
dapat menimbulkan gangguan pola haid yang justru akan menurunkan densitas
tulang. Jadi olahraga sebagai bagian dari pola hidup sehat dapat menghambat
kehilangan mineral tulang, membantu mempertahankan postur tubuh dan
meningkatkan kebugaran secara umum untuk mengurangi risiko jatuh. 3,27

4.2 Farmakologi
Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja
osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. Akan tetapi saat ini obat-obat yang
beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi. Yang termasuk obat anti resorpsi
misalnya: estrogen, kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan Kalsium dan Vitamin D tidak
mempunyai efek anti resorpsi maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk
optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses pembentukan tulang oleh sel
osteoblas. 3,27

4.2.1 Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis.
Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat
satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh
sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja
 36

osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah
osteoklas. 3,27
Pemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan
absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum). Absorpsi juga
akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya,
dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam
keadaan perut kosong. Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun
minimal selama 30 menit, dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak
boleh berbaring. Sekitar 20-50% bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada
permukaan tulang setelah 12-24 jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi
terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-
bulan bahkan bertahun-tahun, tetapi tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat
pada tulang, tidak akan mengalami metabolism di dalam tubuh dan akan diekresikan
dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada
penderita gagal ginjal. Efek samping bisfosfonat adalah refluks esofagitis,
osteonekrosis jaw, hipokalsemia dan atrial fibrilasi. Oleh sebab itu, penderita yang
memperoleh bisfosfonat harus diperhatikan asupan kalsiumnya. 3,27-29

Tabel 11. Generasi Bisfosfonat 3,27

Potensi anti
Modifikasi kimia Contoh R1 R2
resorpsi relatif

Generasi I
Etidronat OH CH3 1
Alkil pendek atau
Klodronat Cl Cl 10
rantai samping halida

Tiludronat H CH2-S-fenil-Cl 10
Generasi II
Pamidronat OH CH2- CH2NH2 100
Grup amino terminal
Alendronat OH (CH2)3NH2 100-1.000

Generasi III Risedronat OH CH2-S-piridin 1.000-10.000

Rantai samping Ibandronat OH CH2CH2N(CH3)(pentil) 1.000-10.000
siklik Zoledronat OH CH2-imidazol  10.000
 37

Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk terapi osteoporosis: 3,27,28

1. Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten. Untuk
mengatasi penyakit paget diperlukan dosis 30 mg/hari selama 2 bulan, sedangkan
untuk osteoporosis diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu
atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra
indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil, menyusui dan
gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/menit).
2. Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Untuk terapi osteoporosis
dapat diberikan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu, karena tidak
mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu
sekali. Untuk pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan
osteoporosis induce glukkortikoid diberikan dosis 5 mg/dl. Untuk penyakit paget
diberikan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Alendronat tidak direkomendasikan
pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance < 35 ml/menit).
3. Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Pemberian peroral untuk
terapi osteoporosis dapat diberikan 2,5 mg/hari atau 150 mg sebulan sekali.
Ibandronat juga dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali.
Kontra indikasi pemberian ibandronat adalah hipokalsemia.
4. Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan yang ada adalah sediaan
intravena yang harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk
pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun sekali, sedangkan untuk
pengobatan hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan 4 mg per drip setiap
3-4 minggu sekali tergantung responnya. Kontra indikasi pemberian zoledronat
adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.

4.2.2 Raloksifen
Raloksifen golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti
estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan terhadap
 38

endometrium dan payudara. Golongan Raloksifen yang disebut juga selective

estrogen receptor modulators (SERM). Golongan ini bekerja pada reseptor estrogen-
 sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara.
Mekanisme kerja Raloksifen terhadap tulang diduga melibatkan TGF3 yang
dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.
Dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan osteoporosis adalah 60
mg/hari. Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan baik dan akan di
metabolisme di hati. Raloksifen dapat menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak
boleh diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk hamil. Efek samping
raloksifen dapat meningkatkan kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas
dan kram pada kaki.1,3,9,27

4.2.3 Estrogen
Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel
osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen
dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon
(TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran
cerna. Efek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan,
peningkatan berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen
adalah : kanker payudara, kanker endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan
uterus disfungsional, hipertensi, penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan
penyakit hati yang berat. Di beberapa negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan
untuk gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya. TSH
tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk osteoporosis. 3,4,28
Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti
resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17-estradiol oral 1-2 mg/hari,
17-estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6
 39

bulan. Kombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan risiko kanker

endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan TSH, kecuali
yang telah menjalani histerektomi.4
Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25
mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari, setiap hari
secara kontinyu. Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi diberikan pada
hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan medroksiprogesteron asetat diberikan hari 15 – 25
siklus haid, kemudian kedua obat tersebut dihentikan pada hari 26 s/d 28 siklus haid,
sehingga penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus berikutnya dan
pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula. 3,27

4.2.4 Kalsitonin
Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan
penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk
pemberian intra nasal adalah 200 IU pre hari. Kadar puncak dalam plasma akan
tercapai dalam waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal.
Efek samping kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta
rhinorrhea (dengan kalsitonin nasal spray). 3, 9,27

4.2.5 Strontium ranelat

Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu
meningkatkan kerja osteoblas dan menghambat kerja osteoklas. Dosis strontium
ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan diberikan pada malam hari
sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek samping
strontium ranelat adalah dispepsia dan diare. Strontium ranelate harus diberikan
secara hati-hati pada pasien dengan riwayat tromboemboli vena. 3,27,28
 40

4.2.6 Vitamin D
Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Lebih dari
90% vitamin D disintesis dalam tubuh, prekursornya ada di bawah kulit oleh paparan
sinar ultraviolet. Vitamin D dapat berupa alfacalcidol (25 OH vitamin D3) dan
calcitriol (1,25 (OH)2 Vitamin D3), kedua dapat digunakan untuk pengobatan
osteoporosis.8 Kadar vitamin D dalam darah diukur dengan cara mengukur kadar 25
OH vitamin D3. Pada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500
mg kalsium peroral selama 18 bulan ternyata mampu menurunkan fraktur non spinal
sampai 50% (Dawson-Hughes, 1997). Pada pemberian vitamin D dosis tinggi (50.000
IU) dapat berkembang menjadi hiperkalsiuria dan hiperkalsemia. 3,9,27

4.2.7 Kalsitriol
Saat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama pengobatan
osteoporosis pasca menopause. Kalsitriol diindikasikan bila terdapat hipokalsemia
yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pemberian kalsium peroral. Kalsitriol juga
diindikasikan untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder, baik akibat
hipokalsemia maupun gagal ginjal terminal. Dosis kalsitriol untuk pengobatan
osteoporosis adalah 0,25g, 1-2 kali per hari. 3,27

4.2.8 Kalsium
Kalsium sebagai mono terapi ternyata tidak cukup untuk mencegah fraktur
pada penderita osteoporosis. Preparat kalsium terbaik adalah kalsium karbonat,
karena mengandung kalsium elemental 400 mg/gram, disusul kalsium fosfat yang
mengandung kalsium elemental 230 mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung
kalsium elemental 211 mg/gram, kalsium laktat yang mengandung kalsium elemental
130 mg/gram dan kalsium glukonat yang mengandung kalsium elemental 90
mg/gram. Pemberian kalsium dapat meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu
ginjal. 3,9,27
 41

Tabel 12. Kebutuhan asupan kalsium.9

Umur Jumlah Calsium*

9 – 18 tahun
1.300 mg
Wanita menyusui
9 – 50 tahun 1.000 mg
 50 tahun 1.200 mg
*calsium dapat dinaikkan sampai 2.500 mg per hari

4.2.9 Fitoestrogen
Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktifitas estrogenik. Ada banyak
senyawa fitoestrogen, tetapi yang telah diteliti adalah isoflavin dan lignans. Isoflavon
yang berefek estrogenik antara lain genistein, daidzein dan glikosidanya yang banyak
ditemukan pada golongan kacang-kacangan (Leguminosae) seperti soy bean dan red
clover. Fitoestrogen terdapat banyak dalam kacang kedelai, daun semanggi. Sampai
saat ini belum ada uji klinis bahwa fitoestrogen dapat mencegah maupun mengobati
osteoporosis (Alekel, 2000; Potter 1998).22 Dosis efektif isoflavon 20-60 mg/hari,
dengan lama terapi 6 sampai 24 bulan. Seperti obat osteoporosis yang lain dianjurkan
pemberiannya bersama kalsium dan vitamin D.3

4.2.10 Hormon paratiroid

Pemberian hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat menyebabkan
peningkatan jumlah dan aktivitas osteoblas, sehingga terjadi peningkatan massa
tulang dan perbaikan mikroarsitektur tulang. Teriparatide terbukti menurunkan risiko
fraktur vertebra dan non vertebra. Dosis yang direkomendasikan adalah 20g/hari
subkutan selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah hiperkalsemia,
penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer, misalnya hiperparatiroid dan
penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase yang tidak diketahui penyebabnya atau
pasien yang mendapat terapi radiasi.29
 42

4.2.11 Monoklonal antibodi RANK-Ligand

Seperti diketahui terjadinya osteoporosis akibat dari jumlah dan aktivitas sel
osteoklas menyerap tulang. Dalam hal ini secara biomolekuler RANK-L sangat
berperan. RANK-L akan bereaksi dengan reseptor RANK pada osteoklas dan
membentuk RANK-RANKL kompleks, yang lebih lanjut akan mengakibatkan
meningkatnya deferensiasi dan aktivitas osteoklas. Untuk mencegah terjadinya reaksi
tersebut digunakanlah monoklonal antibodi (MAbs) dari RANK-L yang dikenal
dengan : denosumab. Besarnya dosis yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis
pada wanita pascamenopause adalah 60 mg subkutan setiap 6 bulan sekali. Kontra
indikasi denosumab adalah pada wanita dengan hipokalemia atau hipersensitif
terhadap formula denosumab. Obat ini tidak direkomendasikan untuk wanita hamil
dan anak usia  18 tahun. Efek samping, termasuk infeksi kulit, sellulitis dan
hipokalsemia.3,28
Table 13. Efikasi anti fraktur dari beberapa agen terapeutik.30
Efikasi anti fraktur
Peningkatan BMD dalam persen
No. dalam persen
Agen terapeutik Dosis per hari
Non Total Non
Vertebra Vertebra
vertebra tubuh vertebra
1. Latihan fisik > 5 jam/mgg 2,3 (P) 5,3 (P) 1-3 TS TS
1-3 (D)
2. Calsium dan 1-1,5 g 1-5 1-5 1-5 TS 30
vitamin D 800 IU
3. Estrogen (TSH) 0,625 mg 2-4 - - 75 50
4. Kalsitonin 100-200 IU 1,2 - - 36 TS
5. Kalsitriol 0,25 g 1-2 - - TS TS
6. Etidronat 400 mg 4,8 2 - 30-40 30-40
7. Alendronat 10mg/hari 10 5 - 50-59 27-63
70mg/minggu
8. Residronat 2,5 mg /5 mg 10 5 - 60 30
9. Raloksifen 60 mg 2,4 2,4 2 50 40
10. PTH 20-40g 13 3 8 65-69 54
11. Flouride 50-75mg 10,8 - 8 TE TE
P : pre pubertas atau pubertas, D : Dewasa, TS : tidak signifikan, TE : Tidak efektif.
 43

4.3 Pembedahan
Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama
fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah
penderita osteoporosis adalah 3,27
1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah,
sebaiknya segera dlakukan. Sehingga dapat menghindari imobilisasi lama dan
komplikasi fraktur yang lebih lanjut.
2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga
mobilisasi penderita dapat dilakukan sedini mungkin.
3. Asupan kalsium harus tetap diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan
bedah, sehingga mineralisasi kalus menjadi sempurna.
4. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa
osteoporosis dengan bisfosfonst atau raloksifen atau terapi pengganti hormonal,
maupun kalsitonin tetap harus diberikan.

Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau kifoplasti.

Verteboplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam korpus vertebra
yang mengalami fraktur, sedangkan kifoplasti adalah tindakan penyuntikan semen
tulang ke dalam balon yang sebelumnya sudah dikembangkan di dalam korpus
vertebra yang kolaps akibat fraktur. 3,27
 BAB V
RINGKASAN

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang sistemik yang

ditandai oleh menurunnya densitas massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks
dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang,
sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah. Berdasarkan kriteria WHO,
osteoporosis adalah nilai BMD berada pada 2,5 standart deviasi (SD) atau di bawah
nilai rata-rata dewasa muda yang sehat (T score < -2,5 SD).
Osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer
(involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer dibagi 2, yaitu
osteoporosis tipe I (osteoporosis pasca menopause) dan osteoporosis tipe II
(osteoporosis senilis).
Sel yang bertanggung jawab untuk formasi tulang disebut osteoblas,
sedangkan osteoklas bertanggung jawab untuk resorpsi tulang. Pada osteoporosis
akan terjadi abnormalitas bone turnover, yaitu terjadinya proses resorpsi tulang lebih
banyak dari pada proses formasi tulang. Keadaan ini mengakibatkan penurunan
massa tulang sehingga terjadi osteoporosis. Pemeriksaan densitometri dengan Dual
Energy X-ray Absorptiometry merupakan gold standard untuk diagnosis
osteoporosis.
Penatalaksanaan osteoporosis meliputi upaya pencegahan dan pengobatan
yang berupa pendekatan non farmakologi (edukasi dan latihan/rehabilitasi),
farmakologi (bisfosfonat, estrogen dan lain-lain) dan tindakan bedah bila terjadi
fraktur. Tujuan pengobatan osteoporosis untuk meningkatkan kualitas hidup,
mencegah terjadinya komplikasi serta menurunkan angka kesakitan dan kematian.

44
 DAFTAR PUSTAKA

1. Setiyohadi B. Osteoporosis. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid II, Edisi
IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 2006; 1259-73.

2. WHO. Scientific group the assesssment of osteoporosis at primary healht care

level. Summary Meeting Report, Brussels, Belgium, 5-7 May 2004. WHO, 2007.

3. PEROSI. Panduan diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Pengurus Besar

Perhimpunan Osteoporosis Indonesia. 2010.

4. Setiyohadi B. Diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Kumpulan

makalah temu ilmiah reumatologi 2009; 117-24.

5. Rosen C. Chapter 11: The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis. In:

Arnold A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated January
2011. Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid11/
parathyroidframe11.htm

6. Manolagas SC, Kousteni S, Jilka RL. Sex steroids and bone. The Endocrine
Society 2002.

7. Fuleihan GE, Baddoura R, Awada H, et al. Lebanese guidelines for osteoporosis

assessment and treatment. Beirut, Lebanon. 2002.

8. Raef H, Al-Bugami M, Balharith S, et al. Updated recommendations for the

diagnosis and management of osteoporosis: a local perspective. Ann Saudi Med
[Epub ahead of print] [cited 2011 Mar 18]. Available from: http://www.
saudiannals.net/preprintarticle.asp?id=77502

9. Ackerman KE, and Meryl S. LeBoff MS. Chapter 13: Osteoporosis: Prevention
and treatment. In: Arnold A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme.
Updated November 2008. Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/
parathyroid13/parathyroidframe13.htm

10. Stevenson JC and Marsh MS. An atlas of osteoporosis. Third Edition. Informa
UK Ltd, 2007.

vi
11. Roland Baron R. Chapter 1: Anatomy and ultrasturcture of bone histologenesis,
growth and remodelling. In: Arnold A. editor. Disease of bone and mineral
metabolisme. Updated May 2008. Available from: http://www.endotext.org/
parathyroid/parathyroid1/parathyroidframe1.htm

12. Setiyohadi B. Peran osteoblas pada remodeling tulang. Dalam: Kumpulan

makalah temu ilmiah reumatologi 2010; 32-7.

13. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment

of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

14. Waters KM, Rickard DJ, Gebhart JB, et al. Potential roles of estrogen reseptor-
and - in the regulation of human oteoblast functions and gene expression. The
menopause at the millenium. The Proceding of the 9th International Menopause
Society World Congress on Menopause. 1999 October 17-21; Yokohama, Japan.

15. Monroe DG, Secreto FJ, Spelsberg TC. Overview of estrogen action in
osteoblasts: Role of the ligand the receptor and the co-regulators. J Musculoskel
Neuron Interact 2003; 3(4):357-62.

16. Bell, Norman H. RANK ligand and the regulation of skletal remodeling. J Clin
Invest 2003;(111):1120-22.

17. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al. Estrogen stimulate gene expression
and protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cell.
Endocrinology 1999;140 (9) : 4367-8.

18. Jilka L. Cell biology of osteoclast and osteoblast and the hormones and cytokines
that control their development and activity. The 1st Joint Meeting of the
International Bone and Mineral Society and the European Calcified Tissue
Society; 2001 June 1-5; Madrid, Spain.

19. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand a new paradigm for
regulation of osteogenesis and bone resorption. Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/408911.com/content/8/1/201.

20. Manolagas SC. Birth and death of bone cells basic regulatory mechanisms and
implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocrine
Reviews 2000;21(2):115-37.

vii
21. Jones DH, Kong YY, Penninger JM. Role of RANKL and RANK in bone loss
and arthritis. Ann Rheum Dis 2002;2:1132-9.

22. Alesci S and Ilias I. Chapter 7: Glucocorticoid-induced osteoporosis. In: Arnold

A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated October 2007.
Available from: http://www.endotext.org/adrenal/adrenal7/adrenalframe7.htm

23. Siki Kawiyana. Interleukin-6 dan RANK-ligand yang tinggi sebagai faktor risiko
terhadap kejadian osteoporosis pada wanita pascamenopause defisiensi estrogen.
Doktoral (Disertasi). Denpasar: Program Doktor Program Studi Ilmu Kedokteran
Program Pascasarjana Universitas Udayana; 2009.

24. Hamijoyo L. Indikasi dan interpretasi test densitrometri tulang. Dalam: Hot
topic’s on rheumatology. Himpunan makalah reumatologi klinik Bandung. 2010:
147-50.

25. Lewiecki EM. Chapter 12: Osteoporosis: clinical evaluation. In: Arnold A.
editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated November 2010.
Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid12/parathyroid
frame12.htm

26. Syahrir M. Mieloma multipel dan penyakit gamopati lain. Dalam: Buku ajar ilmu
penyakit dalam, Jilid II, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006; 739-44.

27. Setiyohadi B. Penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Kumpulan makalah temu

ilmiah reumatologi 2010; 82-9.

28. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis clinical guideline for

prevention and treatment. Executive summary. Updated July 2010.

29. Suryana BPP. Strategi dan panduan penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Hot
topic’s on rheumatology. Himpunan makalah reumatologi klinik Bandung. 2010:
137-46.

30. Kansra U. Osteoporosis, medical management. Journal Indian Academy of

Clinical Medicine 2002; 3(2): 128-40.

viii