Pre Test
Petunjuk
Satu lembar soal berlaku untuk satu KK
Yang menjawab boleh semua anggota keluarga
Lembar soal diisi oleh responden, jika tidak memungkinkan dibantu oleh tim.
Waktu pengisian 5 menit.
Nama KK :
RT/RW :
Hari/tanggal :
Tanda Tangan :
Petunjuk
Satu lembar soal berlaku untuk satu KK
Yang menjawab boleh semua anggota keluarga
Lembar soal diisi oleh responden, jika tidak memungkinkan dibantu oleh tim.
Waktu pengisian 5 menit.
Nama KK :
RT/RW :
Hari/tanggal :
Tanda Tangan :
Petunjuk
Satu lembar soal berlaku untuk satu anggota keluarga (Kepala Keluarga).
Yang khusus anggota keluarga perokok aktif.
Lembar soal diisi oleh tim dengan metode wawancara (bisa menggunakan media
untuk merekam).
Waktu pengisian 7 menit.
Nama KK :
RT/RW :
Hari/tanggal :
Tanda Tangan :
Jawaban