BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Anak merupakan hal yang penting artinya bagi sebuah keluarga. Selain sebagai penerus
keturunan, anak pada akhirnya juga sebagai generasi penerus bangsa. Oleh karena itu tidak
satupun orang tua yang menginginkan anaknya jatuh sakit, lebih-lebih bila anaknya
mengalami kejang demam.
Kejang demam merupakan kelainan neurologis akut yang paling sering dijumpai pada
anak. Bangkitan kejang ini terjadi karena adanya kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas
38oC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Penyebab demam terbanyak adalah infeksi
saluran pernapasan bagian atas disusul infeksi saluran pencernaan.
Insiden terjadinya kejang demam terutama pada golongan anak umur 6 bulan sampai 4
tahun. Hampir 3 % dari anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderita kejang
demam. Kejang demam lebih sering didapatkan pada laki-laki daripada perempuan. Hal
tersebut disebabkan karena pada
Kejang demam merupakan kedaruratan medis yang memerlukan pertolongan segera.
Diagnosa secara dini serta pengelolaan yang tepat sangat diperlukan untuk menghindari cacat
yang lebih parah, yang diakibatkan bangkitan kejang yang sering. Untuk itu tenaga
perawat/paramedis dituntut untuk berperan aktif dalam mengatasi keadaan tersebut serta
mampu memberikan asuhan keperawatan kepada keluarga dan penderita, yang meliputi aspek
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif secara terpadu dan berkesinambungan serta
memandang klien sebagai satu kesatuan yang utuh secara bio-psiko-sosial-spiritual. Prioritas
asuhan keperawatan pada kejang demam adalah : Mencegah/mengendalikan aktivitas kejang,
melindungi pasien dari trauma, mempertahankan jalan napas, meningkatkan harga diri yang
positif, memberikan informasi kepada keluarga tentang proses penyakit, prognosis dan
kebutuhan penanganannya.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah ini adalah “Bagaimana
Penerapan Asuhan Keperawatan Pada An D.S Dengan Diagnosa Medis Kejang Demam
Kompleks di Ruang Kanak-kanak RSUD Dr M Haulussy Ambon.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Dapat menerapkan Asuhan Keperawatan Pada An D.S dengan Diagnosa Medis Kejang
Demam Kompleks di Ruang Kanak-kanak RSUD Dr M Haulussy Ambon.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan ini adalah:
 Dapat mengidentifikasi analisa data pada An D.S dengan Kejang Demam Kompleks di
ruang Kanak-kanak RSUD Dr M Haulussy Ambon.
 Dapat merencanakan Intervensi pada An D.S dengan Kejang Demam Kompleks di
ruang kanak-kanak RSUD Dr M Haulussy Ambon.
 Dapat melakukan Implementasi pada An D.S dengan Kejang Demam Kompleks di
ruang kanak-kanak RSUD Dr M Haulussy Ambon.
 Dapat mengevaluasi intervensi pada An D.S dengan Kejang Demam Kompleks di
ruang kanak-kanak RSUD Dr M Haulussy Ambon.

BAB II
 TINJUAN TEORI

I. Konsep Teori Kejang Demam

A. PENGERTIAN
Kejang adalah suatu paroksimal yang disebabkan oleh lepas muatan hipersinkron
abnormal dari suatu kumpulan neuron system saraf pusat. Kejang merupakan perubahan
fungsi otak mendadak dan sementara sebagai akibat dari aktivitas neuronal yang abnormal
dan pelepasan listrik serebral yang berlebihan.
Kejang demam (kejang tonik-klonik demam) adalah bangkitan kejang yang terjadi
pada kenaikan suhu tubuh (suhu mencapai >380C). Kejang demam dapat terjadi karena
proses intracranial maupun ekstrakranial.
Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan s/d 5 tahun. Paling sering
pada anak usia 17-23 bulan.
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu
rektal diatas 380 C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Jadi kejang demam adalah
kenaikan suhu tubuh yang menyebabkan perubahan fungsi otak akibat perubahan potensial
listrik serebral yang berlebihan sehingga mengakibatkan renjatan berupa kejang.
B. ETIOLOGI
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksimal yang berlebihan dari suatu populasi
neuron yang sangat mudah terpicu sehingga menggangu fungsi normal otak dan juga dapat
terjadi karena keseimbangan asam basa basa atau elektrolit yang terganggu
Kejang demam disebabkan oleh hiportermia yang muncul secara cepat yang berkaitan
dengan infeksi virus atau bakteri. Umumnya berlangsung singkat, dan mungkin terdapat
predisposisi familial, dan beberapa kejaddian kejang dapat berlanjut melewati masa anak-anak
dan mungkin dapat mengalami kejang non demam pada kehidupan selanjutnya:
 Riwayat kejang dalam keluarga
 Usia kurang dari 18 bulan
 Tingginya suhu badan sebelum kejang makin tinggi suhu sebelum kejang demam,
semakin kecil kemungkinan kejang demam akan berulang.
 Lamanya demam sebelum kejang semakin pendek jarak antara mulainya demam
dengan kejang, maka semakin besar resiko kejang demam berulang.
C. Klasifikasi Kejang
1. Kejang parsial (kejang yang dimulai setempat)
 Kejang parsial sederhana (gejala-gejala dasar, umumnya tanpa gangguan
kesadaran)
  Kejang parsial kompleks (dengan gejala komplek, umumnya dengan gangguan
kesardaran)
 Kejang parsial menyeluruh
2. Kejang umum/generalisata (simetrik bilateral, tanpa awitan local)
 Kejang tonik-klonik
 Absence
 Kejang mioklonik (epilepsy bilateral yang luas)
 Kejang atonik
 Kejang klonik
 Kejang tonik
D. Klasifikasi Kejang Demam
Kejang demam diklasifikasikan menjadi dua yaitu :
1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)
 Kejang berlangsung singkat
 Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu <10 menit
 Tidak berulang dalam waktu 24 jam
2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)
 Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit
 Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
 Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam
Kejang demam menurut proses terjadinya :
1. Intracranial
 Trauma (perdarahan): perdarahan subrachnoid, subdural atau ventrikuler
 Infeksi : bakteri, virus, parasit misalnya meningitis
 Congenital : disgenesis, kelainan serebri.
2. Ekstrakranial :
 Gangguan metabolic: hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan
elektrolit (Na da K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya
 Toksik : intoksikasi, anastesi local, sindroma putus obat.
E. PATOFISIOLOGI
Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan
dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium melalui membran tersebut dengan
akibat teerjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga
dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang
disebut neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada
umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa.
Tetapi kejang yang berlangsung lama ( lebih dari 15 menit ) biasanya disertai apnea,
meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik,
hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat
 yang disebabkan oleh makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan
metabolisme otak meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang
mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak
yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus
temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang
dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang
berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi.

Patofisiologi

Infeksi bakteri virus &

parasit

] Rangsang mekanik dan

biokimia. Gangguan
Reaksi inflamasi keseimbangan cairan dan
elektrolit

Proses demam
Perubahan konsentrasi Kelainan neurologi perinatal/
ion diruang ekstraseluler prenatall

Hipertermia

Resiko kejang berulang Ketidakseimbangan potensi Perubahan defuse Na+dan K+

membram ATP ASE

Resiko keterlambatan Perubahan beda potensial

perkembangan
Pelepasan muatan listrik membrane sel neuron
semakin meluas keseluruh
sel maupun membrane sel
sekitarnya dengan bantuan
neurotransmiter
 Resiko Jatuh

Resiko cidera
Kejang

Kesadaran menurun Kurang dari 15 menit (KDS) Lebih dari 15 menit (KDk)

Reflek menelan menurun

Kontraksi otot meningkat Perubahan suplay darah keotak

Resiko kerusak sel neuron otak

Resiko aspirasi Metabolism meningkat

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
Kebutuhan O2meningkat

Resiko asfiksia

F. MANIFESTASI KLINIK
a. Kejang parsial ( fokal, lokal )
1. Kejang parsial sederhana :
Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini :
 Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh; umumnya
gerakan setipa kejang sama.
 Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil.
 Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan ajtuh
dari udara, parestesia.
 Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik.
3. Kejang parsial kompleks
 Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial
simpleks
  Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap – ngecapkan
bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang – ulang pada tangan dan
gerakan tangan lainnya.
 Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku
b. Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi )
1. Kejang absens
 Gangguan kewaspadaan dan responsivitas
 Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik
 Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi penuh
2. Kejang mioklonik
 Kedutan – kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara
mendadak.
 Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan
keduatn sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki.
 Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok
 Kehilangan kesadaran hanya sesaat.

3. Kejang tonik klonik

 Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot
ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit
 Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih
 Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah.
 Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal
4. Kejang atonik
 Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun,
kepala menunduk,atau jatuh ke tanah.
 Singkat dan terjadi tanpa peringatan.
G. KOMPLIKASI
a. Aspirasi
b. Asfiksia
 c. Retardasi mental
H. UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
a. Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan fokus dari
kejang.
b. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri biasanya untuk
mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
c. Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan menggunakan
lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah – daerah
otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT
d. Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi kejang yang
membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann
darah dalam otak
e. Uji laboratorium
 Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler
 Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit
 Panel elektrolit
 Skrining toksik dari serum dan urin
 GDA
 Kadar kalsium darah
 Kadar natrium darah
 Kadar magnesium darah
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Memberantas kejang Secepat mungkin
Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu
selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang
sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan
suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang
akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 %
secara intravena.
b. Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan perlunya pengobatan penunjang
 Semua pakaian ketat dibuka
 Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung
 Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila perlu
dilakukan intubasi atau trakeostomi.
 Penhisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen.
c. Pengobatan rumat
 Profilaksis intermiten
Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan
antipietika. Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat kecil anak
mendapat kejang demam sederhana yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun.
 Profilaksis jangka panjang
Diberikan pada keadaan
 Epilepsi yang diprovokasi oleh demam
 Kejang demam yang mempunyai ciri :
- Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi
perkembangan dan mikrosefali
- Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau diikiuti
kelainan saraf yang sementara atau menetap
- Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik
- Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tanggal lahir / Usia
3. Jenis Kelamin
4. Aga ma
5. Pendidikan
6. Al amat
7. Tanggal masuk
8. Tanggal pengkajian
9. Diagnosa Medik :
2. Identitas Orang Tua
B. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.
2. Riwayat Kesehatan sekarang
3. Riwayat Kesehatan lalu
4. Riwayat Kesehatan keluarga
5. Riwayat kehamilan ibu dan kelahiran anak
6. Riwayat imunisasi dasar
7. Riwayat tumbuh kembang
8. Riwayat Kebutuhan dasar (sebelum sakit)
9. Pemeriksaan fisik persistem
10. Riwayat psikososial
11. Riwayat hospitalisasi
12. Skrining nyeri
II Diagnosa Diagnosa keperawatan yang terjadi pada penderita dengan kejang demam kompleks
yaitu :
1. Hipertermia
2. Resiko Cedera fisik berhubungan dengan kesadaran menurun
3. Perubahan perfusi jaringan serebral tidak efekti berhubungan dengan edema serebral
4. Resiko asfiksia
5. Resiko aspirasi
6. Resiko jatuh
7. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kejang berulang
8. Ansietas berhubungan dengan kemungkinan yang terjadi setelah kejang
III. Intervensi
Intervensi merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan, bagaimana, kapan
itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan tersebut. Rencana keperawatan yang
memberikan arah pada kegiatan keperawatan
IV.Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif.
Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien
V. Evaluasi
 Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif
dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai
atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan
analisa masalah selanjutnya

PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK Tahun 2018
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Nama Persepte : Kelompok

Ruang : Anak (Nusa Ina)
Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2018

A. Identitas Data Klien

1. Nama klien :D.S An.
2. TTL/usia : Ambon, 25 Maret 2016/ 2,5 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Alamat : Benteng RT. 02, RW 04
 6. Nama ayah/ibu : Ny. O.S
7. Suku bangsa : Maluku, Indonesia
8. Pekerjaan ayah : Swasta
9. Pendidikan ayah : SMA
10. Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
11. Pendidikan ibu : SMA
12. Tanggal MRS : Senin, 06 Agustus 2018
13. No RM : 13-49-81
B. Keluhan Utama : Kejang
Riwayat keluhan sekarang: Ibu klien menyatakan anaknya kejang 2x di rumah pada hari
senin 06/08/2018, lama kejang <5 menit, kejang diseluruh tubuh
(parsial komplit), klien merasa lemas setelah sadar, klien juga
demam sudah 3 hari, pasien tampak gelisah, batuk lendir yang
disertai pilek kurang lebih satu minggu.
C. Riwayat Kesehatan lalu : ibu klien mengatakan pada usia 4 bulan klien pernah mengalami
kejang
Pernah dirawat : Ya, Kapan………….. Diagnosis………….
Tidak
D. RIWAYAT KELUARGA 
Apakah ada riwayat dalam keluaarga (Ayah/ibu dan kakek/nenek) memiliki penykit
degenerative?
Ya, Asma/DM/Kardiovascular/Kanker/Thalasemia/Lain-lain
Tidak
E. RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK
Usia kehamilan : Kurang bulan Cukup bulan Lebih bulan
Persalinan : Spontan SC
Menangis : Ya Tidak
Riwayat hiperbilirubin : Ya Tidak
BB Lahir : 3500 gr PB lahir : 49 cm
F. RWAYAT IMUNISASI DASAR
Lengkap Tidak lengkap Tidak pernah

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG 1 bulan Panas
2 DPT (I, II, III) Bulan ke 2, ke 3 & ke 4 Panas
3 POLIO (I, II, III, IV) Bulan ke 2, 3, 4,dank e 5 Panas
4 CAMPAK 9 bulan Panas
5 HEPATITIS 2 bulan Panas
LAINNYA - -
G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (untuk pasien dibawah usia 3 tahun)
Tengkurap, usia :3 -4 bulan Duduk, usia: 6 bulan Merangkak, usia :7 bulan
Berdiri, usia :10 bulan Berjalan, usia :11 bulan Bicara, usia :1 tahun
Tumbuh gigi, usia :6 bulan
H. KEBUTUHAN DASAR (SEBELUM SAKIT)
1. Makanan yang disukai/tidak disukai
Selera makan : Baik
Alat makan yang dipakai : Sendok
Pola makan/jam : 3xsehari (bubur + telur + sayur = 300cc/hr)
2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur : dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur boneka
Tidur siang : <1 jam
I. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : Kejang Demam Kompleks dan ISPA
2. Indikasi tindakan operasi : Tidak
3. Status nutrisi : Baik ( IMT : 20,64 )
4. Status cairan (Parenteral) : terpasang IVFD Rl 20 Tpm ( micro) = 480 cc/hr
(Oral) : 900cc/hr
(air metabolisme : 88 cc
(lain-lain) : 14 cc
5. Obat-obatan : Inj Cefotaxime 3x300 mg, Drips Pct 125 Mg/IV, pulvus
batuk 3x1, stesolid 10 mg (bila kejang), pirexin 160 mg
6. Aktivitas : Aktif
J. PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM
Nadi 130 x/mnt
Pernapasan 30x/mnt
Suhu 38,6ᴼC
1. Persarafan
Kesadaran : Composmetis
Kejang : ya (parsial komplit)
2. Pernapasan
Pilek : purulen warna putih
Retraksi : Tidak
Sesak : Tidak
Batuk : Ya, produksi sputum berwana putih, bunyi nafas vesikuler
3. Kardiovaskuler
Intensitas nadi : 130 x/M CRT : <2 detik
Irama nadi : Teratur Edema : Tidak
 Clubbing Finger : Tidak
4. Pencernaan
Mulut : Mukosa mulut kering dan bibir kering
Muntah : Tidak Ada
Asites : Tidak Ada
Defekasi : belum Bab
5. Perkemihan
Frekuensi : 5x/sehari
Jumlah : Urin 925cc/hari
IWL : 3,6 cc
6. Integumen
Warna kulit : kemerahan pada bagian wajah
Kelainan : Tidak ada
Luka : Tidak Ada
Akral : Dingin
7. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Tidak Ada
8. Nilai Humpty Dumpty
Parameter Criteria Nilai
Usia <3 Tahun 4
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Factor lingkungan Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Respon terhadap : >48 jam atau tidak menjalani 1
1.pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan medikasi lainnya/Tidak ada 1
2.penggunaan medikamentosa
medikasi lain
Jumlah skor 15
>12 Resiko tinggi
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status psikologis orang tua : cemas :
Tempat tinggal : Benteng
Dirawat oleh : orang tua
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Sebagai anak kandung
L. REAKSI HOSPITALISASI
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu klien mengatakan memahami tentang pentingnya perawatan rumah sakit agar anaknya
mendapatkan pengobatan yang baik guna pemulihan kondisi klien.
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak tidak mengerti dengan sakitnya (rewel)
c. Reaksi anak terhadap kondisi sakit saat ini
Anak D.S terdiam dan hanya berbaring
M. SKRINING NYERI
Adakah rasa nyeri :-
Skor nyeri :-
Tipe nyeri :-
Karakteristik nyeri :-
Nyeri mempengaruhi :-

SKRINING GIZI
Tinggi badan : 73 cm, Berat badan 11 kg, Lingkar kepala: 34 cm
Kesimpulan : IMT 20,64 (status gizi baik )

STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu

INFORMASI LAIN/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi 06/08/2018
Hematologi Hasil Nilai Normal
 Jumlah Eritrosit 4.88 106/mm3 3.5-5.5
HB 12,5 g/dl 14.0-18.0 (p),12.0-
Hematokrit 36,8 % 15.0(w)
MCV 75ᶶm3 40-52(p),37-43(w)
MCH 25.6 pg 80-100
MCHC 34.0 g/dl 27-32
RDW 12.9 % 32-36
Jumlah Trombosit 200 103/mm3 11-16
MPV 7.2 ᵘm3 150-400
PCT 0.143 % 6-11
PDW 11.0% 0.150-0.500
Jumlah Leukosit 7,2 103/mm3 11-18
Neutrofil 38,0 % 5.0-10.0
Limfosit 43,6% 50-70
Monosit 16,3% 20-40
Eosinofil 0.4% 2-8
Basofil 1,7% 1-3
0-1
 ANALISA DATA
No SYMTOM/DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds :
- Ibu klien mengatakan anaknya Sekresi yang Tertahan Bersihan Jalan Nafas
batuk ≤1 mainggu, batuk lendir Tidak Efektif
berwarna putih yang disertai dengan
pilek.
Do :
- TTV :
RR : 30x/m
N : 130 x/m
S : 38,6 0C
Bunyi nafas vesikuler
Tidak ada Retraksi dinding dada
Warna sputum : putih
Pilek : purulen cair berwarna putih
2. Ds :
- Ibu klien menyatakan klien Proses penyakit Hipertermia
panas (Infeksi )
Do :
TTV :
- RR : 30x/m
- N : 130 x/m
- S : 38,6 0C
- Mukosa mulut kering
- bibir kering
- Kulit tampak kemerahan
pada bagian wajah
- Pasien tampak gelisah
2. Faktor resiko Resiko Perfusi
- Kejang 2x di rumah Serebral Tidak
 Setelah kejang anak sadar. Efektif
- Pernah kejang pada usia 4 bulan
4. Faktor resiko Resiko jatuh
- Nilai Humpty Dumpty (15)
Skor >12 resiko tiinggi

Prioritas Diagnosa :
1. Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Hipertermia berhubungan dengan PProses penyakit (Infeksi)
3. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
4. Resiko jatuh

Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan - Atur posisi fowler
efektif berhubungan - Auskultasi suara
keperawatan selama 1x8 jam
dengan sekresi yang tidak nafas dan catat suara
diharapkan bersihan jalan nafas
tertahan yang ditandai
tambahan
dengan : pasien efektif dengan kriteria
- Anjurkan minum
Ds : hasil :
- Ibu klien air hangat
1. Tidak ada bunyi nafas - Tindakan fibrasi
mengatakan anaknya - berikan terapi
tambahan
batuk ≤1 mainggu, 2. Tidak ada secret sesuai dengan instruksi
batuk lendir berwarna 3. RR dalam batas normal
dokter
putih yang disertai
dengan pilek.
Do :
- TTV :
RR : 30x/m
N : 130 x/m
S : 38,6 0C
Bunyi nafas vesikuler
Tidak ada Retraksi
dinding dada
Warna sputum : putih
Pilek : purulen cair
berwarna putih
2. Hipertemia B/d Proses Setelah dilakukantindakan - Follow up TTV
- observasi warna dan
penyakit ( infeksi ) yang keperawatan selama 1 jam
suhu tubuh
ditandai dengan : diharapkan suhu tubuh pasien
- Lakukan tepid sponge
Ds : dapat kembali normal dengan - Anjurkan ibu
- panas Kriteria hasil : memberikan anak
Do :
1. Suhu tubuh dalam batas normal banyak minum
TTV :
- kaji intake dan output
- RR : 30x/m - Berikan terapi sesuai
- N : 120 x/m
- S : 38,6 0C dengan intruksi dokter.
 - Mukosa kering
- bibir tampak
kering
- Kulit tampak
kemerahan pada
bagian wajah
- Pasien tampak
gelisah.
3. Resiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan tindakan - Pantau status neurologis
- kaji TTV
Tidak Efektif yang keperawatan selama 1x8 jam di
- Pantau Tekanan Intra
ditandai dengan : harapkan perfusi serebral pasien
Kranial
efektifr dengan kriteri hasil : - batasi aktifitas yang
Factor resiko :
1.Tidak ada tanda-tanda TIK dapat meningkatkan TIK
- Kejang 2x dalam - kurangi stimulasi
2. GCS= 14-15
sehari di rumah komunikasi dengan
- Setelah kejang sadar 3.Tidak kejang
pasien
pasien lemas - ciptakan suasana yang
- Pernah kejang pada
nyaman
usia 4 bulan - Berikan terapi sesuai
- Kejang 1x dalam
instruksi dokter.
ruang

4. Resiko jatuh yang ditandai Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi faktor resiko
dengan factor resiko keperawatan selama 1x 8 jam di jatuh pada pasien
- Pasang pagar pengaman
Faktor resiko harapkan resiko jatuh tidak terjadi
tempat tidur
- Nilai Humpty dengan criteria hasil :
- Anjurkan keluarga
Dumpty (15) 1. Nilai humpty dumpty 5-6
dampingi pasien
2. Kesadaran CM
Skor >12 resiko tiinggi - Pastikan pasien
3. Lingkungan aman
mendapat gelang
identitas berlabel resiko
jatuh.
 IMPLEMENTASI HARI KE I
Ruang Perawatan : RKK No RM: 13/49/81
Nama Pasien : An D.S Diagnosa Medis : KDK
Diagnosa Keperawatan Hari tanggal / Implementasi
Jam
1.Bersihan jalan nafas tidak Senin, 06-08-018
efektif berhubungan 09.00 wit - Mengaturtur posisi fowler
dengan sekresi yang tidak Respon : pasien merasa nyaman,
tertahan. tidak sesak, RR : 28x/m
09.15 wit - Auskultasi suara nafas dan
catat suara tambahan
Respon : bunyi nafas vesikuler,
tidak ada bunyi tambahan
10.00 wit - Memberikan minum air hangat
50 cc
Respon : sputum warna putih,
konsistensinya encer,
13.00 wit
- Memberikan pasien minum 1
pulvus batuk
Respon : pasien masih batuk lendir
2. Hipertermia Senin,06-08-2018
berhubungan dengan 08.30 wit - Follow up TTV
proses inflamasi Respon : N: 130x/m, RR: 30x/m,S:
(infeksi) 38,60C anak masih panas
08.35 wit - Mengobservasi warna dan suhu
tubuh
Respon : warna kulit kemerahan di
daerah wajah, suhu 38,60C
08.40 wit
- Melakukan Tepid sponge
Respon : suhu kontrol jam 11.00 :
08.55 wit 380C
- Menganjurkan ibu memberikan
anak banyak minum
Respon : pasien minum 150cc
11.00 wit (susu)
- Memberikan paracetamol drip
125mg
Respon : suhu control jam 13 :
37,40c
 3. Resiko Perfusi Serebral Senin 06/08/2018
Tidak Efektif 08.00 Wit - Memantau status neurologis
Respon : Kesadaran :
composmentis,GCS=E=4,V=5,M=6
- Memantau Tekanan Intra Kranial
Respon : pasen tenang, tidak
08.05 Wit
kejang, GCS = 15
- Mengurangi komunikasi dengan
08.10 Wit
pasien
Respon : pasien tidak bercerita
- Menciptakan suasana yang nyaman
08.15 Wit Respon : pasien dapat beristrahat
dengan baik
4.Resiko jatuh Senin 06/08/2018
08.20 wit - Mengevaluasi faktor resiko jatuh
pada pasien
Respon : nilai humpty dumpty 15
- Menaikkan pagar pengaman tempat
08.25 wit
tidur
Respon : lingkungan aman
- Mengganjurkan keluarga dampingi
08.30 wit pasien
Respon : pasien di dampingi
keluarga.
- Memastikan pasien mendapat
08.35 wit gelang identitas berlabel resiko
jatuh.
Respon : tidak terdapat lebel resiko
jatuh pada gelang pasien

EVALUASI HARI KE I
Ruang Perawatan : RKK No RM: 13/49/81
Nama Pasien : An D.S Diagnosa Medis : KDK
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan SOAP
Senin/06/08/ 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif S : batuk lendir berwarna putih
2018 berhubungan dengan sekresi O : TTV : RR : 28x/m
Sputum warna putih, konsistensi : encer
13.00 wit yang tidak tertahan.
tidak ada bunyi nafas tambahan
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- Atur posisi fowler
- Anjurkan minum air hangat
- berikan terapi sesuai dengan instruksi
dokter
Senin/06/08/ 2. Hipertermi berhubungan dengan S : anak masih panas

2018 proses inflamasi (infeksi) O : TTV : RR : 28x/m, N: 90 x/m S : 37,40C

13.15 wit - Mukosa mulut kering, bibir kering
- Kulit tampak kemerahan pada bagian
wajah
- Akral dingin
A : Hipertermi berhubungan dengan proses
inflamasi (infeksi) dapat teratasi
P : Intervensi di Hentikan
Senin/06/08 3. Resiko Perfusi Serebral Tidak S : -

2018 Efektif O : kesadaran komposmentis, pasien tidak

kejang
13.20
GCS: E=4V=5M=6
A : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif teratasi
P : hentikan intervensi
Senin/06/08/ 4. Resiko Jatuh S:-
2018 O : humpty dumpty 15
13.40 it Lingkungan aman
Tidak terpasang label resiko pasien jatuh
A : Resiko Jatuh belum Teratasi
P :Intervensi Dilanjutkan
- Pasang pagar pengaman tempat tidur
- Anjurkan keluarga dampingi pasien
- Pastikan pasien mendapat gelang identitas
berlabel resiko jatuh.
 IMPLEMENTASI HARI KE II
Ruang Perawatan : RKK No RM: 13/49/81
Nama Pasien : An D.S Diagnosa Medis : KDK
 Diagnosa Keperawatan Hari tanggal / Implementasi
Jam
1.Bersihan jalan nafas tidak Selasa, 07-08-018
efektif berhubungan 14.00 wit - Mengaturtur posisi fowler
dengan sekresi yang tidak Respon : pasien merasa nyaman,
tertahan. tidak sesak, RR : 28x/m
14.05 wit - Auskultasi suara nafas dan catat
suara tambahan
Respon : bunyi nafas vesikuler,
tidak ada bunyi tambahan
14.10 wit - Memberikan minum air hangat
50 cc
Respon : sputum warna putih,
konsistensinya encer,
18.00 wit
- Memberikan pasien minum 1 pulvus
batuk
Respon : batuk lendir berkurang
2.Resiko jatuh Selasa 07/08/2018
14.55 wit - Mengevaluasi faktor resiko jatuh
pada pasien
Respon : nilai humpty dumpty 5-6
- Menaikkan pagar pengaman tempat
15.00 wit
tidur
Respon : lingkungan aman
- Mengganjurkan keluarga dampingi
15.05 wit pasien
Respon : pasien di dampingi
keluarga.
- Memastikan pasien mendapat gelang
15.10 wit identitas berlabel resiko jatuh.
Respon : tidak terdapat lebel resiko
jatuh pada gelang pasien

EVALUASI HARI KE II
Ruang Perawatan : RKK No RM: 13/49/81
Nama Pasien : An D.S Diagnosa Medis : KDK
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan SOAP
Selasa/07/08/ 1. Bersihan S : batuk lendir berwarna putih
 jalan nafas tidak
efektif O : TTV : RR : 28x/m
18.10 it Sputum warna putih, konsistensi : encer
berhubungan dengan sekresi
tidak ada bunyi nafas tambahan
yang tidak tertahan.
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- Atur posisi fowler
- Anjurkan minum air hangat
- berikan terapi sesuai dengan instruksi
dokter
Selasa/07/08/ 5. Resiko Jatuh S:-
2018 O : humpty dumpty 5-6
16.35 wit Lingkungan aman
Tidak terpasang label resiko pasien jatuh
A : Resiko Jatuh dapat teratasi
P :Intervensi Dihentikan

IMPLEMENTASI HARI KE III

Ruang Perawatan : RKK
Nama Pasien : An D.S
Diagnosa Keperawatan
1.Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan sekresi yang tidak
tertahan.
No RM: 13/49/81
Diagnosa Medis : KDK
Hari tanggal / Implementasi
Jam
Rabu, 08-08-018
08.10wit - Mengaturtur posisi fowler
Respon : pasien merasa nyaman,
tidak sesak, RR : 28x/m
08.15 wit - Auskultasi suara nafas dan catat
suara tambahan
Respon : bunyi nafas vesikuler,
tidak ada bunyi tambahan
08.20 wit - Memberikan minum air hangat
50 cc
Respon : sputum warna putih,
konsistensinya encer,
13.00 wit
- Memberikan pasien minum 1 pulvus
batuk
Respon : batuk lendir berkurang

EVALUASI HARI KE III

Ruang Perawatan : RKK No RM: 13/49/81
Nama Pasien : An D.S Diagnosa Medis : KDK
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan SOAP
Rabu/08/08/ 1. Bersihan jalan nafas tidak S : anak tidak batuk
2018 efektif berhubungan dengan O : TTV : RR : 28x/m
Bunyi nafas vesikuler
18.11it sekresi yang tidak tertahan.
Pasien di izinkan pulang oleh dokter
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif dapat
teratasi, persiapan tindakan perawatan di
rumah
P : Intervensi Dimodifikasi
- Healt education
- Anjurkan ibu memberikan obat
secara teratur
- Intake (makan minum)
- Follow Up (puskesmas)
- Istrahat yang cukup

DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif, S.Kep.,Ns dkk, 2015 Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid I Dan II Yogyakarta : Mediaction

Arjatmo T.(2011). Keadaan Gawat Yang Mengancam Jiwa. Jakarta : gaya baru
Betz Cecily L, Sowden Linda A. (2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC.
Lumbantobing SM, 2008 Penatalaksanaan Mutakhir Kejang Pada Anak, Gaya Baru, Jakarta
Kejang Pada Anak. www. Pediatrik.com/knal.php
Matondang, Corry S, 2000, Diagnosis Fisis Pada Anak, Edisi ke 2, PT. Sagung Seto: Jakarta.
Ngastiyah, 2010 Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta
Soetjiningsih, 2009, Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta
Sumijati M.E, dkk, 2000, Asuhan Keperawatan Pada Kasus Penyakit Yang Lazim Terjadi Pada
Anak, PERKANI : Surabaya.
Wahidiyat Iskandar, 2009, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 2, Info Medika, Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016