KUESIONER PROFIL PERMASALAHAN REMAJA DALAM PKPR DI

SMK 5 PALEMBANG

DATA UMUM RESPONDEN

1. Umur :..............................................................................................

2. Kelas :..............................................................................................

3. Agama :..............................................................................................

4. Jenis Kelamin :Laki-Laki/ Perempuan

5. Sumber Informasi Kesehatan
(...) Orang Tua
(...) Media cetak (Majalah/buku/surat kabar/brosur)
(...) Media elektrinik (televisi, radio)
(...) Internet
(...) Telepon genggam
(...) Petugas kesehatan
(...) Guru
(...) Teman
(...) Tidak ada

6. Data Pribadi
1. Apakah Anda tinggal bersama kedua orang tua? ………………..
Jika tidak, mengapa? ……………………………………..
2. Apakah Anda mempunyai pacar? …………………………
3. Umur berapa anda pertama kali berpacaran? ………….......
4. Apakah keluarga mengetahuinya? ………………………..
5. Pernahkah Anda berciuman? ………………………………
6. Apakah anda sering/pernah merokok ? ……………………
7. Pada usia berapa anda mulai merokok ? …………………..
8. Mengapa anda merokok ? alasannya……………………….
……………………………………………………………....
9. Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok ? …………….
10. Dari mana sumber uang anda untuk membeli rokok ? ……………………
11. Dimana tempat anda sering merokok ? ………………........
12. Berapa batang anda merokok dalam sehari ?
a. 1-9 batang/hari b. 10-19 batang/hari c. > 20 batang/hari
13. Pernahkah anda mencoba minuman beralkohol?
a. Ya b. Tidak
14. Pada usia berapa anda mulai minum alkohol? ..........................
15. Apa alasan anda mengkonsumsi alkohol?..................................
...................................................................................................
16. Dimana anda sering minum alkohol?........................................
17. Pernahkah anda pesta miras?.....................................................
18. Seberapa sering anda pergi ke diskotek?
a. seminggu sekali
b. sebulan sekali
c. sangat jarang
d. tidak pernah
19. Pernahkah Anda mengkonsumsi narkoba? ……………………
20. Jika ya, narkoba jenis apa yang pernah Anda coba? …………..
21. Darimana Anda mendapatkan barang tersebut? ……………….
22. Pernahkah anda mendengar tentang Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja?
………………………
23. Apakah anda pernah datang ke Puskesmas? ………………….
24. Apakah kamu pernah curhat ke teman sebaya? ………………
25. Jika pernah, tentang apa?
B. SIKAP
Mohon berikan sikap anda terhadap hal-hal sebagai berikut : (Berikan tanda
ceklis (√) dengan masing-masing kotak yang disediakan sesuai jawaban anda).
Petunjuk :
 S = Setuju
 N = Netral
 TS = Tidak Setuju

No Pernyataan S N TS
1 Remaja dianggap belum pantas untuk
menerima pengetahuan tentang
kesehatan reproduksi dan bersifat
seksual
2 Pendidikan seksual di sekolah sangat
Diperlukan
3 Berciuman (dipipi dan / atau dibibir)
dengan pacar boleh dilakukan
4 Melakukan hubungan seksual adalah
bukti cinta seseorang kepada lawan
jenisnya/pacarnya
5 Agama melarang melakukan hubungan
seksual tanpa ikatan pernikahan karena
dosa
6 Seks boleh dilakukan remaja sebagai
ekspresi cinta yang tulus untuk
pasangannya (pacar).
7 Dari pada harus menanggung malu,
dianggap ”kampungan” karena masih
perawan atau perjaka, maka boleh
 melakukan hubungan seks diluar nikah.
8 Seseorang boleh berhubungan seks jika
orang tesebut dan pasangannya telah
resmi menikah.
9 Sebagai seorang anak remaja setujukah
anda bila orang tua harus lebih
meningkatkan pemantauannya terhadap
pergaulan anda.
10 Sebagai seorang anak remaja setujukah
anda bersikap lebih terbuka dan mau
bercerita kepada orang tua anda