LAPORAN KASUS

ASKEP KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIAL

DI UNIT GAWAT DARURAT RSK ST. VINCENTIUS A PAULO

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Alamat : Surabaya
Datang ke UGD : 6-1-2009 jam 14.41
Pengkajian diambil : 6-1-2009 jam 14.41

II. Keluhan utama : Sesak nafas

III. Riwayat penyakit sekarang :

Klien menderita batuk/pilek sejak 3 hari yang lalu kemudian mengalami sesak nafas
sejak jam 08.00 setelah melakukan terapi nugabes, tidak minum obat hanya istirahat
saja. Sesak semakin bertambah mulai jam 14.00 kemudian oleh keluarga dibawa ke
UGD RSK.

IV. Riwayat penyakit sebelumnya :

Asma sejak ± 20 tahun yang lalu, Hipertensi (+) kontrol ke dokter umum dan
mendapat obat (nama obat lupa) dan saat ini obat habis.

V. Riwayat alergi :
Alergi terhadap debu dan udara dingin dengan reaksi bersin-bersin.

VI. Pemeriksaan fisik :

1. Keadaan umum : lemah, Tensi : 220/110 mmHg, Nadi : 145x/mnt, Suhu :
37.5°C, RR : 40x/mnt, SpO2 : 45%
2. B1 (Breath) :
Bentuk dada normal, pengembangan paru simetris, ada suara nafas tambahan
wheezing +/+, ada penggunaan otot bantu nafas tambahan subclavicula dan
substernal.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
3. B2 (Blood) :
Suara jantung S1 S2 tunggal, irama jantung regular, tidak ada nyeri dada, akral
hangat, nadi kuat teratur, tidak ada edema.
Masalah keperawatan : tidak ada

11
 4. B3 (Brain) :
Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, tidak ada gangguan pendengaran maupun
penciuman, pusing (-)
Masalah keperawatan : tidak ada
5. B4 (Bladder) :
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kesulitan
b.a.k
Masalah keperawatan : tidak ada
6. B5 (Bowel) :
Abdomen supel, kembung (-), peristaltik (+) 12x/mnt.
Masalah keperawatan : tidak ada
7. B6 (Bone)
Tidak ada kelemahan otot, tidak ada rasa kesemutan, pergerakan sendi normal
Masalah keperawatan : tidak ada.

VII. Diagnosa keperawatan :

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bronchospasme yang ditandai
dengan klien sesak, bernafas menggunakan otot bantu nafas tambahan, wheezing
+/+, frekuensi nafas 40x/mnt, SpO2 45%, tensi 220/110 mmHg, nadi 145x/mnt.
Tujuan :
Pola nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1/2 jam
dengan kriteria :
- Klien tidak sesak atau sesak berkurang
- Pola nafas normal dengan frekuensi 16-20x/mnt
- Tidak ada suara nafas tambahan : wheezing -/-
- Tidak menggunakan otot bantu nafas tambahan
- SpO2 ≥ 96%
- Tensi 120 – 140 systole
- Nadi 60-100x/mnt
Intervensi :
1. Tempatkan klien pada posisi flowers
2. Berikan oksigen masker 6 lt/mnt
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian :
Obat inhalasi dengan berocare Ventolin 2,5 mg, bisolvon 1 ml dan Nacl 0,9%
1 ml.
4. Anjurkan klien untuk tidak banyak bicara terlebih dahulu.
5. Observasi keluhan klien, keadaan umum dan TTV (tensi, nadi, RR, SpO2)

12
 Implementasi :
- jam 14.42 memberikan posisi flowers dan memberikan oksigen masker 6 lpm
- Menganjurkan klien untuk tidak banyak bicara
- Jam 14.45 memberikan inhalasi dengan berocare (ventolin 2.5 mg, bisolvon 1
ml, Nacl 0,9% 1 cc)
- Jam 14.50 mengobservasi tensi 190/100, nadi 110x/mnt, SpO2 90%
Evaluasi jam 15.15 :
S : Klien mengungkapkan sesak sudah berkurang.
O : - Klien masih tampak sesak
- Masih ada suara nafas tambahan wheezing +/+
- Frekuensi nafas 26x/mnt
- Nadi 120 x/mnt
- Tensi 140/90 mmHg
- Penggunaan otot bantu nafas minimal.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan dan mendapat terapi tambahan Aminophylin 1 amp iv,
indexon 1 amp iv. Klien menolak untuk MRS.
Evaluasi jam 16.30
S : Klien mengungkapkan sesak berkurang
O : - Masih ada suara nafas tambahan wheezing +/+ minimal
- Frekuensi nafas 20x/mnt
- Nadi 100 x/mnt
- Tensi 120/70 mmHg
- Tidak menggunakan otot bantu nafas tambahan.
A : Masalah teratasi sebagian
Klien tidak bersedia dirujuk dan minta pulang.

13