BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

 Nama : Ny. Tutut Priyanti

 Jenis kelamin : Perempuan

 Usia : 37 tahun

 Alamat : Letjen S. Parman Blimbing Malang

 Pekerjaan : Karyawan

 Agama/Suku : Islam/Jawa

 No. Register : 1077xxxx

 Tgl. Pemeriksaan : 05 Juni 2015

3.2 Anamnesa

3.2.1 Keluhan Utama

Benjolan di kelopak mata kiri

3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh terasa ada benjolan di kelopak mata kiri sejak 2 minggu yang lalu.

Keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri. Mata merah (-), nyeri (-), gatal (-), belek (-),

kabur (-), silau (-).

3.2.3 Riwayat Penyakit Mata Terdahulu

Riwayat sakit mata tidak pernah. Pasien tidak memakai kacamata atau lensa kontak.

3.2.4 Riwayat Penyakit Sistemik Terdahulu

 Penyakit hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan kolesterolemia disangkal.

Riwayat alergi disangkal. serta, riwayat trauma disangkal Hanya pernah mengalami

hipertensi gestasional.

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ditemukan riwayat sakit serupa di keluarga.

3.2.6 Riwayat Pengobatan

Oleh pasien ditetesi obat tetes mata insto selama 1 minggu, namun tidak membaik.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Pemeriksaan Oftalmologi (Pada tanggal 5 Juni 2015)

Occuli Dekstra Occuli Sinistra

Teraba massa single di palpebra superior, diameter 8 mm,

konsistensi padat keras tampak hiperemi, mobile (-), perlekatan
dengan dasar (-), perdarahan (-), supurasi (-), nyeri tekan (-).

Posisi Bola Mata:

Oculi Dekstra Orthophoria Oculi Sinistra

5/5 VISUS 5/5

GERAKAN BOLA MATA

 massa single di palpebra

superior, diameter 8 mm,

konsistensi padat keras

oedem (-), spasme (-)
PALPEBRA tampak hiperemi, mobile (-),

perlekatan dengan dasar (-),

perdarahan (-), supurasi (-

),nyeri tekan (-).

CI (-), PCI (-),lithiasis CI (-), PCI (-), lithiasis (+)

CONJUNCTIVA
(+) at superior

Jernih CORNEA Jernih

Dalam COA Dalam

Rad line (+) IRIS Rad line (+)

Bulat, Ø 3mm, RP (+), PUPIL Bulat, Ø 3mm, RP (+)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

Gambar 3.1 Gambar Kedua Mata Pasien

Gambar 3.2 Mata Kanan; tidak
ditemukan kelainan
Gambar 3.3 Mata Kiri; Teraba massa
ukuran ± diameter 8mm, konsistensi padat
keras dengan hiperemi, bintik supuratif (-),
mobile (-), perlekatan dengan dasar (-),
perdarahan (-), nyeri tekan (-).

Gambar 3.4 lithiasis Gambar 3.5 massa dan lithiasis

3.4 Assesment

 OS chalazion palpebra superior

 ODS lithiasis

3.5 Differensial Diagnosis

 Hordeolum

 Blefaritis anterior

 Palpebral spasme

3.6 Planning Theraphy

 Pro OS insisi dan kuretase chalazion/LA dan extirpasi lithiasis (pasien setuju

dilakukan operasi)

 Konsul subdivisi ROONK

 Levofloxasin ed 6x1 OS

 Nadic 2x50 mg

3.7 Planning Edukasi

Edukasi bahwa kalazion adalah penyakit infeksi steril yang sebagian besar disebabkan

oleh flora normal kulit sehingga perlu untuk menjaga kebersihan minimal cuci tangan

sebelum menyentuh mata. Kalazion merupakan salah satu self limiting disease yang dapat

sembuh sendiri namun juga bisa muncul kembali (recurrent). Terapi pembedahan dilakukan

jika pasien merasa tidak nyaman. Komplikasi yang mungkin timbul adalah infeksi yang lebih

luas dan kemungkinan untuk terjadi penekanan pada aksis penglihatan terutama kornea.

Kontrol rutin diperlukan untuk mengevaluasi penyembuhan lesi dan keluhan.

3.8 Rencana Monitoring :

 Kontrol 4 hari.
  Keluhan subyektif

 Respon dan efek samping terapi

3.9 Follow up pasien

Follow up pasien dilakukan pada tanggal 9 Juni 2014 (4 hari setelah kunjungan dan

tindakan operasi). Follow up dilakukan dengan cara pasien datang ke poli mata.

3.9.1 Hasil Follow Up Pasien

Subjektif : nyeri (-), bengkak (-), benjolan pada mata kiri mengecil, hampir tidak teraba,
mata berair (-), gatal (-), kemerahan (-), penurunan tajam penglihatan (-), setiap
diberi tetes mata keluar belek

Gambar 3.5 Foto Pasien Setelah Mendapat Pengobatan selama Satu Minggu. Menunjukan
adanya perbaikan dengan hilangnya Benjolan dan hyperemi

Objektif :

Posisi Bola Mata:

Oculi Dekstra Orthophoria Oculi Sinistra

5/5 VISUS 5/5

GERAKAN BOLA
MATA

oedem (-), spasme (-),

Oedem (-),
lithiasis (+) at palpebra
PALPEBRA
superior spasme (-)
 CI (-), PCI (-) CONJUNCTIVA CI (-), PCI (-)

Jernih CORNEA Jernih

Dalam COA Dalam

Rad line (+) IRIS Rad line (+)

Bulat, Ø 3mm, RP (+), PUPIL Bulat, Ø 3mm, RP (+)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

Assesment :

OS post insisi + kuretase kalazion

Planning :

Levofloxacin ed 6x1 OS

Clyteers ed 6x1 OS

Dilakukan edukasi pada pasien untuk selalu mejaga kebersihan terutama dengan mencuci

tangan sebelum menyentuh mata. Menjelaskan bahwa dapat terjadi serangan berulang

kapan saja (recurrent). Jika didapatkan tanda-tanda benjolan meminta pasien disarankan

untuk segera ke dokter mata terutama jika terdapat gangguan pada fungsi penglihatan.

3.10 Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad visam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad kosmetika : bonam

Ad sanam : bonam