DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02 Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT TK.IV.DR.BRATANATA No.Rekam Medis :
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 074123164 Jambi Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

BENDA ASING DI SALURAN NAPAS

Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi

Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan Benda asing (Corpus Alienum) di saluran
DD) napas

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan

Radiologik, Endoskopi

3 Tindakan Ekstraksi cunam, Back blow, Heimlich

Kedokteran maneuver, Laringoskopi, Bronkoskopi

4 Indikasi Tindakan Adanya benda asing yang ditemukan di

saluran napas

5 Tata Cara CA di hidung : ekstraksi cunam

CA di laring : sumbatan total pada anak →
back blow, dewasa → Heimlich maneuver
atau abdominal thrust. Sumbatan parsial
dengan laringoskopi atau bronkoskopi
CA di bronkus :bronkoskopi

6 Tujuan Mengeluarkan benda asing dari saluran

napas

7 Risiko Benda asing terdorong masuk lebih dalam

8 Komplikasi Heimlich maneuver : Ruptur lambung atau

hati dan fraktur iga, kematian

9 Prognosis Dubia Ad bonam

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien Tandatangan

……………………. telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat