FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan Pasien Rawat Inap

Nama Pasien :
Nomor Kartu JKN-KIS :
Tanggal Masuk FKRTL :
Diagnosa Awal (ICD 10) :
Tindakan (ICD 9CM) :
Total Tarif Grouper INA-CBG’s
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) :

Argamakmur, .... / ...................... / ........

DPJP

(ttd)

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan Pasien Rawat Inap

Nama Pasien :
Nomor Kartu JKN-KIS :
Tanggal Masuk FKRTL :
Diagnosa Awal (ICD 10) :
Tindakan (ICD 9CM) :
Total Tarif Grouper INA-CBG’s :
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) :

Argamakmur, .... / ...................... / ........

DPJP

(ttd)