SURAT PERNYATAAN DAN KRONOLOGIS KEJADIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No.HP :
Hubungan Keluarga :
Menyatakan benar bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
No.HP :
Telah mengalami.....................................................................................................................................
KRONOLOGI KEJADIAN :

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Apabila terjadi ketidakbenaran dari
pernyataan saya, maka saya bersedia dituntut secara hukum.
Argamakmur,....................................

Materai 6000

(.......................................................)