NO INTERVENSI
1 Ketakutan
Definisi : Respon terhadap persepsi
ancaman yang secara sadar dikenali
sebagai sebuah bahaya
Batasan karakteristik :
 Melaporkan isyarat/peringatan
 Melaporkan kegelisahan
 Melaporkan rasa takut
 Melaporkan penurunan
kepercayaan diri
 Melaporkan ansietas
 Melaporkan kegembiraan
 Melaporkan peningkatan
ketegangan
 Melaporkan kepanikan
melaporkan terror
 Penurunan kemampuan belajar
 Penurunan kemampuan
memecahkan masalah
 Penurunan produktifitas
 Mengidentifikasikan objek
ketakutan
 Stimulasi diyakini sebagai
ancaman perilaku
 Perilaku menyerang
 Perilaku menghindar
 Impulsive
 Peningkatan kewaspadaan
 Focus menyempit pada sumber –
sumber ketakutan
NOC
 Anxiety
 Post Trauma Syndrome
 RAPE Trauma Syndrome
Kriteria hasil :
 Tingkat ketakutan keparahan manisfestasi
rasa takut, ketegangan atau kegelisahan
yang berasal dari sumber yang dapat
dikenali
 Tingkat ketakutan anak-anak keparahan
manifestasi rasa takut, ketegangan atau
kegelisahan yang berasal dari sumber yang
dikenali pada anak-anak dari usia 1 tahun
sampai 17 tahun
 Pengendalian diri terhadap ketakutan,
tindakan individu untuk mengurangi atau
menurunkan perasaan tidak mampu akibat
rasa takut, ketegangan atau kegelisahan
yang berasal dari sumber yang dikenali
 Mencari informasi untuk mengurangi
ketakutan
 Menghindari sumber ketakutan bila
mungkin
 Menggunakan Teknik relaksasi untuk
menurunkan ketakutan
 Memantau penurunan durasi episode
 Memantau lamanya waktu antara episode
ketakutan
 Mempertahankan control terhadap
kehidupan
 Mempertahankan performa peran dan
hubungan social
NIC
Anciety Reduction
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Jelas menyatakan harapan untuk perilaku
pasien
- Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
diperkirakan akan dialami selama
prosedur
- Berusaha untuk memhami perspektif
pasien dari situasi stress
- Memberikan informasi factual tentang
diagnosis, pengobatan, dan prognosa
- Tetap dengan pasien untuk meningkatkan
keselamatan dan mengurangi rasa takut
- Dorong keluarga untuk tinggal dengan
pasien
- Menyediakan benda yang melambangkan
keselamatan/ keamanan
- Mendorong kegiatan kompetitif
- Jauhkan peralatan pengolahan keluar dari
pandangan
- Mendengarkan dengan perhatian
- Memperkuat perilaku, sesuai menciptakan
suasana untuk memfalitasi kepercayaan
- Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi,
dan ketakutan
- Mengidentifikasi ketika tingkat perubahan
kecemasan
- Menyediakan aktivitas pengalihan
diarahkan pengurangan ketegangan
  Anoreksia  Mengendalikan respon ketakutan - Membantu pasien mengidentifikasi situasi
 Diare  Tetap produktif yang memicu kecemasan
 Mulut kering, dyspnea, letih - Mendukung penggunaan mekanisme
 Peningkatan keringat pertahanan yang sesuai
 Peningkatan denyut nadi - Membantu pasien untuk
 Peningkatan frekuensi nafas mengartikulasikan gambaran realistis dari
 Peningkatan tekanan darah acara mendatang
sistolik - Menentukan pasien dalam
kemampuanpengambilan keputusan
 Kaku otot, mual, muntah, pucat
- Anjurkan pasien tentang penggunaan
 Dilatisi pupil
Teknik relaksasi
Factor yang berhubungan :
- Memberi obat untuk mengurangi
 Berasal dari luar (mis :
kecemasan
kebisingan tiba-tiba, ketinggian,
- Menilai tanda-tanda verbal dan
nyeri)
kecemasan nonverbal
 Berasal dari dalm
 Kendala bebas
 Respons belajar
 Stimulus fobik
 Gangguan sensorik
 Berpisah darisystem pendukung
dalam situasi yang berpotensi
menimbulkan stress
 Tidak familier dengan
pengalaman lingkungan

2 Resiko Infeksi  Immune status Kontrol Infeksi

Definisi : mengalami peningkatan
resiko terserang organisme patogenik
Factor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes
 Knowledge : infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
 Risk control pasien yang lain
Kriteria hasil - Pertahankan Teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeeksi - Batasi pengunjung bila perlu
 - Obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemanjanan
pathogen
 Pertahanan tubuh yang tidak
adekuat
- Gangguan perisaltis
- Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur invasive)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja silaris pecah
ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan
 Ketidak adekuatan pertahanan
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi supresi respon
inflamasi
 Vaksinisasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap pathogen
 Lingkungan meningkat
- Wabah
 Prosedur invasive
 malnutrisi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
 Menunjukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
- Instruksikan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
- Gunakan sabun anti mikroba untuk
cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan setelah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptic selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kemih
- Tingkatkan intake nutrisi berikan
terapi antibiotic bila perlu proteksi
terhadap infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan Teknik asepis pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan Teknik isolasi
- Berikan perawatan ulit pada area
epidema

3 Resiko cedera
Definisi : beresiko mengalami cedera
sebagai akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber
adaptif dan sumber defensive
individu
Faktor resiko :
 Eksternal
- Biologis
- Zat kimia
- Manusia
- Cara pemindahan/transport
- Nutrisi
 Internal
- Profil darah yang abnormal
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-auto imun
- Disfungsi integrative
 Risk control
Kriteria hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan cara/metode
untuk mencegah cedera
 Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan / perilaku personal
 Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Doorng istirahat instruksikan pasien
untuk minum antibiotic sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
laporkan kecurigaan infeksi laporkan
kultur positif
Manajemen lingkungan
- Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
- Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
- Menempatkan saklar lamu yang mudah
d jangkau oleh pasien
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- Malnutrisi - Memindahkan barang-barang yang
- Fisik dapaat membahayakan
- Psikologis - Berikan penjelasam pada paseien dan
- Disfungsi sensorik keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit