No : Tanggal :

Nama : Observer :
Stase : Tanda Tangan :

FORMAT PENILAIAN LATIHAN PASIF RANGE OF MOTION (ROM)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A PENGETAHUAN AWAL (10%)
1. Pengetahuan tentang tujuan
2. Pengetahuan tentang indikasi/sasaran
3. Pengetahuan tentang prinsip mobilisasi pasif
B FASE ORIENTASI (20%)
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Kontrak waktu
4. Menjelaskan tujuan tindakan
5. Menanyakan kesiapan klien
B FASE KERJA (60%)
1. Mencuci tangan
2. Memakai sarung tangan bersih sebagai alat proteksi diri.
Kepala
3. Melakukan Fleksi dan Ekstensi
4. Melakukan Lateral kanana dan kiri
5. Meakukan Rotasi
Bahu
6. Melakukan Fleksi dan Ekstensi
7. Melakukan Abduksi dan Adduksi
8. Melakukan Rotasi internal dan eksternal
9. Melakukan memutar bahu
Sikut
10. Melakukan Fleksi dan Ekstensi
11. Melakukan Supinasi dan Pronasi
Pergelangan Tangan
12. Melakukan Fleksi dan Ekstensi
13. Melakukan Deviasi Ulnar dan Radial
Jari Tangan
14. Melakukan Fleksi dan Ekstensi
15. Melakukan Abduksi dan Adduksi
16. Melakukan Oposisi
Lutut
17. Melakukan Fleksi dan Hiperekstensi
Pergelangan Kaki
18. Melakukan Dorsofleksi dan Fleksi Plantar
19. Melakukan Inversi dan Eversi
20. Melakukan Fleksi dan Ekstensi jari kaki
21. Melepas sarung tangan
22. Mencuci tangan.
D FASE TERMINASI (10%)
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
4. Ketenangan selama tindakan.
5. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan.
6. Tanggap terhadap reaksi pasien
7. Menjaga keamanan klien/perawat
TOTAL
NILAI
OBSERVER

(……………………………………………)