No : Tanggal :

Nama : Observer :
Stase : Tanda Tangan :

FORMAT PENILAIAN TEKNIK RELAKSASI LIMA JARI

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A PENGETAHUAN AWAL (10%)
1. Pengetahuan tentang pengertian teknik relaksasi lima jari
2. Pengetahuan tentang tujuan teknik relaksasi lima jari
B TAHAP ORIENTASI (20%)
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Kontrak waktu
4. Menjelaskan tujuan tindakan
5. Menanyakan kesiapan klien
C TAHAP KERJA (60%)
Persiapan Pasien :
1. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan teknik relaksasi lima
jari 10-15 menit pada pasien dan keluarga.
2. Siapkan lingkungan yang dapat mendukung teknik relaksasi lima jari.
3. Memonitor keadaan umum dan mengukur tanda-tanda vital pasien.
4. Mengajarkan latihan pemanasan dengan teknik nafas dalam dengan
cara menghirup nafas dari hidung, menahannya dengan hitungan 1 – 3
dan membuang nafas perlahan lahan melalui mulut. Teknik nafas
dalam diulang 8 kali sampai pasien merasa rileks.
5. Pengaturan posisi pasien dengan duduk di tempat tidur atau duduk
dikursi (yang dirasa lebih nyaman oleh pasien), meletakkan tangan
diatas paha secara rileks, telapak tangan terbuka keatas dan mata
terpejam.
Tahap Teknik Relaksasi Lima Jari :
6. Sentuhkan ibu jari anda dengan telunjuk. Sambil melakukannya,
bayangkan saat anda merasa sehat, saat anda menikmati kegiatan fisik
yang menyenangkan. Anda bisa membayangkan bahwa anda baru saja
selesai berbelanja di pasar, melakukan jalan pagi, dan sebagainya.
7. Sentuhkan ibu jari anda dengan jari tengah, sambil melakukannya,
bayangkan saat anda mengalami bahagia dan jatuh cinta. Anda bisa
membayangkan bahwa anda mendapatkan pelukan yang hangat dari
suami atau anak yang disayangi, atau melakukan percakapan yang
romantis bersama suami.
8. Sentuhkan ibu jari anda pada jari manis. Sambil melakukannya,
bayangkan saat anda menerima pujian yang paling indah. Coba untuk
benar benar merasakannya saat ini. Dengan menerimanya, anda
memperlihatkan rasa terima kasih yang besar pada orang yang telah
memberikan pujian tersebut.
9. Sentuhkan ibu jari anda dengan jari kelingking. Sambil melakukannya,
bayangkan tempat yang paling indah yang pernah anda kunjungi. Anda
berada di sana untuk beberapa saat.
Penutup :
10. Pasien tetap mempertahankan posisi rileks, dan ambil nafas dalam 3 x.
11. Membuka mata.
12. Mengecek tanda-tanda vital, pola napas, dan denyut jantung pasien.
D TAHAP TERMINASI (10%)
1. Melakukan evaluasi respon klien
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
 4. Ketenangan selama tindakan.
5. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan.
6. Melakukan sikap terapeutik selama tindakan
7. Tanggap terhadap reaksi pasien
NILAI A + NILAI B + NILAI C + NILAI D
(Rosliana Dewi, TIM KMB&GADAR STIKes Sukabumi)

NILAI
OBSERVER

(……………………………………………)