Identitas Pasien

Nama : Ny. Sri Arfiah

Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
MRS 3 Desember 2017 jam 19.00

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list
Dx Dx Tx Monitoring Education
Ny. Sri Arifiah/ Perempuan/53 -Perempuan, 53 1. Diare akut 1. Diare DL Diet TKTP - TTV - Menjelaskan
tahun th Akut et FL Infus RL 1500 cc 21 tpm - DL kepada
BB = 59 kg, TB = 155 Diare cair SE Cairan peroral, sebanyak - Keluhan keluarga
causa Kultur Feses
Keluhan Utama : Diare ampas (+) mungkin sedikit demi pasien tentang
Bakteri
lendir (+) sedikit. - Input Output perjalanan
2. Diare
RPS : Mukosa mulut Atapulgite 4x1 tab Cairan penyakit
Akut et
-Pasien mengeluh diare 1 kering (+) Omeprazole 1x40 mg iv sampai
SMRS Nyeri Abdomen causa prognosis dan
-Sehari 7x konsistensi cair (+), Bising usus me ↑ Virus komplikasinya
ampas (+) sedikit, lendir (+), Riwayat Maag - Menjelaskan
darah (-). mengenai
BAK terakhir pukul 16.00 WIB. 2. Dehidrasi rencana
Badan terasa lemas, nyeri Sedang diagnosis dan
perut (+), minum masih mau, rencana terapi
mual (-), muntah (-), panas (-)
Batuk pilek (-)
Nyeri kepala (-)
Makan dan minum di rumah

RPD
HT(-) DM (-)
Riw. Penyakit kuning (-),
alergi (-) Maag (+) rutin
minum obat omeprazole

1
RPK : DM (-) HT (-)

R.Sos :
Merokok (-)
Alkohol (-)jamu (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : CM
GCS 456
- Vital sign :
 Tensi : 130/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Tax : 36 C

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis
(-), ikterik (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (-) bibir
kering (+)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
2
P : expansi Simetris, Krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di sela
iga V garis mid klavikula
anterior sinistra
P : Batas atas : sela iga II
parasternal line sinistra, batas
kanan : sela iga IV sterna line
dextra, batas kiri : sela iga IV
garis midklavikula sinistra
A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
I : simetris, bentuk dbn
P : nyeri tekan (-), mc burney
(-), Murphy sign (-), defans
muskular (-), hepar lien ginjal
tidak teraba
P : timpani, liver span 7cm,
NK ginjal (-), shifting dullness
(-)
A : Bising Usus (+) meningkat,
bruit (-)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+),
3
Sianosis (-/-), edema (-/-), CRT
<2dtk
Inferior : Akral hangat (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-),CRT
<2dtk

LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 12.8 g/dl
Leukosit : 9.980/mm3
HCT : 37.8 %
Trombosit : 238.000 /mm3

Kimia Klinik
GDA stik : 105
Kalium 3,7
Natrium 102
Chlorida 93