LAPORAN KASUS

Seorang Anak Perempuan Berusia 60 Bulan dengan

SOL Frontotemporoparietal Dekstra et Sinistra
Suspek Neuroblastoma Stadium IV, Gizi Buruk Marasmus,
Perawakan Normal

Disusun untuk Memenuhi Persyaratan Stase Divisi Nutrisi dan Penyakit metabolik Bagian
Ilmu Kesehatan Anak
FK.Universitas Diponegoro/ RSUP. DR.Kariadi

Disusun oleh :
dr. Fetria Melani

Pembimbing

dr. JC Susanto, Sp.A(K)

DR. dr. M. Mexitalia, Sp.A(K)

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS -1 GIZI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO/RS KARIADI
SEMARANG
2014
 DAFTAR ISI

BAB I TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................ 1

1.1 NEUROBLASTOMA .............................................................................................................. 1
1.1.1 Definisi .......................................................................................................................... 1
1.1.2 Insiden ........................................................................................................................... 2
1.1.3 Etiologi dan pathogenesis .............................................................................................. 2
1.1.4 Sitogenetik molekuler ................................................................................................... 2
1.1.5 Asal neuroblastoma ....................................................................................................... 3
1.1.6 Pemeriksaan laboratorium ............................................................................................. 3
1.1.7 Pemeriksaan pencitraan ................................................................................................. 4
1.1.8 Skintigrafi mthylisobenzyl guanidium (MIBG) ............................................................. 4
1.1.9 Skintigrafi tulang (technetium) ...................................................................................... 4
1.1.10 Diagnosis diferensial ..................................................................................................... 5
1.1.11 Staging internasional7 .................................................................................................... 5
1.1.12 Terapi ............................................................................................................................ 6
1.1.13 Prognosis ....................................................................................................................... 8
1.1.14 Bentuk khusus dari neuroblastoma adalah : .................................................................. 9
1.2 Malnutrisi pada pasien anak dengan kanker ............................................................................. 9
1.2.1 Faktor pejamu yang berperan dalam malnutrisi pada kanker....................................... 10
1.2.2 Efek metabolik kanker dan kemoterapi ....................................................................... 12
1.2.3 Faktor risiko malnutrisi pada anak dengan keganasan ................................................. 12
1.2.4 Akibat starvasi pada pasien anak dengan keganasan ................................................... 13
1.2.5 Metode untuk mendeteksi dan menganalisa status gizi pada pasien anak dengan kanker
.......................................................................................................................................14
1.2.6 Pentingnya skrining gizi pasien anak dengan kanker .................................................. 17
1.2.7 Asesmen Gizi Pasien Anak dengan Neuroblastoma .................................................... 18
1.2.8 Studi tentang zat gizi yang membantu penyembuhan kanker ...................................... 22
2 BAB II LAPORAN KASUS ....................................................................................................... 23
2.1 Data umum pasien .................................................................................................................. 23
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang .................................................................................................... 23
2.2.1 Keluhan utama ............................................................................................................ 23
2.2.2 Riwayat perjalanan penyakit ....................................................................................... 23
 2.2.3 Riwayat umum ............................................................................................................ 24
2.2.4 Riwayat penyakit dahulu ............................................................................................. 24
2.3 Assessment ............................................................................................................................. 25
2.3.1. Pengukuran antropometrik .................................................................................................... 25
2.3.2. Pemeriksaan fisik ................................................................................................................. 26
2.3.3. Pemeriksaan laboratorium ..................................................................................................... 27
2.4 Diagnosa ................................................................................................................................ 28
2.4.1. Diagnosa penyakit/medis ...................................................................................................... 28
2.4.2. Diagnosis gizi ....................................................................................................................... 28
2.5 Terapi Medis dan Gizi ........................................................................................................... 28
2.6 Program .................................................................................................................................. 28
2.7 Assesment gizi ....................................................................................................................... 28
2.8 FOLLOW UP ......................................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................................... 34

1
 BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1 NEUROBLASTOMA

1.1.1 Definisi
Neuroblastoma merupakan tumor embrional maligna dari sel-sel prekursor ganglia
simpatetik dan medulla adrenal. Neuroblastoma adalah tumor neuroektodermal
primitif (PNET) berasal dari susunan saraf simpatis embrional. Tumor ini terutama
terjadi pada anak berumur di bawah 5 tahun, dan tumor ini setelah leukemia dan
tumor otak merupakan kelompok tumor yg paling sering. Tumor ini tumbuh infiltratif
kuat dan merupakan tumor saraf paling maligna dengan ketahanan tubuh singkat. 1

Tabel 1. Tumor susunan saraf perifer2

1. Tumor asal dari bungkus saraf
Schwannoma (neurilemma)
Neurofibroma soliter
Neurofibromatosis Von Recklinghousen
Neurofibrosarkoma
2. Tumor berasal dari sel syaraf perifer
a. Asal simpatoblastik
Neuroblastoma
Ganglioneuroblastoma
Ganglioneuroma
b. Asal feokromositik
Paraganglioma
Feokromositoma
Kemodektoma (glomus caroticum)
3. Tumor sekunder syaraf perifer
Karsinoma
Sarkoma

Neuroblastoma dapat memiliki ukuran yang besar, misalnya di perut atau

retroperitoneum sebelum memberi gejala. Gejala-gejalanya sering merupakaan akibat
pertumbuhan ke dalam kanalis vertebralis dan di situ tumor bertindak sebagai tumor
ekstradural.2
Ditandai oleh :
- Regresi spontan dan diferensiasi menjadi tumor jinak, terutama pada bayi berusia
kurang dari 12 bulan biasanya tinggi.
- Pada anak usia >18 bulan dan dengan neuroblastoma tahap lanjut, biasanya
bersifat sangat ganas.

1
1.1.2 Insiden
- Merupakan 8 % neoplasma pada masa kanak-kanak.
- Setiap tahunnya terdiagnosis kasus baru 11 dalam 1 juta anak-anak yang berusia
kurang dari 18 tahun.
- Neoplasma solid pada bayi yang sering ditemukan.
- Usia rata-rata saat ditemukan adalah 2,5 tahun.
Tabel 2. Insiden neuroblastoma
Distribusi usia kumulatif
< usia 1 tahun 35%
< usia 2 tahun 50%
< usia 4 tahun 75%
<usia 10 tahun 90%

- Jarang ditemuan pada usia remaja dan dewasa

- Rasio laki-laki : perempuan = 1.1: 1.01

1.1.3 Etiologi dan pathogenesis

- Etiologi tidak diketahu insiden dari sel-sel prekursor neuroblastik pada bayi yang
diautopsi berusia <3 bulan yang meninggal akibat sebab lainnya adalah 40 kali
lebih tinggi dari yang diperkirakan.
- Faktor-faktor risiko terjadinya neuroblastoma adalah konsumsi obat selama hamil
( sindrom fetal hidantoin), pekerjaan orang tua, infeksi virus.
- Riwayat penyakit serupa pada keluaraga misalnya saudara kandung atau saudara
kembar, walaupun jarang.
- Kaitan dengan neurofibromatosis, penyakit Hirscprung, heterokromia iridis.
- Perubahan kromosom sel tumor dan berbagai kelainan kariotipik ditemukan pada
sebagian besar pasien.1
- Faktor risiko neuroblastoma telah banyak diteliti dengan hasil yang belum
konsisten, diantaranya : ibu merokok saat hamil, penggunaan kontrasepsi
hormonal saat hamil, konsumsi alkohol saat hamil3, konsumsi obat saat hamil
(analgesik, kodein).4

1.1.4 Sitogenetik molekuler

- Onkogen NMYC berlokasi pada kromosom 2p23-24 dan teramplifikasi pada
hingga 50% pasien dengan penyakit stadium 3-4.

2
 - Amplifikasi NMYC dan ekspresi reseptor neurotropik (TRKI, -2, -3),
neuropeptida (polipeptida intestinal vasoaktif, VIP, somatostatin, SS), indeks
DNA, dan perubahan kromosom (delesi gen supresor 1p pada kromosom 11,
delesi 14, dll) adalah merupakan faktor prognosis.
- Sel ploidi (DNA) : 55% dari neuroblastoma lokoregional adalah hiperploidi
dengan prognosis yang lebih baik, 45% neuroblastoma adalah diploid dengan
prognosis yang paling baik.1

Tabel 3. Kriteria prognostik sitogenetik1

Usia saat NMYC DNA TRKI stadium Prognosis

terdiagnosa
<12 bulan Biasanya Hiperdiploid Tinggi 1,2,4S 95%
normal
>12 bulan Biasanya Diploid Rendah 3,4 50%
normal
1-5 tahun Umumnya diploid Rendah 3,4 25%
diperkuat

Anaplastic lymphoma kinase (ALK) mungkin mengalami mutasi pada domain tyrosin kinase
(TKD) yang terjadi pada keluarga dengan predisposisi neuroblastoma. ALK yang bermutasi
saat ini diuji sebagai target pada pasien dengan penelitian fase I/II. 1

1.1.5 Asal neuroblastoma

Neuroblastoma dapat berasal dari kelenjar adrenal, organ Zuckerkandl atau mengikuti
distribusi ganglion simpathetik sepanjang area paraspinal dari leher ke pelvis. Tempat
yang paling sering dari perkembangan neuroblastoma adalah retroperitoneum, medula
adrenal (35%) dan ganglia paraspinal ekstra adenal (30%-35%), diikuti oleh
mediastinum (20%). Jarang namun penting adalah adalah pelvis (2-3%) dan leher
(1%-5%).5 Tempat yang tidak biasa adalah thymus, paru, ginjal, mediastinum
anterior, lambung, dan cauda equina.6

1.1.6 Pemeriksaan laboratorium

a. Metabolit katekolamin urin (metabolisme tirosin)
- Kadar vanillymandelic acid (VMA) yang tinggi pada 95% kasus, homovanilic
acid (HVA) pada 90%, dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglicol (MHPG) pada 97%
pasien.

3
 - Metabolit lain metabolisme katekolamin untuk diferensiasi feokromositoma,
neuroblastoma olfaktori, dan melanoma.
- Uji spot dengan hasil beberapa positif palsu dan negatif palsu.
- Analisis metabolit katekolamin urin : sebagai follow up marker tumor.
- Adanya vanillacetic acid (VLA) di urin menunjukkan prognosis yang buruk.1

b. Temuan laboratorium lainnya

- Kadar serum feritin sering tinggi
- Kadar laktat dehidrogenase yang tinggi berhubungan dengan turn over tumor yang
cepat.
c. Sumsum tulang
Aspirasi dan biopsi pada 2 atau lebih lokasi untuuk deteksi keterlibatan sumsum
tulang harus menjadi salah satu metode untuk mendeteksi metastase. 1

1.1.7 Pemeriksaan pencitraan

a. Pemeriksaan rontgen thoraks untuk mendeteksi tumor mediastinum

b. Pencitraan abdomen : sering kalsifikasi terlihat pada tumor
c. Pemeriksaan tulang : untuk mendeteksi metastasis ke korteks tulang (diagnosis
diferensiasi) : tumor tulang, histiositosis Langerhans, penyakit infeksi tulang, sindrom
battered-child, penyebaran metastasis dari neoplasma lain.5

1.1.8 Skintigrafi mthylisobenzyl guanidium (MIBG)

Metode radiografi yang sensitif dan spesifik untuk mengevaluasi tumor primer
dan penyakit metastasis fokal.

USG, CT Scan dan atau MRI atau PET/CT, bila informasi yang didapat dari
scan MIBG dan scan tulang tidak mencukupi. Pemeriksaan ini akan mendapatkan
informasi yang detil mengenai ukuran tumor, ekstensi, dan metastasis abdominal,
hepar, skeletal, pulmo, mediastinum dan sistim saraf pusat. 1

1.1.9 Skintigrafi tulang (technetium)

Sepuluh persen pasien memiliki hasil MIBG yang negatif pada pemeriksaan
tulang yang dapat dideteksi dengan technetium.

4
1.1.10 Diagnosis diferensial

Selain tumor jenis lain, DD lainnya adalah :

- Osteomielitis
- Rheumatoid arthritis
- Tanda sindrom VIP : infeksi atau kelainan intestinal autoimun.
- Pada opsoklonus atau ataxia, kelainan neurologis
- Pada bayi dengan hepatomegali, storage disease.

1.1.11 Staging internasional7

Tabel 4. Staging Neuroblastoma

Sistem staging
neuroblastoma
internasional
Stadium Deskripsi
I Tumor lokal dengan eksisi gross komplit, dengan atau tanpa penyakit residual mikroskopik
(nodus yang melekat dan dibuang dari tumor bisa memberikan hasil positif)
IIA Tumor lokal dengan eksisi gross inkomplit; representatif, limfonodus nonadheren
ipsilateral positif bila didapatkan tumor secara mikroskopik
IIB Tumor lokal dengan atau tanpa eksisi gross komplit dengan limfonodus nonadherent positif
untuk tumor. Limfonodus ipsilateral yang membesar secara miskroskopik harus negatif.
III Tumor unilateral yang tidak bisa direseksi mengilfiltrasi melewati garis tengah, dengan
atau tanpa keterlibatan limfonodus; atau tumor lokal unilateral dengan keterlibatan
limfonodus regional ; atau tumor di garis tengah dengan ekstensi bilateral melalui infiltrasi
(tidak bisa direseksi) atau dengan keterlibatan limfonodus.
IV Tumor primer apapun dengan diseminata ke limfonodus yang jauh, tulang, sumsum tulang,
hati, kulit atau organ lainnya (kecuali didefiniskan sebagai stadium 4S)
IVS Tumor primer lokal (sebagaimana definisi stadium I,IIA, atau IIB) dengan penyebaran
terbatas ke kulit, hati, atau sumsum tulang (terbatas pada bayi usia <1tahun)

Klasifikasi kelompok risiko neuroblastoma internasional 8

- L1 tumor lokal tidak melibatkan struktur vital sebagaimana didefinisikan oleh
daftar faktor risiko pencitraan yang ditentukan dan terbatas pada satu bagian
tubuh
- L2 tumor locoregional dengan adanya satu atau lebih faktor risiko dari pencitraan
yang ditentukan
- M metastasis jauh (kecuali MS)
- MS metastasis pada anak usia kurang dari 18 bulan dengan metastasis terbatas
pada kulit, hati, dan atau sumsum tulang.
Pasien dengan tumor primer multifokal harus ditentukan stadiumnya berdasarkan derajat
yang terberat (yang dialami) sebagaimana yang didefinisikan di atas.

5
Tabel 5. International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Consensus Pretreatment
Classification schema

1.1.12 Terapi

Terapi tergantung pada usia, stadium, letak tumor, dan gambaran molekuler saat
diagnosis.

1. Prosedur operasi
- Pembedahan inisial adalah untuk menegakkan diagnosis, menentukan stadium,
dan eksisi tumor bila mungkin tanpa menyebabkan cedera terhadap struktur vital.
- Reseksi radikal sering memungkinkan setelah kemoterapi dan atau radioterapi.
- Hingga 25 % anak dengan neuroblastoma pada mulanya memiliki keterlibatan
limfonodus.
- Komplikasi pembedahan :
 Perdarahan
 Pada tumor adherent ke ginjal, nefrektomi
 Sindrom Horner
2. Kemoterapi
- Kombinasi kemoterapi : siklofosfamid/ifosfamid, cisplatin, doxorubicin, dan
epipodophyllotoxin berdasarkan protokol internasional.

6
- Terapi dibagi dalam 2 fase : fase induksi dan fase konsolidasi.
3. Radioterapi
- Neuroblastoma radiosensitif
- Iradiasi ditentukan :
 Usia pasien
 Sekuele buruk jangka panjang
 Kombinasi dengan kemoterapi
- Iradiasi diindikasikan pada :
 Untuk mengurangi ukuran massa tumor yang besar
 Untuk mengurangi ukuran tumor dan menekan massa tumor intraspinal
 Untuk terapi paliatif.
4. Manajemen berdasar risiko
Risiko rendah
- Stadium I, IIA, IIB, IVS (indeks DNA lebih dari 1)
- Tidak ada NMYC amplifikasi
- Histologi baik
- Reseksi tumor radikal harus dilakukan selama terapi tumor, atau setelah
kemoterapi dan atau radioterapi
- Stadium IVS (pada pasien usia <12-18 bulan) : tingkat kesembuhan tinggi 85-92%
setelah staging dan reseksi tumor tanpa kemoterapi dan atau radioterapi; bayi
dengan amplifikasi NMYC memiliki prognosis lebih buruk dibanding tumor tanpa
NMYC amplifikasi, namun belum seburuk pasien berusia lebih dari 1 tahun
dengan tumor amplifikasi NMYC.9
- Pada hepatomegali progresif cepat yang disertai dispneu, kemoterapi inisial dan
iradiasi hepar dosis rendah (1.5-6 Gy) mungkin membantu
- Pada anak dengan kompresi intraspinal, kemoterapi saja dan atau intervensi bedah
saraf dengan laminektomi diketahui efektif.

Kelompok risiko intermediet dan risiko tinggi

- Stadium II : 1-21 tahun, amplifikasi NMYC; histologi yang jelek
- Stadium III,IV, IVS : usia 0-21 tahun, amplifikasi NMYC; atau usia 1-21 tahun
dengan histologi jelek (tanpa amplifikasi NMYC).
- Sebagian besar respon baik terhadap kemoterapi
- Keterlibatan tulang dan atau sumsum tulang persisten memiliki prognosis jelek.

7
 - Fase induksi : kemoterapi yang diikuti reseksi tumor residual, dilanjutkan dengan
kemoterapi maintenen dan atau radioterapi.
- Neuroblastoma persisten :
 Kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan sel stem autolog
 Transplantasi sel stem alogenik dengan obyektif efek graft versus tumor
yang masih tahap percobaan
 Pengobatan minimal residual disease (MRD) dengan pencitraan MIBG;
retinoid untuk induksi diferensiasi neuroblast; antibodi monoklonal
spesifik untuk melawan antigen (3F8, GD2a)
 Terapi MIBG menghasilkan respon signifikan pada pasien dengan
penyakit refrakter namun terbatas karena toksisitas misalnya mielosupresi.
5. Terapi Relaps
- Untuk pengobatan kuratif atau paliatif : topotecan, paclitaxel (Taxol), irinotecan
atau etoposide
- Terapi MIBG dengan label radioterapi.10

1.1.13 Prognosis

Secara umum, faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis yang relevan

adalah : stadium, usia, istologi, diferensiasi, amplifikasi NMYC, 11q aberrations dan
ploidi kromosomal.

- Berdasar usia ( lebih baik bila usia <18 bulan saat diagnosis), stadium dan letak
tumor :
 Prognosis lebih baik bila neuroblastoma primer meliputi thoraks, pra
sakral, dan bagian anatomis servikal
 Keterlibatan limfonodus berkaitan dengan prognosis buruk.
- Kelompok risiko rendah memiliki harapan hidup jangka panjang lebih dari 90%
- Kelompok risiko intermediet dan tinggi :
 Respon terhadap pengobatan inisial : anak-anak dengan remisi komplit
(tingkat respon 78%) atau remisi parsial (tingkat respon 60%)
 Setelah terapi konsolidasi, termasuk kemoterap ganda dosis tinggi dengan
dukungan sel stem autolog, usia harapan untuk bebas penyakit (event free
survival) adalah 40-60%.

8
 - Studi melaporkan bahwa penemuan imunofenotip sel-sel metastatik di sumsum
tulang (chromoganin A dan NPY [neuropeptida Y]) adalah indikator prognosis
buruk pasien dengan neuroblastoma stadium IV.11
Pendekatan terapi di masa yang akan datang :
- Obat baru yang masih dievaluasi : kombinasi topotecan-irinotecan, temozolomide
dan I-131-MIGB. Tidak ada studi terkontrol.
- Imunoterapi dengaan antibodi manusia yang terkait IL-2 menunjukkan harapan
hidup yang lebih baik.
- Retinoid sebagai induser apoptosis
- Agen-agen yang memiliki target teradap mekanisme patogenik seperti tyrokinase
inhibitor, ALKase inhibitor.1

1.1.14 Bentuk khusus dari neuroblastoma adalah :

a. Ganglioneuroblastoma
b. Ganglioneuroma
c. Neuroblastoma olfaktori
d. Neuroblastoma yang berasal dari organ Zuckerkandl (lokasi pada bifurcasio aorta
atau berasal dari arteri mesenterika inferior)
e. Feokromositoma1

1.2 Malnutrisi pada pasien anak dengan kanker

Malnutrisi pada pasien anak dengan kanker sering terjadi. Insiden malnutrisi
pada pasien anak dengan kanker bervariasi, yaitu antara 6% hingga 50%, tergantung
pada jenis keganasan, ukuran, lokasi, stadium penyakit, populasi yang dievaluasi serta
alat yang dipakai untuk mendeteksi malnutrisi. 12, 13

Studi tentang prevalensi malnutrisi pada pasien kanker anak di Sao Paolo
melaporkan bahwa keganasan tumor padat memiliki tingkat malnutrisi yang lebih
tinggi dibandingkan tumor hematologi.14
Malnutrisi biasanya terjadi pada kanker stadium lanjut dan merupakan tanda
prognosis yang buruk dan penyebab kematian tersering pada pasien anak dengan
kanker. Dibandingkan dengan pasien dewasa, anak-anak memiliki risiko lebih besar
untuk terjadinya deplesi zat-zat gizi karena tingkat metabolisme yang lebih cepat dan
kebutuhan kalori yang lebih besar untuk pertumbuhan dan perkembangan. Malnutrisi

9
 pada pasien anak dengan kanker telah menjadi bagian dari gejala kompleks suatu
penyakit dan kanker progresif.15 Namun sekarang malnutrisi diketahui merupakan
masalah tersendiri yang harus diidentifikasi dan diterapi seperti komplikasi lainnya
(infeksi, sitopenia).16 Penyebabnya adalah terkait dengan kanker yang diderita dan efek
pengobatan, serta kondisi sosial ekonomi.
Asupan makanan, energi ekspenditur, absorbsi dan metabolisme zat gizi, serta
komplikasi akibat obat seperti toksisitas oral dan gastrointestinal, nefrotoksisitas,
memainkan peran penting dalam etiologi malnutrisi pada kanker.17
Nafsu makan yang menurun menyebabkan asupan makanan berkurang dan
berkontribusi untuk terjadinya malnutrisi. Daya terima terhadap makanan dipengaruhi
oleh faktor emosional dan psikososial, serta efek pengobatan dan kanker itu sendiri.
Kelainan metabolik yang terjadi yaitu katabolisme yang meningkat dan
mengakibatkan berat badan turun karena berkurangnya jaringan otot. 18, 19
Studi oleh
Green, dkk terhadap pasien anak dengan neuroblastoma stadium IV menunjukkan
bahwa malnutrisi terjadi terutama karena buruknya asupan makanan akibat massa
intraabdomen serta anoreksia, sedangkan REE ternyata tidak mengalami peningkatan,
bahkan lebih rendah 13% dari prediksi REE. Hal ini mungkin adanya tachifilaksis
mempengaruhi reseptor β2 adrenergik atau menyebabkan metabolisme katekolamin.
adanya hambatan konversi dopamin menjadi nor epinephrin (NE) akan meningktkan
kadar dopamin namun tidak terjadi peningkatan NE yang nyata, kondisi inilah
kemungkinan yang menyebabkan peningkatan denyut jantung tanpa peningkatan
REE.20

1.2.1 Faktor pejamu yang berperan dalam malnutrisi pada kanker

a. Peran sitokin
Asupan makanan diatur di bagian nukleus ventromedial hipothalamus.
Studi pada binatang menunjukkan bhwa neuropeptida seperti sitokin proinflamasi
(IL-1α, IL-1β, IL-6) dilepaskan oleh jaringan tumor, sel-sel imun dan sel stroma,
TNFα dan INFδ berkombinasi dengan mediator lainnya mempengaruhi asupan
makanan dan energi expenditur mengakibatkan sindrom klinik kanker kakeksia.21,
22
Sitokin dibawa melewati sawar darah otak dan berinteraksi dengan permukaan
luminal sel endotel otak untuk melepaskan zat-zat yang mepengaruhi nafsu
makan23. Mediator lainnya yang mempengaruhi nafsu makan adalah leptin, yang
kadarnya tergantung pada simpanan lemak tubuh dan berbanding terbalik dengan

10
 derajat respon inflamasi dan kadar sitokin proinflamasi21. Namun demikian studi
pada manusia menunjukkan bahwa kadar leptin tidak meningkat pada kanker
pasien sehingga diduga leptin tidak berperan dalam proses anoreksia 10, 24.
b. Defisit energi dan kelainan metabolik
Telah dibuktikan bahwa defisit energi memainkan peran dalam
perkembangan sindrom wasting anak-anak dengan tumor, yang disebabkan oleh :
1) meningkatnya kebutuhan zat gizi; 2) hilangnya eergi yang disebabkan oleh
disfungsi saluran cerna yang sering timbul akibat toksisitas yang diinduksi terapi
kanker; 3) utilisasi berlebihan dari sumber-sumber energi sebagai akibat
pengobatan kanker multimodal; 4) nyeri atau stres tak terkontrol akibat prosedur
yang kurang tepat; 5) gangguan sensasi nafsu makan atau perubahan rasa
(misalnya akibat xerostomia)25-27 .
Sejumlah faktor yang menghambat pencernaan zat-zat gizi enteral,
beberapa diatntaranya berkaitan langsung dengan penyakit (misal pada kasus
relaps) atau komplikasi segera (misal demam atau infeksi).28 Namun demikian
hal-hal yang telah disebutkan di atas tidak secara eksklusif menjelaskan
perkembangan dari wasting derajat berat dan ketidakseimbangan energi pada
keganasan anak-anak. pada kasus kelaparan, wasting bersifat reversibel bila
diberikan intervensi gizi. Namun sebaliknya, pemberian terapi gizi saja tidak
cukup untuk mencegah, mengembalikan atau menghambat kanker kakeksia.29, 30
c. Peran metabolisme substrat dan siklus yang menghabiskan energi
Gangguan metabolisme protein terdiri atas meningkatnya turn over protein
seluruh tubuh, yang tampaknya diperantarai oleh sitokin, berkurangnya sintesis
protein, dan meningkatnya sintesis protein hepar. Lipolisis terakselerasi disertai
dengan bertambahnya produksi gliserol dan asam lemak bebas berkontribusi
terhadap deplesi cadangan lemak dan penurunan berat badan selanjutnya.31
Sumber energi utama sel-sel tumor diduga berasal dari metabolisme aerob glukosa
yang secara signifikan melebihi metabolisme glukosa pada sel normal dan
menghasilkan asam laktat yang sangat tinggi.32 Asam laktat dibawa ke hati untuk
memperbarui sintesis glukosa melalui siklus Cori dengan menggunakan energi
tinggi. Penggunaan protein yang berasal dari otot untuk glukoneogenesis turut
serta menyebabkan kehilangan energi serta meningkatkan energi ekspenditur, dan
menimbulkan kondisi katabolik.33

11
1.2.2 Efek metabolik kanker dan kemoterapi

a. Perubahan faktor hormonal

Selama adaptasi terhadap malnutrisi tanpa komplikasi, terjadi peningkatan
katekolamin, glukagon, kortisol, kadar growth hormone, dan menurunnya sekresi
insulin.34 Produksi hormon thiroid menurun akibat aktivasi sistim saraf simpatis,
berkurangnya sekresi kelenjar tiroid, dan restriksi nutrisional.35 Keuntungan akibat
penekanan hormonal ini adalah berkurangnya energi ekspenditur dan
mempertahankan substrat energi pada starvasi serta kanker kakeksia.
b. Pengaruhnya pada metabolisme energi
Turn over metabolik pada anak-anak dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti
usia, jenis kelamin, status gizi, asupan energi, komposisi tubih, hormon, aktifitas fisik,
suhu tubuh dan lingkungan, farmakoterapi, kondisi patologis seperti stres akibat
pembedahan, infeksi atau trauma. berbagai studi telah melaporkan bahwa energi
ekspenditur pada pasien kanker (dewasa dan anak) tidak selalu meningkat; ada yang
menurun, normal, atau meningkat. penentu energi ekspenditur lainnya adalah obat
sitostatika, jenis kanker, stadium, status, dan waktu pemeriksaan dilakukan.
kemungkinan peningkatan energi ekspenditur pada pasien kanker adalah akibat
stimulasi simpatis dari jaringan lemak coklat atau otot skelet.
c. Perubahan pada komposisi tubuh
Pada anak dengan kanker, berat badan dipengaruhi pula oleh massa tumor dan
hidrasi sehingga menutupi kejadian hilangnya massa otot dan lemak selama
kemoterapi. Pengukuran kompartemen tubuh berguna untuk menentukan status gizi
anak saat diagnosis pertama kali ditegakkan, dan akan menunjukkan perubahan
jaringan fungsional yang kemungkinan terjadi selama terapi antitumor, selain data
antropometri dan penilaian gizi subyektif. Mengenai obat-obatan antikanker
(kemoterapi atau rdiasi) harus diketahui pengaruhnya terhadap komposisi tubuh
(lemak dan massa otot). Peningkatan massa lemak akan menimbulkan sindrom
metabolik pada periode selanjutnya, sedangkan undernutrisi akan berpengaruh buruk
terhadap kesehatan anak pada umumnya.36

1.2.3 Faktor risiko malnutrisi pada anak dengan keganasan

a. Faktor risiko yang berhubungan dengan jenis, stadium, dan status metastasis kanker

12
 Pasien risiko tinggi malnutrisi meliputi : pasien dengan malnutrisi saat
diagnosis pertama ditegakkan, terutama pasien anak dengan tumor padat dan stadium
lanjut, biologi tumor buruk, lokasi tumor.
b. Faktor risiko yang berhubungan dengan modalitas terapi kanker
Anak dengan keganasan yang diberikan terapi multimodal termasuk
didalamnya pembedahan, radioterapi, pemberian terapi antineoplastik akan
menimbulkan berbagai efek samping negatif yang dapat mengakibatkan perburukan
status gizi. Tiap terapi tersebut kemungkinan menyebabkan cedera organ dan
kombinasinya akan menimbulkan efek samping yang bersifat sinergisme. terapi
antikanker multimodal, bersamaan dengan pengaruh keganasan, mempengaruhi status
gizi dan merusak sel-sel yang cepat membelah, seperti sel-sel di saluran cerna. Hal
tersebut mengakibatkan munculnya gejala serius yang tidak diinginkan misalnya
diare, muntah, mukositis dan efek sitemmik terapi yang semuanya itu menurunkan
asupan makanan anak, ketidak seimbangan energi, kekurangan cairan, elektrolit,
elemen trace, gangguan protein pembawa, defisiensi zat besi dan zat-zat gizi lain,
serta malabsorbsi kronik zat gizi makro dan mikro.

1.2.4 Akibat starvasi pada pasien anak dengan keganasan

a. Morbiditas dan mortalitas

Pada kanker anak, kondisi kurang gizi memiliki pengaruh signifikan terhadp
prognosis usia harapan hidup, terutama pada pasien anak dengan tumor padat dan
metastasis yang berisiko tinggi untuk terjadinya deplesi cadangan tubuh.
Usia harapan hidup yang rendah yaitu pada anak dengan neuroblastoma
stadium IV, lekemia limfoblastik akut, dan lekemia mieloid akut yang semua itu
berkaitan dengan banyaknya penurunan berat badan.28, 30
b. Konsekuensi jangka panjang
Pasien anak yang sembuh dengan riwayat kanker : sarkoma jaringan lunak,
neuroblastoma, limfoma Non-Hodgkin, tumor otak, anak laki-laki dengan riwayat
lekemia, anak perempuan dengan tumor tulang yang tidak diamputasi, tumor Wilm,
dan penyakit Hodgkin dibandingkan dengan populasi umum dengan usia yang sama,
memiliki IMT yang cenderung kurang. Anak yang sembuh dari kanker memiliki
risiko untuk terjadinya penyakit di usia dewasa, misalnya obesitas yang berhubungan
erat dengan penyakit endokrin dan pembuluh darah.37-39

13
1.2.5 Metode untuk mendeteksi dan menganalisa status gizi pada pasien anak dengan
kanker
Tujuan utama metode ini adalah untuk mengetahui adanya malnutrisi anak
serta risiko untuk terjadinya defisiensi zat gizi yang terjadi sebelum terapi kanker
dimulai dan yang memungkinkan untuk terjadinya perburukan status gizi di kemudian
hari.
Berbagai uji anthropometri, biokimia, yang penting tersaji di tabel berikut.
Selain itu penentuan energi ekspenditur yang bersifat individu juga penting. Analisa
feses anak berguna untuk mendeteksi adanya kehilangan zat gizi terutama pada anak
dengan komplikasi intestinal.
Tabel 6. Kategori status gizi untuk pasien pediatri onkologi 40
Identifikasi kategori
Usia >2 tahun – pilih salah satu
Indeks Massa Tubuh – persentil (BMI) atau
Berat badan ideal ( BBI sesuai TB atau PB – persentil)
Usia < 2 tahun—pilih salah satu
BB/PB (persentil) atau
Berat badan ideal (BBI sesuai TB atau PB—persentil)
Berat badan kurang Normal Risiko berat badan lebih
Berat badan berkurang/bertambah ada atau tidak ada
IMT
< persentil ke-5 Persentil ke-5 sd 85 >Persentil ke 85-95
BB/PB
<persentil ke-10 Antara persentil 10-90
Berat badan ideal
<70% berat >90-110% >110-120%
>70-80% moderat
>80-90% ringan

Monitoring dan evaluasi berkala tentang anthropometri, laboratorium,

komposisi tubuh, asupan energi dan kehilangannya sangat membantu pasien kanker
anak untuk mencegah dan mengatasi malnutrisi.
Jenis terapi enteral yang diberikan tergantung pada kemampuan aspan per
oral, stabilitas usus, tingkat absorbsi, kemungkinan adanya efek buruk yang timbul
akibat sitostatik (misalnya mukositis berat). Kontraindikasi pemberian makanan
enteral pada pasien kanker anak sama dengan penyakit lainnya yaitu obstruksi
intestinal, muntah terus menerus, atau perdarahan akut. Bila pemberian makanan
dengan rute oral dan enteral tidak memungkinkan, maka terapi parenteral
diindikasikan tanpa penundaan. Penundaan 3-4 hari seperti yang disarankan beberapa
studi untuk memulai terapi parenteral tidak baik untuk anak dengan bukti adanya

14
defisiensi energi protein sebelum anak masuk RS. Pemberian terapi nutrisi parenteral
dilakukan hingga anak dapat mentoleransi asupan per oral atau enteral. 41
Ada beberapa studi klinis pemberian terapi gizi parenteral tentang waktu yang
optimal dan efektifitasnya, kelebihan dan kekurangannya. Sebagian besar studi
dilakukan pada pasien dewasa memberikan hasil yang kotroversial dan rekomendasi
pemberian terapi gizi parenteral total untuk pasien yang akan menjalani transplantasi
sumsum tulang. Komplikasi potensial terapi parenteral meliputi risiko infeksi,
kelainan metabolik, hepatotoksisitas, dan berkurangnya asupan oral.41 Pemberian
glutamin eksogen terbukti dapat membantu mengatasi efek buruk obat antikanker
terhadap mukosa saluran cerna. Sedangkan pemberian karnitin telah disarankan untuk
meperbaiki sindrom fatig pada kanker dengan pengaruhnya terhadap parameter gizi
dan sistim imun.42, 43

15
Gambar 1. Algoritma tata laksana gizi pasien pediatri onkologi 44

16
1.2.6 Pentingnya skrining gizi pasien anak dengan kanker

Skrining harus dilakukan dalam 24-48 jam setelah admisi dan diulang secara berkala
tergantung usia pasien, diagnosis, terapi, dan faktor risiko lainnya. Hal-hal yang perlu
ditanyakan saat skrining gizi adalah riwayat berat badan sebelumnya, berat badan
biasanya, dan riwayat subyektif dari gejala-gejala yang timbul, dan tidak terbatas pada
mual, muntah, diare dan nafsu makan. Pertanyaan juga termasuk ketersediaan pangan
dan penanggung jawab penyajian makanan. Skrining yang meliputi hal-hal di atas
dapat mengidentifikasi anak yang berisiko malnutrisi dan membutuhkan asesmen gizi
yang lebih menyeluruh.45

Contoh skrining yang dilakukan di RS St Jude Children’s Research adalah sebagai

berikut45 :
Tabel 7. Contoh skrining gizi
Apakah anda akhir-akhir ini melalukan pemeriksaan gizi?
Skrining gizi
Tidak ada
Alergi terhadap makanan
Berat badan turun ≥5% dalam 1 bulan
Berat badan turun ≥2% dalam 1 bulan untuk bayi
Kenaikan berat badan akhir-akhir ini
Mual/muntah ≥3 hari
NPO atau asupan per oral buruk ≥3 hari
TPN/makanan lewat selang
Problem atau nyeri saat mengunyah, menelan, dan menghisap
Diet yang dimodifikasi/pembatasan makanan
Asupan ASI akhir-akhir ini
Riwayat konsumsi suplemen makanan akhir-akhir ini
Lain-lain
Konsultasi gizi
Kebutuhan zat gizi saat ini belum teridentifikasi
Permintaan konsul gizi

Subjective Global Assessment (SGA)

SGA adalah suatu alat untuk menilai status gizi pasien secara subyektif, mudah,
murah dan dapat dilakukan oleh tenaga non-medis. Penggunaan SGA untuk skrining
gizi telah tervalidasi untuk populasi pediatrik perioperatif, namun efektifitasnya
belum dievaluasi untuk populasi pasien kanker anak.45
Studi yang dilakukan oleh Sermet-Gaudelus dkk melaporkan tentang penggunaan
metode skoring dalam mengidentifikasi pasien anak dengan malnutrisi di RS. Skor
risiko gizi berkisar antara 0-5 dan dihitung dengan cara menambah nilai untuk

17
 masing-masing faktor risiko sebagai berikut : 1 untuk asupan makanan <50%, 1 untuk
nyeri, 1 untuk kondisi patologis derajat 2, dan 3 untuk kondisi patologis derajat 3.
Skor 1 atau 2 mengindikasikan risiko moderat, dan skor ≥3 menunjukkan risiko tinggi
malnutrisi.46

Tabel 8 . Skor Risiko Gizi Pediatrik serta Rekomendasi Terapi Gizi46

Faktor risiko [koefisien]
Pathologi Nyeri[1] Skor Risiko Gizi Intervensi gizi
Asupan makanan
<50% [1]
Ringan (derajat 1) [0] Tidak ada 0 Rendah Tidak ada
Ringan (derajat 1) [0] Satu 1 Sedang Evaluasi asupan
dan BB setiap
hari
Ringan (derajat 1) [0] Keduanya 2 Sedang Konsul ke gizi
Moderat (derajat 2)[1] Tidak ada 1 Sedang Terapi gizi
dimulai
Moderat (derajat 2)[1] Satu 2 Sedang idem
Moderat (derajat 2)[1] keduanya 3 Tinggi Asupan
makanan
dihitung dengan
cermat
Berat (derajat 3)[3] Tidak ada 3 Tinggi Konsul ke tim
terapi gizi
Berat (derajat 3)[3] Satu 4 Tinggi Pertimbangkan
dukungan gizi
enteral atau
parenteral
Berat (derajat 3)[3] Keduanya 5 Tinggi idem

1.2.7 Asesmen Gizi Pasien Anak dengan Neuroblastoma

Neuroblastoma :
- High risk stage III dan IV
- MYCN amplification
- Relapsed disease
Faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi pada pasien anak dengan neuroblastoma
- Usia muda (rata-rata usia saat diagnosis 3,1 tahun)
- Gangguan pola makan
- Mual muntah signifikan
- Sangat membutuhkan makanan enteral
- Komplikaasi setelah operasi : diare high output
- HCT

18
 - Membutuhkan waktu lama untuk transisi ke makanan via oral setelah terapi
- Harapan hidup 5 tahun : 73.2%47

Asesmen gizi
1. Anthropometri
Pemeriksaan awal meliputi usia, tinggi badan (diukur dengan berbaring bila anak < 2
tahun), berat badan, dan pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun, diukur lingkar
kepala. Pemeriksaan apapun dengan hasil kurang dari persentil ke-10 merupakan
tanda gangguan perkembangan akibat asupan gizi tidak adekwat. Persentil BB/PB
adalah indikator anthropometri yang paling baik untuk mengetahui status gizi anak
dengan kanker. BB/TB merupakan indikator yang baik karena memiliki hubungan
yang kuat dengan lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit triseps. Untuk anak usia
pra pubertas (wanita <12 tahun, laki-laki <14 tahun) berat badan ideal adalah dengan
mencocokkan berat badan terhadap tinggi badan sesuai usia di persentil ke-50
berdasarkan kurva CDC sesuai jenis kelamin. Sedangkan untuk anak usia paska
pubertas, status gizi dinilai menggunakan IMT kurva pertumbuhan CDC sesuai usia.
Bila IMT anak antara persentil ke-25 dan 75 maka disebut memiliki berat badan ideal.
Bila anak memiliki berat badan >120% , maka berat badan ideal dihitung berdasarkan
rumus sbb :
Adjusted weight = [actual weight(kg)-ideal weight (kg)] x 0.25 + ideal weight.
Penting untuk menilai riwayat pertumbuhan dan BB/U, TB/U, BB/TB atau IMT saat
ini. Antropometri di lengan dapat membantu menilai protein otot tubuh dan cadangan
lemak, juga harus dilakukan pada asesmen awal.

2. Biokimia
Pemeriksaan biokimia yang dianggap baik pada pasien kanker anak kadangkala sulit,
karena perubahan biokimia yang terjadi dapat merupakan akibat penyakit itu sendiri
maupun akibat terapi kanker.
Saat ini yang dianggap lebih dapat menggambarkan status gizi anak dengan kanker
adalah prealbumin. Prealbumin memiliki waktu paruh yang pendek, yakni kurang
lebih 2 hari, sehingga dapat digunakan untuk mendeteksi malnutrisi yang tidak
teridentifikasi melalui pemeriksaan anthropometri. Pemeriksaan prealbumin dapat
lebih sering dilakukan dan dapat digunakan untuk menilai pengaruh peningkatan
asupan kalori dan penambahan berat badan.

19
3. Riwayat gizi
Riwayat gizi yang ditanyakan meliputi gangguan saluran cerna, gangguan
mengunyah, menelan saat ini, mukositis, esofagitis, lebih cepat kenyang, perubahan
nafsu makan, gangguan BAB. Modifikasi diit yang dilakukan akhir-akhir ini seperti
diit khusus, alergi makanan, intoleransi atau pantangan makanan tertentu, penggunaan
suplemen herbal, vitamin, mineral. Adakah gangguan dalam makan makanan
(kemampuan makan sendiri, apakah harus dalam bentuk puree atau makanan biasa,
menggunakan botol atau cangkir), adakah asupan susu formula atau menyusu.

4. Pemeriksaan fisik
Periksa adakan obesitas, emaciation, dehidrasi atau edema.

5. Pemeriksaan lainnya
Riwayat medis anak, kekuatan fisik, tingkat aktifitas, fungsi organ, derajat nyeri dan
kontrol nyeri, yang mungkin mengganggu asupan per oral.

6. Kebutuhan zat gizi

Pemenuhan kebutuhan zat gizi pada anak dengan kanker bertujuan untuk :
- Menyediakan zat gizi yang cukup untuk menjaga massa otot dan mendukung
pertumbuhan dan perkembangan.
- Mengidentifikasi dan mencegah atau mengkoreksi malnutrisi energi protein
- Mencegah atau memperbaiki kelainan metabolik.
- Memaksimalkan kualitas kehidupan.48

a. Kebutuhan energi dan protein

Kebutuhan energi dan protein berdasarkan asupan zat gizi yang direkomendasikan
(DRI) sesuai usia dan jenis kelamin mungkin kurang sesuai untuk pasien kanker anak
karena adanya faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan zat gizi seperti kurang
aktif, sepsis bakterial, demam akibat neutropenia, atau komplikasi sekunder. BMR
dapat digunakan untuk menghitung kebutuhan energi dan dikalikan faktor stres 1.6-
1.8 untuk anak kecil atau anak dengan malnutrisi yang akan memenuhi kebutuhan
untuk tumbuh dan aktifitas ringan.
b. Kebutuhan vitamin, mineral dan zat gizi lainnya

20
 Kebutuhan vitamin dan mineral untuk anak dengan kanker belum ditentukan
secara khusus sehingga kebutuhan yang disarankan adalah sesuai angka kecukupan
gizi (DRI).
c. Dukungan Gizi
1. Asupan makanan per oral
Kadangkala pasien kanker anak mengalami penurunan asupan selama terapi,
namun untuk anak yang gizi baik, biasanya asupan akan kembali normal. Pada
kondisi tersebut, perlu diberikan makanan dengan densitas kalori yang tinggi,
dengan frekuensi yang lebih sering. Setiap hari harus dievaluasi tingkat asupan
anak, baik dari makanan parenteral, enteral, caian dan makanan via oral.
2. Makanan enteral
Kriteria untuk pemberian makanan via selang makanan :
- Adanya penurunan berat badan >5% dari berat badan sebelum sakit
- BB/TB ≤90% dari berat badan ideal terhadap TB, disesuaikan usia dan TB
- IMT turun hingga dibawah persentil 10
- Usaha-usaha untuk memenuhi kebutuhan gizi via oral gagal dilakukan.
- Saluran cerna fungsional
- Berat badan ada di batas paling bawah
Berbagai studi tentang pemberian makanan enteral di berbagai pusat perawatan
pediatrik onkologi memberikan hasil yang bermanfaat. Namun demikian harus
diperhatikan pula komplikasi pemberian makanan enteral seperti tersumbatnya
selang makanan, pengosongan lambung yang melambat, asupan elektrolit dan
mineral yang tidak adekwat, terutama kalsium, fosfor, seng, magnesium dan
kurangnya asupan energi.
Algoritma dan strategi pemberian terapi gizi pada pasien kanker telah banyak
dibahas di berbagai literatur dengan tujuan lebih pada terapi malnutrisi
diandingkan untuk mencegah penurunan berat badan.27, 49-52 Implementasi protokol
nutrisional mungkin berguna untuk mengetahui anak memiliki risiko tinggi
malnutrisi selama terapi anti kanker. Kebutuhan enrgi diberikan berdasarkan
panduan gizi pediatrik. Gizi seimbang dengan protein yang cukup dan densitas
energi tinggi dibutuhkan untuk mencegah overload konsumsi karbohidrat dan
lemak. Anak-anak dengan keluhan nyeri (seperti mukositis atau muntah derajat
berat) mungkin dapat mentoleransi pemberian makanan dengan selang gaster atau
yeyunum lebih baik dibanding oral (misal via NGT) bila dilakukan by pass

21
 nasopharing. PEG adalah metode dengan tingkat penerimaan yang tinggi oleh ahli
onkologi, pasien kanker anak dan keluarga dan menunjukkan perbaikan somatik
serta mengurangi frustasi pada keluarga akibat problema pemberian makanan.53
3. Nutrisi parenteral
Diberikan bila saluran cerna anak tidak fungsional sehingga tidak memungkinkan
pemberian secara oral atau enteral. Misalnya mual dan muntah terus menerus,
ileus, enteritis radiasi, dll.
4. Diet untuk anak dengan imunosupresi
Diindikasikan bila hitung neutrofil < 1x103l.
Pada prinsipnya diit ini menekankan pentingnya higiene dan sanitasi dalam
pemilihan, penyiapan, penyajian bahan makanan.47

1.2.8 Studi tentang zat gizi yang membantu penyembuhan kanker

a. Asam lemak omega 3

Asam lemak omega 3 secara in vitro dilaporkan memiliki efek menghambat
pertumbuhan neuroblastoma. Pada studi in vivo diduga efek antitumor dari omega 3
diperantarai oleh inhibisi proliferasi sel tumor dan atau induksi apoptosis, peningkatan
kerusakan mitokondria melalui bertambahnya reactive oxygen species, efek
antiinflamasi, dan atau efek anti-angiogenik via inhibisi MVD dan COX-2.54, 55

Namun studi ini belum konsisten.56

b. EPA (eicosapenthanoic acid)
EPA, suatu asam lemak omega 3, dalam studi yang dilakukan oleh Bayram dkk
terbukti dapat mengurangi penurunan berat badan pada pasien kanker anak, yakni
sebagai tambahan pada makanan padat protein dan energi yang diberikan pada
pasien.57 Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa suplementasi dengan EPA dapat
memperbaiki penurunan BB karena kanker melalui berbagai mekanisme, termasuk
penurunan regulasi produksi sitokin dan respon protein fase akut.58-60

22
 2 BAB II LAPORAN KASUS
2.1 Data umum pasien
Nama : An. Nafisya Lisma
TTL : 4 Maret 2009
Alamat : Ngramut RT 001/002, Purwodadi
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 17 Maret 2014
Tanggal asesmen : 24 Maret 2014
No. CM/Register : C449878/7693445
Bangsal : C1 lt 1
Jaminan : BPJS

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

2.2.1 Keluhan utama

Timbul benjolan di kepala disertai berat badan menurun

2.2.2 Riwayat perjalanan penyakit

Sejak bulan November 2013 (5 bulan yang lalu) anak mengeluh kepala sakit saat
disisir dan diketahui timbul benjolan di kepala sebesar kurang lebih sebesar kacang kedelai,
sejumlah 4 buah. Nyeri bila ditekan, warna seperti kulit sekitar dan tidak bisa digerakkan.
Oleh keluarga dibawa ke RS Purwodadi, dilakukan CT scan kepala dan USG abdomen
dikatakan normal. Di RS Purwodadi diberi tranfusi 2 kolf dan disarankan untuk rujuk ke
RSDK, namun keluarga menolak. Semenjak itu anak dibawa ke pengobatan alternatif.
Semakin lama benjolan di kepala makin besar. Anak semakin sering mengeluh nyeri
kepala. Anak juga mengeluh tulang terasa nyeri untuk berjalan. Muntah (-), nafsu makan
menurun dan makan hanya sedikit-sedikit, berat badan makin turun lalu dibawa ke poli
hematologi RSDK pada bulan Januari 2014 dan disarankan mondok. Saat dirawat di RSDK
anak dilakukan pemeriksaan sumsum tulang, anak kemudian dipulangkan dan disarankan
kontrol. Hasil biopsi sumsum tulang adalah metastasis keganasan ke sumsum tulang.
Saat ini anak mondok karena perut makin membesar dan berat badan anak makin
turun. Anak tidak mampu makan banyak, hanya sedikit-sedikit saja. Sesak (+), muntah (-),
diare (-). Anak akan dilakukan biopsi.

23
2.2.3 Riwayat umum
 Ayah pasien sebagai wiraswasta dan ibu pasien tidak bekerja. Pasien merupakan
anak angkat, dan anak kandung dari saudara kembar ibu angkat. Ibu angkat belum
mempunyai anak.
 Biaya perawatan selama di RS ditanggung BPJS.

2.2.4 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat demam (-)
Riwayat mondok (+) bulan Januari 2014 karena sakit serupa

2.2.5. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluarga sakit kanker (+) ibu angkat menderita kanker payudara dan sudah
diangkat, juga riwayat kista di rahim.
 Riwayat sakit serupa pada keluarga (-)

2.2.6. Riwayat imunisasi

Imunisasi lengkap.

2.2.7. Riwayat gizi dan asupan makanan

Sebelum sakit :
Makan nasi sehari 3 kali, kurang lebih 1 centong, sering disertai sayur sop atau
bening, kadang-kadang terik. Lauk berupa ayam goreng, telur, tahu atau tempe. Kadang-
kadang makan selingan snack seperti wafer, roti, susu. Tidak ada riwayat pantangan atau
alergi makanan. Sebelum sakit, berat badan pasien adalah 17 kg (WAZ : -0,51; HAZ : 0.47;
BMI for age :-1,26)
Setelah sakit :
Sejak 5 bulan SMRS nafsu makan mulai berkurang karena anak mengeluh pusing.
Makan 3 kali sehari, kadang-kadang habis, kadang-kadang hanya ½ porsi. Berat badan turun
hingga 12 kg. Saat pulang dari RS bulan Januari 2014 pasien mengkonsumsi formula F100
komersial. Dalam satu hari mampu mengkonsumsi 4-6x200 cc. Pasien masih ingin makan,
namun hanya mampu sedikit karena cepat merasa kenyang. Kadang-kadang oleh orang tua
diselingi roti, mie instan (separuh), wafer, dan makanan kecil lainnya.
Saat dirawat di RS :
Pada bulan Maret 2014 saat rawat inap yang ke-2, berat badan 13 kg.Perut makin
membesar. Nafsu makan semakin menurun. makanan dari RS hanya dimakan sedikit : nasi 3-

24
4 sdm, jarang mencapai ½ porsi, sayur sedikit, sering tidak dimakan, lauk juga sedikit.
Mendapatkan susu dari RS 2 kali, namun hanya diminum sedikit. Oleh ibu dibuatkan F100
komersial yang dibawa dari rumah, kadang-kadang satu hari mampu minum 2-3 x 150 cc (2
sendok takar). Snack dari RS jarang dimakan. Orang tua membawakan wafer, roti, namun
hanya dimakan sedikit.

2.2.8. Riwayat Tumbuh kembang

 BB Lahir : 3 kg, PB 49 cm.
 Setiap bulan pasien dibawa ke posyandu, BB selalu naik 2-3 ons/bulan.
 Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
 Januari 2014 : BB=12 kg, TB=112 cm, gizi buruk perawakan normal.

2.2.9. Riwayat Pendidikan Orangtua

 Ayah pasien : SMA
 Ibu pasien : SMP
 Kesan : tingkat pendidikan kedua orang tua sedang.

2.2.10. Riwayat ANC (Ante Natal Care)

 Anak adalah anak kandung dari saudara kembar ibu. Saat hamil, ibu kandung
berusia 37 tahun. ANC di bidan 3-4 kali. Saat hamil, ibu sering sesak dan muntah-
muntah, namun riwayat penggunaan obat-obatan selama hamil tidak diketahui.
Berat badan ibu naik 5 kg selama hamil. Ibu kandung sebelum hamil terlihat kurus
(BB= 40 kg, TB = 150 cm, IMT : 17,7 kg/m2)

2.2.11. Riwayat Post natal

Lahir di RS dengan sectio cesaria karena ketuban pecah dini. Riwayat biru (-), kejang
(-)

2.3 Assessment
2.3.1. Pengukuran antropometrik

 PB : 112 cm
 BB : 11 kg.
 Lingkar lengan : 11 cm
 Lingkar kepala : sulit dinilai karena ada benjolan di regio frontal dekstra et sinistra.

25
  Lingkar perut : 54 cm
 WAZ : -3,65
 HAZ : 0.47
 BMI for age : -5.74
 BBI : 19 kg (CDC), 18,4 kg (WHO)

2.3.2. Pemeriksaan fisik ( 24 Maret 2014 dari data rekam medik )

 KU: Sadar, tampak lemah, sesak dan tampak kurus.
 Tanda Vital:
HR : 117x /menit
RR : 30 kali/menit
Suhu : 37°C
 Kepala : terdapat benjolan di regio frontal, parietal dekstra et sinistra. Ukuran
benjolan di regio frontal dekstra ± 4x2x2 cm
 Wajah : dbn
 Mata:
Konjungtiva palpebra anemis +/+
Sklera kebiruan -/-
Mata cekung +/+
 Hidung:
Nafas cuping hidung : +/+
Terpasang kanul oksigen
Terpasang NGT
 Telinga : tidak ada gangguan pendengaran
 Mulut :
Sianosis (-)
Bibir kering (+)
 Leher:
Deviasi Trachea (-) ;
Pembesaran nnll (-)
 Dada:
Inspeksi : Simetris, retraksi (+) suprasternal, epigastrial intercostal
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Jantung:

26
 Suara jantung 1= suara jantung 2
Bising (-) ; Gallop (-)
 Paru:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Auskultasi : vesikuler +/↓; ronki -/- ; wheezing -/-, eksperium diperpanjang
-/-
 Abdomen
Inspeksi : distensi,
Auskultasi : BU+N
Palpasi : Hepatomegali (+), lien sulit dinilai
 Ekstremitas: superior / inferior
Edema : - / -
Sianosis : - / -
Pucat : + / +
Muscle wasting : + / +
Baggy pant : + / +

2.3.3. Pemeriksaan laboratorium

a) Hematologi
Tanggal: 14 Maret 19 Maret 20 Maret
2014 2014 2014
Hb (11.00– 13.00g%) 10.6 6.02 10.6
Ht (37.0 - 44.0%) 30.7 17.2 30.86
Eritrosit (3,60 - 5,00 juta/mmk) 3.5 1.89 3.678
MCH (23,00-31,00 pg 30.0 33.9 28.82
MCV (77,00-101,00 fl 87.4 90.9 83.89
MCHC (29,00-36,00 g/dl 34.3 35.1 34.35
Lekosit (4.50-13.00 ribu/mmk) 9.0 7.14 7.95
Trombosit (150-400 ribu/mmk 32.8 167 144.8
RDW (11,60-14,80 %) 16.0 19.3 15.02
MPV (4,00-11,00 fl) 10.7 7.46 7.85

b) Kimia Klinik
Parameter 14 Maret 18 Maret 19 Maret
2014 2014 2014
GDS (74 - 106 mg/dl) 138
Ureum (15 - 39 mg/dl) 19 14
Kreatinin (0.5-0.8 mg/dl) 0.08 0.45
Albumin (3.4-5.0 g/dl)
Natrium (136-145 mmol/L) 139
Kalium (3.5-5.1 mmol/L) 4.4

27
 Chlorida (98-107 mmol/L) 101
c) Koagulasi
14 Maret 2014 20 Maret
2014
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu prothrombin (9.4-11.3 detik) 14.6 10.8
PPT Kontrol 11.2 10.9
Partial Thromboplastin Time (PPT)
Waktu thromboplastin (23.4-36.8 detik) 37.0
APTT kontrol 32.8

2.4 Diagnosa
2.4.1. Diagnosa penyakit/medis
 SOL frontotemporoparietal dekstra post biopsi H+4
 Efusi pleura suspek metastase
 Metastase ke tulang humerus, scapula
2.4.2. Diagnosis gizi
SGA : C
Status gizi : gizi buruk marasmus, perawakan normal.
Status metabolik : hiperkatabolik, anemia
Status GI : fungsional dengan anoreksia, early satiety
Status cairan : normohidrasi

2.5 Terapi Medis dan Gizi

Inf D5%:NaCl 0.9% = 1:1 10 tpm
Injeksi Ceftriaxon
Injeksi Ranitidin
Perbaikan KU dan gizi
Diit : 3x 1 porsi nasi, 5x200 cc F100
PO : asam folat 1x5 mg
Mineral mix 4x5 cc

2.6 Program
 Evaluasi KU, TV, dan akseptabilitas diet
 Timbang BB setiap hari
 Konsul gizi

2.7 Assesment gizi

Pasien dikonsulkan ke Divisi Nutrisi dan Metabolik 24 Maret 2014

28
Kebutuhan cairan, energi/kalori dan protein
 Kebutuhan cairan: 1650 cc
 Kebutuhan energi: 90 kkal x 19 kg = 1710 kkal, dimulai dari 1500 kkal
 Kebutuhan protein: 2.3 g/kgBB(BBI)/hari = 43.7 g≈ 44 g = 176 kkal
 Kebutuhan karbohidrat: 50 – 60% total kkal = 900 Kkal = 225 g
 Kebutuhan lemak: 30-40 % total kalori : 424 Kkal (28,2%) = 47 g

Pemberian terapi gizi:

Keb 24 jam Cairan Kal Karbohidrat Lemak Prot
1650 1500 44
Inf D5 ½ NS 480 81,6 -
2x1/2 porsi 100 400 14
nasi
1xsnack 50 162,6 3,53
modisco
5x200 F100 1000 1000 46,53
1630 1644,2 46,53
98% 109% 105%

29
2.8 FOLLOW UP
Tanggal Subjective
24/3/2014 Sesak (-), lemah, kurang aktif
Asupan : nasi dari RS hanya
sedikit-sedikit ± 1/3 porsi 2 kali
sehari, sayur tidak dimakan, lauk
sedikit, susu pediasure 3x100 cc
(2 sendok takar)
25/3/2014 Sesak (+) berkurang, lemah,
gelisah
Asupan :
Susu : 390 cc, makanan selingan
molen pisang 1 buah
26/3/2014 Sesak(+), lemah
Asupan : susu 5x200 cc
Subuh minta susu sekitar 20 cc
Nasi dimakan 5 sdm, lauk
sedikit, roti tart uk sedang
separuh
27/3/2014 Sesak(+), lemah
Asupan : susu 6x200 cc, 100 cc
saat malam jam 24.00
Makanan dari RS tidak suka,
Objective Diagnosa Terapi
KU lemah, CM SOL frontotemporoparietal Inf D5%:NaCl 0.9% = 1:1 10 tpm
HR : 117x/menit dekstra post biopsi H+4 Injeksi Ceftriaxon
RR : 30 x/menit Gizi buruk marasmus Injeksi Ranitidin
T : 37,0°C Perbaikan KU dan gizi
N : reguler, isi dan tegangan
cukup Jawaban konsul gizi anak =
Abd : cembung, tegang, BU (+), Target kalori : 1500 Kkal
BAB (+) Diit : 3x 1 porsi nasi, 5x200 cc F100
PO : asam folat 1x5 mg
Mineral mix 4x5 cc
KU lemah, CM SOL frontotemporoparietal Inf D5%:NaCl 0.9% = 1:1 10 tpm
HR : 116x/menit dekstra post biopsi H+5 Injeksi Ceftriaxon
RR : 32x/menit Gizi buruk marasmus Injeksi Ranitidin
N : reguler, isi dan tegangan Perbaikan KU dan gizi
cukup Ditambah Alinamin 3 x ½ ampul
T :36,8 °C Diit : 3x 1 porsi nasi, 5x200 cc F100
Abdomen cembung, tegang, BU PO : asam folat 1x1 mg
+) Mineral mix 4x5 cc
KU lemah, CM SOL frontotemporoparietal Inf D5%:NaCl 0.9% = 1:1 10 tpm
HR : 116x/menit dekstra post biopsi H+6 Injeksi Ceftriaxon
RR : 32x/menit Gizi buruk marasmus Injeksi Ranitidin
N : reguler, isi dan tegangan Efusi pleura suspek metastase Perbaikan KU dan gizi
cukup Metastase ke tulang humerus,
T : 36,9 °C scapula Diit : 3x 1 porsi nasi, 5x200 cc F100
N : reg, i/t cukup PO : asam folat 1x1 mg
Abdomen cembung, tegang, BU Mineral mix 4x5 cc
+)
KU lemah, CM SOL frontotemporoparietal Inf D5%:NaCl 0.9% = 1:1 10 tpm
HR : 118x/menit dekstra post biopsi H+7 Injeksi Ceftriaxon
RR : 32x/menit Gizi buruk marasmus Injeksi Ranitidin
N : reguler, isi dan tegangan Efusi pleura suspek metastase Perbaikan KU dan gizi
30
 minta dibelikan mi, habis ½ cukup Metastase ke tulang humerus,
porsi T : 37,2°C scapula Diit : 3x 1 porsi nasi, 5x200 cc F100
Abdomen cembung, tegang, BU PO : asam folat 1x1 mg
+) Mineral mix 4x5 cc
28/3/2014 Sesak (+), demam nglemeng KU lemah, sadar, kurang aktif SOL frontotemporoparietal Inf D5%:NaCl 0.9% = 1:1 10 tpm
Kurang aktif dibanding HR : 110x/menit dekstra post biopsi H+8 Injeksi Ceftriaxon
sebelumnya, sering meringik RR : 34 x/menit Gizi buruk marasmus Injeksi Ranitidin
Asupan : minum susu 6x200 cc N : reg, i/t cukup Efusi pleura suspek metastase Perbaikan KU dan gizi
+ 1x100 cc (5 kali dari RS, 2 kali T: 37,2 °C Metastase ke tulang humerus,
membuat sendiri : pediasure) Pulmo : SD vesiculer menurun di scapula
Makan nasi : 2 sdm dengan lauk lapangan paru kiri 2x1/2 porsi nasi ekstra putih telur
sedikit Abd : cembung, hepar/lien sdn 5x200 cc F100
BAB (+) kemarin 1 x Lingkar perut : 55,5 cm 1x snack modisco
LLA : 10 cm Keb 24 Cairan Kal Prot
BB : 13,4 kg jam 1650 1500 44
Inf D5 480 81,6 -
½ NS
2x1/2 100 400 14
porsi
1xsnack 50 162,6 3,53
modisco
5x200 1000 1000 46,53
F100
1630 1644,2 46,53
98% 109% 105%
29/3/2014 Muntah (-), sesak (+), lemah (+) KU lemah, sadar, kurang aktif SOL frontotemporoparietal O2 6 lpm masker
BAB cair (-) HR : 118 x/menit dekstra post biopsi H+9 Ceftriaxon stop
Asupan : susu dari RS 3x200 cc, RR : 36 x/menit Gizi buruk marasmus Alinamin stop
susu membuat sendiri 2x80 cc N : reg, i/t cukup Efusi pleura suspek metastase Ketorolac 3x15 mg
(1/2 sdk takar), telur rebus 1 bh T : 37,1 °C Metastase ke tulang humerus, Ranitidin 3x25 mg
hbs, makan roti sedikit-sedikit, scapula Paracetamol 250 mg k/p
nasi dari RS hanya sedikit BB : 14 kg
Diet :
2x1/2 porsi nasi ekstra putih telur 1
buah

31
 6x200 F100
1/4/2014 Muntah (-), sesak (-), mencret (-) KU penurunan kesadaran SOL frontotemporoparietal O2 6 lpm masker
Diit susu habis, posisi ½ duduk HR : 118x/menit dekstra post biopsi H+10 Lain-lain sesuai TS Anak
Mulai kemarin sore pasien sudah RR : 44 x/menit Gizi buruk marasmus
penurunan kesadaran, demam N : reg, i/t cukup Efusi pleura suspek metastase Keb Cairan Kal Prot
tinggi. T : 37.5 °C Metastase ke tulang humerus, 24 1650 1500 44
scapula jam
Inf 720 81,6 -
D5 ½
NS
8x150 1200 1200 34.8
F75
1680 1281.6 34.8
101.8% 85.4% 79%
Dikonsulkan ke perawatan
palliative care oleh DPJP bedah
saraf, jawaban :
Pada pemeriksaan didapatkan :
- Probable respiratory failure
- Nyeri sudah tidak didapatkan
ok kesadaran menurun
- Sudah stadium akhir  DNR
- Orang tua sudah menerima
penjelasan.

Pukul 14.00 pasien meninggal

dunia

Hasil PA (diketahui tanggal 29 Maret 2014 ) :

Kesimpulan : sesuai dengan neuroblastoma DD : limfoma maligna.

32
Follow up Laboratorium
27/3/2014 28/3/2014
Hemoglobin 6,5 9,6
Hematokrit 21,1 28,2
Eritrosit 2,4 3,5
Leukosit 7,0 10
Trombosit 215 195,6
MCH 27,5 27,1
MCV 89,4 79,7
MCHC 34
RDW 15,8 18,3
MPV 8,6 8,0
Albumin 2,8

Pemeriksaan AGD 28 Maret 2014

KIMIA KLINIK
BGA kimia
Temperatur (C) 40.0
Hb (mg/dl) 9.6
FIO2 44.0
pH 7.39
pCO2 42
pO2 129
pH(T) 7.35
pCO2 (T) 48
pO2 (T) 149
HCO3- 25.4
HCO3 std 25.2
TCO2 26.7
BEecf 0.4
BE (B) 0.3
SO2c 99
A-aDO2 105
RI 0.7

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Imbach P. Neuroblastoma. In: Imbach P, Kuhne T, Arceci RJ, editors. Pediatric

Oncology: Springer-Verlag 2011. p. 114-23.
2. Van Alphen HAM. Tumor susunan saraf. In: Van de Velde CJH, Bosman FT,
Wagener DJTh, editors. Onkologi. 5 ed. Yogyakarta: Panitia Kanker RSUP DR
Sardjito Yogyakarta.Gadjah Mada University Press; 1996. p. 586-7.
3. Schüz J, Kaletsch U, Meinert R, Kaatsch P, Spix C, Michaelis J. Risk factors for
neuroblastoma at different stages of disease. Results from a population-based case-
control study in Germany. Journal of clinical epidemiology. 2001;54(7):702-9.
4. Cook MN, Olshan AF, Guess HA, Savitz DA, Poole C, Blatt J, et al. Maternal
Medication Use and Neuroblastoma in Offspring. American Journal of Epidemiology.
2004;159(8):721-31.
5. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Chun HJ, Lee HG, Lee JM. Neurogenic tumors in the
abdomen: tumor types and imaging characteristics. Radiographics. 2003;23(1):29-43.
6. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, Carlson CL. Neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma, and ganglioneuroma: radiologic-pathologic correlation.
Radiographics. 2002;22(4):911-34.
7. Neuroblastoma : early detection, diagnosis, and staging topics. American Cancer
Society; 2014 [cited 2014]; Available from:
http://www.cancer.org/cancer/neuroblastoma/detailedguide/neuroblastoma-staging.
8. Cohn SL, Pearson ADJ, London WB, Monclair T, Ambros PF, Brodeur GM, et al.
The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Classification System: An
INRG Task Force Report. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(2):289-97.
9. Nickerson HJ, Matthay KK, Seeger RC, Brodeur GM, Shimada H, Perez C, et al.
Favorable Biology and Outcome of Stage IV-S Neuroblastoma With Supportive Care
or Minimal Therapy: A Children’s Cancer Group Study. Journal of Clinical
Oncology. 2000;18(3):477.
10. Sato T, Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Plasma leptin, insulin and free
tryptophan contribute to cytokine-induced anorexia. Adv Exp Med Biol.
2003;527:233-9.

34
11. Nowicki M, Ostalska-Nowicka D, Miskowiak B. Prognostic value of stage IV
neuroblastoma metastatic immunophenotype in the bone marrow : preliminary report.
J Clin Pathol. 2006;59(2):150-2.
12. Donaldson SS, Wesley MN, DeWys WD, Suskind RM, Jaffe N, vanEys J. A study of
the nutritional status of pediatric cancer patients. Am J Dis Child. 1981;135(12):1107-
12.
13. Jain V, Dubey AP, Gupta SK. Nutritional Parameters in Children with Malignancy.
Indian Ped. 2003;40:976-84.
14. Garofolo A, Lopez FA, Petrilli AS. High prevalence of malnutrition among patients
with solid non-hematological tumors as found by using skinfold and circumference
measurements. Sao Paulo Med J. 2005;123(6):277-81.
15. Maciel Barbosa J, Pedrosa F, Coelho Cabral P. Nutritional status and adequacy of
enteral nutrition in pediatric cancer patients. Nutr Hosp. 2012;27(4):1099-105.
16. Ramirez I, van Eys J, Carr D, Coody D, Carter-George P, Washington J, et al.
Immunologic evaluation in the nutritional assessment of children with cancer. Am J
Clin Nutr. 1985;41(6):1314-21.
17. Mauer AM, Burgess JB, Donaldson SS, Rickard KA, Stallings VA, van Eys J, et al.
Special nutritional needs of children with malignancies: a review. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1990;14(3):315-24.
18. Laviano A, Meguid MM, Yang Z-J, Gleason JR, Cangiano C, Fanelli FR. Cracking
the riddle of cancer anorexia. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif).
1996;12(10):vi-710.
19. Fanelli FR, Laviano A, Preziosa I, Cascino A, Muscaritoli M, Cangiano C. Trytophan
and Secondary Anorexia. In: Filippini G, Costa CL, Bertazzo A, editors. Recent
Advances in Tryptophan Research: Springer US; 1996. p. 545-9.
20. Green GJ, Weitzman SS, Pencharz PB. Resting energy expenditure in children newly
diagnosed with stage IV neuroblastoma. Pediatr Res. 2008;63(3):332-6.
21. Argiles JM, Busquets S, Garcia-Martinez C, Lopez-Soriano FJ. Mediators involved in
the cancer anorexia-cachexia syndrome: past, present, and future. Nutrition.
2005;21(9):977-85.
22. Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med. 1997;337(6):396-407.
23. Banks WA. Anorectic effects of circulating cytokines: role of the vascular blood-brain
barrier. Nutrition. 2001;17(5):434-7.

35
24. Ramos EJ, Suzuki S, Marks D, Inui A, Asakawa A, Meguid MM. Cancer anorexia-
cachexia syndrome: cytokines and neuropeptides. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2004;7(4):427-34.
25. Pietsch JB, Ford C. Children with Cancer: Measurements of Nutritional Status at
Diagnosis. Nutrition in Clinical Practice. 2000;15(4):185-8.
26. Smith DE, Stevens MC, Booth IW. Malnutrition at diagnosis of malignancy in
childhood: common but mostly missed. Eur J Pediatr. 1991;150(5):318-22.
27. Han-Markey T. Nutritional considerations in pediatric oncology. Semin Oncol Nurs.
2000;16(2):146-51.
28. Ward E, Hopkins M, Arbuckle L, Williams N, Forsythe L, Bujkiewicz S, et al.
Nutritional problems in children treated for medulloblastoma: implications for enteral
nutrition support. Pediatric blood & cancer. 2009;53(4):570-5.
29. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary
counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in
cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective, randomized study. Journal
of Clinical Oncology. 1993;11(10):2043-9.
30. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on
outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck
cancer undergoing radiotherapy. Head Neck. 2005;27(8):659-68.
31. Tisdale MJ. Mechanisms of Cancer Cachexia. Physiological Reviews.
2009;89(2):381-410.
32. Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nat Rev Cancer. 2002;2(11):862-71.
33. Roh MS, Ekman L, Jeevanandam M, Brennan MF. Gluconeogenesis in tumor-
influenced hepatocytes. Surgery. 1984;96(2):427-34.
34. Love AH. Metabolic response to malnutrition: its relevance to enteral feeding. Gut.
1986;27(Suppl 1):9-13.
35. Danforth E J, Burger AG. The impact of nutrition on thyroid hormone physiology and
action. Annu Rev Nutr. 1989;9:201-27.
36. Mauer AM, Burgess JB, Donaldson SS, Rickard KA, Stallings VA, Van Eys J, et al.
Reviews: Special Nutritional Needs of Children with Malignancies: A Review.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1990;14(3):315-24.
37. Muller HL, Emser A, Faldum A, Bruhnken G, Etavard-Gorris N, Gebhardt U, et al.
Longitudinal study on growth and body mass index before and after diagnosis of
childhood craniopharyngioma. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(7):3298-305.

36
38. Nysom K, Holm K, Michaelsen KF, Hertz H, Muller J, Molgaard C. Degree of fatness
after treatment of malignant lymphoma in childhood. Med Pediatr Oncol.
2003;40(4):239-43.
39. Meacham LR, Sklar CA, Li S, Liu Q, Gimpel N, Yasui Y, et al. Diabetes mellitus in
long-term survivors of childhood cancer. Increased risk associated with radiation
therapy: a report for the childhood cancer survivor study. Arch Intern Med.
2009;169(15):1381-8.
40. Rogers PC, Melnick SJ, Ladas EJ, Halton JH, Baillargeon J, Sacks N. Children’s
Oncology Group (COG) Nutrition Committee. Pediatric blood & cancer.
2008;50:447-50.
41. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical nutrition
(Edinburgh, Scotland). 2009;28(4):445-54.
42. Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients:
nutrition screening and assessment. Nutr Clin Pract. 2008;23(2):182-8.
43. Hockenberry MJ, Hooke MC, Gregurich M, McCarthy K. Carnitine plasma levels and
fatigue in children/adolescents receiving cisplatin, ifosfamide, or doxorubicin. Journal
of pediatric hematology/oncology. 2009;31(9):664-9.
44. Ladas EJ. Integrative nutrition and nutrition/herbal supplements. In: Langler A,
Mansky PJ, Seifert G, editors. Integrative Pediatric Oncology. Heidelberg: Springer-
Verlag; 2012. p. 109-11.
45. Mosby TT, Barr RD, Pencharz PB. Nutritional assessment of children with cancer. J
Pediatr Oncol Nurs. 2009;26(4):186-97.
46. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Solomon A, Colomb V, Brusset M, Mosser F, Berrier F,
et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition.
Am J Clin Nutr. 2000;72:64-70.
47. Macris PC, Hunt K. Hematology and Oncology. In: Samour PQ, King K, editors.
Pediatric nutrition. 4 ed. London: Jones and Bartlett Learning; 2012. p. 363-81.
48. Van Eys J. Benefits of nutritional intervention on nutritional status, quality of life and
survival. Int J Cancer Suppl. 1998;11:66-8.
49. Mehta NM, Compher C, Directors ASPENBo. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:
Nutrition Support of the Critically Ill Child. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition. 2009;33(3):260-76.

37
50. Uderzo C, Rovelli A, Bonomi M, Fomia L, Pirovano L, Masera G. Total parenteral
nutrition and nutritional assessment and leukaemic children undergoing bone marrow
transplantation. Eur J Cancer. 1991;27(6):758-62.
51. Jones L, Watling RM, Wilkins S, Pizer B. Nutritional support in children and young
people with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev.
2010;7(7).
52. Avitsland TL, Kristensen C, Emblem R, Veenstra M, Mala T, Bjornland K.
Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: a safe technique with major
symptom relief and high parental satisfaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2006;43(5):624-8.
53. Barlaug M, Kruse A, Schroder H. Percutaneous endoscopic gastrostomy in paediatric
cancer patients. Ugeskr Laeger. 2008;170(23):2027-31.
54. Lindskog M, Gleissman H, Ponthan F, Castro J, Kogner P, Johnsen JI. Neuroblastoma
cell death in response to docosahexaenoic acid: sensitization to chemotherapy and
arsenic-induced oxidative stress. Int J Cancer. 2006;118(10):2584-93.
55. Langelier B, Alessandri JM, Perruchot MH, Guesnet P, Lavialle M. Changes of the
transcriptional and fatty acid profiles in response to n-3 fatty acids in SH-SY5Y
neuroblastoma cells. Lipids. 2005;40(7):719-28.
56. Barnes CM, Prox D, Christison-Lagay EA, Le HD, Short S, Cassiola F, et al.
Inhibition of neuroblastoma cell proliferation with omega-3 fatty acids and treatment
of a murine model of human neuroblastoma using a diet enriched with omega-3 fatty
acids in combination with sunitinib. Pediatr Res. 2012;71(2):168-78.
57. Bayram I, Erbey F, Celik N, Nelson JL, Tanyeli A. The use of a protein and energy
dense eicosapentaenoic acid containing supplement for malignancy-related weight
loss in children. Pediatric blood & cancer. 2009;52:571-4.
58. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE, Georgilis K, Lonnemann G, van der Meer JWM, et
al. The Effect of Dietary Supplementation with n—3 Polyunsaturated Fatty Acids on
the Synthesis of Interleukin-1 and Tumor Necrosis Factor by Mononuclear Cells. New
England Journal of Medicine. 1989;320(5):265-71.
59. Wigmore SJ, Fearon KC, Maingay JP, Ross JA. Down-regulation of the acute-phase
response in patients with pancreatic cancer cachexia receiving oral eicosapentaenoic
acid is mediated via suppression of interleukin-6. Clin Sci. 1997;92(2):215-21.

38
60. Bauer J, Capra S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer
cachexia receiving chemotherapy—a pilot study. Support Care Cancer.
2005;13(4):270-4.

39
1. Imbach P. Neuroblastoma. In: Imbach P, Kuhne T, Arceci RJ, editors. Pediatric Oncology:
Springer-Verlag 2011. p. 114-23.
2. Van Alphen HAM. Tumor susunan saraf. In: Van de Velde CJH, Bosman FT, Wagener DJTh,
editors. Onkologi. 5 ed. Yogyakarta: Panitia Kanker RSUP DR Sardjito Yogyakarta.Gadjah Mada
University Press; 1996. p. 586-7.
3. Schüz J, Kaletsch U, Meinert R, Kaatsch P, Spix C, Michaelis J. Risk factors for
neuroblastoma at different stages of disease. Results from a population-based case-control study in
Germany. Journal of clinical epidemiology. 2001;54(7):702-9.
4. Cook MN, Olshan AF, Guess HA, Savitz DA, Poole C, Blatt J, et al. Maternal Medication
Use and Neuroblastoma in Offspring. American Journal of Epidemiology. 2004;159(8):721-31.
5. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Chun HJ, Lee HG, Lee JM. Neurogenic tumors in the abdomen:
tumor types and imaging characteristics. Radiographics. 2003;23(1):29-43.
6. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, Carlson CL. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma,
and ganglioneuroma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2002;22(4):911-34.
7. Neuroblastoma : early detection, diagnosis, and staging topics. American Cancer Society;
2014 [cited 2014]; Available from:
http://www.cancer.org/cancer/neuroblastoma/detailedguide/neuroblastoma-staging.
8. Cohn SL, Pearson ADJ, London WB, Monclair T, Ambros PF, Brodeur GM, et al. The
International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Classification System: An INRG Task Force
Report. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(2):289-97.
9. Nickerson HJ, Matthay KK, Seeger RC, Brodeur GM, Shimada H, Perez C, et al. Favorable
Biology and Outcome of Stage IV-S Neuroblastoma With Supportive Care or Minimal Therapy: A
Children’s Cancer Group Study. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(3):477.
10. Sato T, Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Plasma leptin, insulin and free tryptophan
contribute to cytokine-induced anorexia. Adv Exp Med Biol. 2003;527:233-9.
11. Nowicki M, Ostalska-Nowicka D, Miskowiak B. Prognostic value of stage IV neuroblastoma
metastatic immunophenotype in the bone marrow : preliminary report. J Clin Pathol. 2006;59(2):150-
2.
12. Donaldson SS, Wesley MN, DeWys WD, Suskind RM, Jaffe N, vanEys J. A study of the
nutritional status of pediatric cancer patients. Am J Dis Child. 1981;135(12):1107-12.
13. Jain V, Dubey AP, Gupta SK. Nutritional Parameters in Children with Malignancy. Indian
Ped. 2003;40:976-84.
14. Garofolo A, Lopez FA, Petrilli AS. High prevalence of malnutrition among patients with
solid non-hematological tumors as found by using skinfold and circumference measurements. Sao
Paulo Med J. 2005;123(6):277-81.
15. Maciel Barbosa J, Pedrosa F, Coelho Cabral P. Nutritional status and adequacy of enteral
nutrition in pediatric cancer patients. Nutr Hosp. 2012;27(4):1099-105.
16. Ramirez I, van Eys J, Carr D, Coody D, Carter-George P, Washington J, et al. Immunologic
evaluation in the nutritional assessment of children with cancer. Am J Clin Nutr. 1985;41(6):1314-21.
17. Mauer AM, Burgess JB, Donaldson SS, Rickard KA, Stallings VA, van Eys J, et al. Special
nutritional needs of children with malignancies: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1990;14(3):315-24.
18. Laviano A, Meguid MM, Yang Z-J, Gleason JR, Cangiano C, Fanelli FR. Cracking the riddle
of cancer anorexia. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 1996;12(10):vi-710.
19. Fanelli FR, Laviano A, Preziosa I, Cascino A, Muscaritoli M, Cangiano C. Trytophan and
Secondary Anorexia. In: Filippini G, Costa CL, Bertazzo A, editors. Recent Advances in Tryptophan
Research: Springer US; 1996. p. 545-9.
20. Green GJ, Weitzman SS, Pencharz PB. Resting energy expenditure in children newly
diagnosed with stage IV neuroblastoma. Pediatr Res. 2008;63(3):332-6.

40
21. Argiles JM, Busquets S, Garcia-Martinez C, Lopez-Soriano FJ. Mediators involved in the
cancer anorexia-cachexia syndrome: past, present, and future. Nutrition. 2005;21(9):977-85.
22. Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med. 1997;337(6):396-407.
23. Banks WA. Anorectic effects of circulating cytokines: role of the vascular blood-brain
barrier. Nutrition. 2001;17(5):434-7.
24. Ramos EJ, Suzuki S, Marks D, Inui A, Asakawa A, Meguid MM. Cancer anorexia-cachexia
syndrome: cytokines and neuropeptides. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7(4):427-34.
25. Pietsch JB, Ford C. Children with Cancer: Measurements of Nutritional Status at Diagnosis.
Nutrition in Clinical Practice. 2000;15(4):185-8.
26. Smith DE, Stevens MC, Booth IW. Malnutrition at diagnosis of malignancy in childhood:
common but mostly missed. Eur J Pediatr. 1991;150(5):318-22.
27. Han-Markey T. Nutritional considerations in pediatric oncology. Semin Oncol Nurs.
2000;16(2):146-51.
28. Ward E, Hopkins M, Arbuckle L, Williams N, Forsythe L, Bujkiewicz S, et al. Nutritional
problems in children treated for medulloblastoma: implications for enteral nutrition support. Pediatric
blood & cancer. 2009;53(4):570-5.
29. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling
on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing
chemotherapy: a prospective, randomized study. Journal of Clinical Oncology. 1993;11(10):2043-9.
30. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome:
a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing
radiotherapy. Head Neck. 2005;27(8):659-68.
31. Tisdale MJ. Mechanisms of Cancer Cachexia. Physiological Reviews. 2009;89(2):381-410.
32. Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nat Rev Cancer. 2002;2(11):862-71.
33. Roh MS, Ekman L, Jeevanandam M, Brennan MF. Gluconeogenesis in tumor-influenced
hepatocytes. Surgery. 1984;96(2):427-34.
34. Love AH. Metabolic response to malnutrition: its relevance to enteral feeding. Gut.
1986;27(Suppl 1):9-13.
35. Danforth E J, Burger AG. The impact of nutrition on thyroid hormone physiology and action.
Annu Rev Nutr. 1989;9:201-27.
36. Mauer AM, Burgess JB, Donaldson SS, Rickard KA, Stallings VA, Van Eys J, et al. Reviews:
Special Nutritional Needs of Children with Malignancies: A Review. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. 1990;14(3):315-24.
37. Muller HL, Emser A, Faldum A, Bruhnken G, Etavard-Gorris N, Gebhardt U, et al.
Longitudinal study on growth and body mass index before and after diagnosis of childhood
craniopharyngioma. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(7):3298-305.
38. Nysom K, Holm K, Michaelsen KF, Hertz H, Muller J, Molgaard C. Degree of fatness after
treatment of malignant lymphoma in childhood. Med Pediatr Oncol. 2003;40(4):239-43.
39. Meacham LR, Sklar CA, Li S, Liu Q, Gimpel N, Yasui Y, et al. Diabetes mellitus in long-
term survivors of childhood cancer. Increased risk associated with radiation therapy: a report for the
childhood cancer survivor study. Arch Intern Med. 2009;169(15):1381-8.
40. Rogers PC, Melnick SJ, Ladas EJ, Halton JH, Baillargeon J, Sacks N. Children’s Oncology
Group (COG) Nutrition Committee. Pediatric blood & cancer. 2008;50:447-50.
41. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN
Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland).
2009;28(4):445-54.
42. Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and
assessment. Nutr Clin Pract. 2008;23(2):182-8.
43. Hockenberry MJ, Hooke MC, Gregurich M, McCarthy K. Carnitine plasma levels and fatigue
in children/adolescents receiving cisplatin, ifosfamide, or doxorubicin. Journal of pediatric
hematology/oncology. 2009;31(9):664-9.
44. Ladas EJ. Integrative nutrition and nutrition/herbal supplements. In: Langler A, Mansky PJ,
Seifert G, editors. Integrative Pediatric Oncology. Heidelberg: Springer-Verlag; 2012. p. 109-11.

41
45. Mosby TT, Barr RD, Pencharz PB. Nutritional assessment of children with cancer. J Pediatr
Oncol Nurs. 2009;26(4):186-97.
46. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Solomon A, Colomb V, Brusset M, Mosser F, Berrier F, et al.
Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr.
2000;72:64-70.
47. Macris PC, Hunt K. Hematology and Oncology. In: Samour PQ, King K, editors. Pediatric
nutrition. 4 ed. London: Jones and Bartlett Learning; 2012. p. 363-81.
48. Van Eys J. Benefits of nutritional intervention on nutritional status, quality of life and
survival. Int J Cancer Suppl. 1998;11:66-8.
49. Mehta NM, Compher C, Directors ASPENBo. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition
Support of the Critically Ill Child. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2009;33(3):260-76.
50. Uderzo C, Rovelli A, Bonomi M, Fomia L, Pirovano L, Masera G. Total parenteral nutrition
and nutritional assessment and leukaemic children undergoing bone marrow transplantation. Eur J
Cancer. 1991;27(6):758-62.
51. Jones L, Watling RM, Wilkins S, Pizer B. Nutritional support in children and young people
with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;7(7).
52. Avitsland TL, Kristensen C, Emblem R, Veenstra M, Mala T, Bjornland K. Percutaneous
endoscopic gastrostomy in children: a safe technique with major symptom relief and high parental
satisfaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43(5):624-8.
53. Barlaug M, Kruse A, Schroder H. Percutaneous endoscopic gastrostomy in paediatric cancer
patients. Ugeskr Laeger. 2008;170(23):2027-31.
54. Lindskog M, Gleissman H, Ponthan F, Castro J, Kogner P, Johnsen JI. Neuroblastoma cell
death in response to docosahexaenoic acid: sensitization to chemotherapy and arsenic-induced
oxidative stress. Int J Cancer. 2006;118(10):2584-93.
55. Langelier B, Alessandri JM, Perruchot MH, Guesnet P, Lavialle M. Changes of the
transcriptional and fatty acid profiles in response to n-3 fatty acids in SH-SY5Y neuroblastoma cells.
Lipids. 2005;40(7):719-28.
56. Barnes CM, Prox D, Christison-Lagay EA, Le HD, Short S, Cassiola F, et al. Inhibition of
neuroblastoma cell proliferation with omega-3 fatty acids and treatment of a murine model of human
neuroblastoma using a diet enriched with omega-3 fatty acids in combination with sunitinib. Pediatr
Res. 2012;71(2):168-78.
57. Bayram I, Erbey F, Celik N, Nelson JL, Tanyeli A. The use of a protein and energy dense
eicosapentaenoic acid containing supplement for malignancy-related weight loss in children. Pediatric
blood & cancer. 2009;52:571-4.
58. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE, Georgilis K, Lonnemann G, van der Meer JWM, et al. The
Effect of Dietary Supplementation with n—3 Polyunsaturated Fatty Acids on the Synthesis of
Interleukin-1 and Tumor Necrosis Factor by Mononuclear Cells. New England Journal of Medicine.
1989;320(5):265-71.
59. Wigmore SJ, Fearon KC, Maingay JP, Ross JA. Down-regulation of the acute-phase response
in patients with pancreatic cancer cachexia receiving oral eicosapentaenoic acid is mediated via
suppression of interleukin-6. Clin Sci. 1997;92(2):215-21.
60. Bauer J, Capra S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia
receiving chemotherapy—a pilot study. Support Care Cancer. 2005;13(4):270-4.

42