AKADEMI KEPERAWATAN
JL. Dewi Sartika No. 1 Kota Tegal Ph. (0283) 323523
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam :
______________________________________________________
Oleh :
______________________________________________________
Metode :
______________________________________________________
Sumber Informasi :
______________________________________________________
Tempat praktek :
______________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama :
Kaji keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian
_______________________
_____________________________________________________________________
_
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keadaan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
_____________________________
Usaha yang telah dilakukan
____________________________________________
Keadaan hari masuk rumah sakit (hari MRS)
______________________________
Tindakan yang dilakukan saat masuk rumah
sakit_________________________
_____________________________________________________________________
_
3. Riwayat penyakit dahulu :
Tanyakan apakah mempunyai riwayat penyakit yang terkait dengan alasan
masuk pasien? (misal masuk dengan TD tinggi dan penurunan kesadaran,
tanyakan apakah pernah menderita penyakit hipertensi/stroke?)
____________
_____________________________________________________________________
_
4. Diagnosa medis pada saat masuk RS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan
(informasikan mengenai pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta
tindakan yang telah dilakukan dari saat masuk RS sampai hari pengambilan klien
sebagai kasus kelolaan)
Diagnosa saat masuk RS
________________________________________________
Tindakan/terapi/obat hari 1 masuk RS
__________________________________
Tindakan/terapi/obat hari 2 masuk RS
__________________________________
Tindakan/terapi/obat sampai hari pengambilan pasien sebagai kasus
kelolaan
_____________________________________________________________________
_
Pemeriksaan lab dan penunjang lainnya serta kesimpulan hasi :
Hari 1
________________________________________________________________
Hari 2 ____________________________________________________________
dst
5. Pola tidur dan istirahat selama di RS (lama tidur, gangguan tidur, perasaan
saat bangun tidur)
Tanyakan kuantitas tidur meliputi jumlah jam, frekwensi
Tanyakan kualitas tidur, sesuaikan dengan jenis penyakitnya
Tanyakan adakah keluhan dalam istirahat dan tidur, sesuaikan dengan jenis
penyakitnya
6. Pola perseptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Kaji pola penglihatan
__________________________________________________
Kaji pola pendengaran
_________________________________________________
Kaji pola pengecapan
__________________________________________________
Kaji pola sensori
______________________________________________________
7. Pola persepsi diri (pandangan klien mengenai sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Kaji tingkat kecemasan pasien terhadap sakitnya
Kaji konsep diri pasien terhadap sakitnya
Kaji pandangan pasien terhadap sakitnya, apakah berpikiran positif bisa
disembuhkan atau berpikiran negatif tidak bisa disembuhkan atau pasrah
menerima keadaan.
8. Pola seksual dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Tanyakan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Tanyakan hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain
Tanyakan orang terdekat pasien
Tanyakan kemampuan keuangan
10. Pola manajemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll)
Kaji adakah perubahan terbesar dalam hidup pasien, misalnya baru
ditinggalkan anjingnya,
Kaji bagaimana cara mengatasinya
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Kaji pola dan aktivitas beragama pasien
Kaji adakah keluhan pasien dalam menjalankan aktivitas beragama terkait
dengan sakitnya
PEMERIKSAAN FISIK
(Chepalokaudal)
Keadaan Umum : KU baik/sedang/lemah
Kesadaran : Compos Mentis, Apatis, Stupor, Koma
Vital sign : TD: ____mmHg, RR: ___x/mnt, N: ____x/mnt, S: ___oC
BB/TB :
Kepala :
Bentuk mesosepal ataukah ada kelainan, adakah jejas
Rambut ______________
Telinga _______________
Hidung _______________
Mata : kaji adakah Konjungtiva anemis (CA), adakah sklera ikterik (SI), kaji
reflek cahaya, kaji diameter pupil, kaji adakah edema palpebrae,
sesuaikan dengan penyakitnya (misal : CA (-), SI (-), refleks cahaya (+),
pupil 3 mm, edema palpebra (-), dll)
Mulut dan gigi : Kaji mukosa membran oral, kaji lidah bersih/kotor, , kaji gigi
dan gusi adanya stomatitis, karang, ataukah perlukaan lain (misal :
membran mukosa oral lembab/kering, lidah bersih/kotor, bau (-), rongga
mulut bersih/kotor, gigi gusi bersih/kotor, stomatitis (-), dll)
Leher :
Kaji adanya pembesaran lnn, kaji adanya JVP (misal pembesaran lnn (-),
peningkatan JVP (-). . . .)
Thoraks :
Inspeksi : Lihat adanya jejas, lihat gerak dada dan pengembangan dada, adakah
kelainan, lihat adanya retraksi dada, sesuaikan dengan alasan masuk
Palpasi : Kaji pengembangan dada, rasakan adakah perbedaan antara dada
kanan dan kiri
Perkusi : Lakukan perkusi pada semua area paru
Auskultasi : Lakukan auskultasi pada semua area paru dan jantung
Misal :
I : Pengembangan dinding dada (+), retraksi dada (-), jejas (-)
P: Pengembangan dinding dada (+/+), vokal fremitus (+/+)
P: Sonor
A: Bunyi paru vesikuler (+/+), suara tambahan : whezing, ronkhi, bunyi jantung
S1-2 normal konstan, bising jantung : murmur, gallop, bila tak ada suara
tambahan/bising jantung, tuliskan (-). . .)
Abdomen :
Inspeksi : lihat dinding abdomen, adakah jejas, lihat ketegangan dinding
abdomen
Auskultasi : Lakukan auskultasi pada semua area abdomen, adakah kelainan
Perkusi : Lakukan perkusi pada semua area abdomen, adakah kelainan
Palpasi : Lakukan palpasi untuk menentukan hepar teraba/tidak, splen
teraba/tidak, dan lakukan juga untuk melihat nyeri tekan abdomen,
lokasi nyeri abdomen
Misal penulisan :
I : Dinding abdomen supel/keras, jejas (+) di abdomen daerah kanan atas
P: Splen tak teraba, hepar teraba 2 jari, nyeri tekan (NT) (+) area kanan atas, nyeri
lepas (+) area kanan bawah, refleks mc burney (+)
P: tympani
A: bising usus (+) 10 x per menit
Inguinal :
Kaji daerah inguinal apakah bersih atau kotor. Kaji adakah kelainan. Bila
terpasang kateter catat pemasangan kateter hari ke berapa dan catat keadaan
kateter.
Misal penulisan :
Turgor elastisitas baik, kulit lembab, bersih, jejas (-), WPK< 2 detik, edema (-)
terpasang iv. line di tangan kanan hari ke 3
Ekstremitas atas kekuatan 5/5, gerak B/B,
Ekstremitas bawah kekuatan 5/5, gerak B/B
Program terapi (dosis, rute) :
Catat program terapi pada saat pengkajian dimulai :
Catat program diet ____________________________
Catat program cairan __________________________
Catat program pemeriksaan penunjang :lab/ photo,
dll________________________
Catat program pengobatan
________________________________________________
Catat program tindakan keperawatan
_______________________________________
ANALISA DATA