Review of Nursing Process

Concepts

Enie Novieastari, SKp.,MSN

Staf Pengajar FIK UI

ENM/FIKUI/2011 1
 Tujuan Umum
Pesertadidik mampu menggunakan konsep proses
keperawatan sebagai pendekatan pada saat
memberikan asuhan pada pasien dengan penyakit
ginjal

ENM/FIKUI/2011 2
 Proses Keperawatan
Suatu proses pemecahan masalah yang
digunakan perawat dalam berinteraksi dengan
pasien, keluarga, atau orang yang penting bagi
klien di dalam memberikan asuhan keprawatan
(McFarland & McFarlane, 1997)
Perawat menerapkan proses keperawatan
sebagai suatu kompetensi dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien

ENM/FIKUI/2011 3
 Tahapan proses
Proseskeperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Pendiagnosisan
3. Perencanaan
4. Pengimplementasian
5. Pengevaluasian

ENM/FIKUI/2011 4
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
 OVERVIEW
The nursing process enables the nurse to
organize and deliver nursing care
The nurse integrates elements of critical
thinking to make judgments and take actions
based on reasons
The nursing process is used to identify ,
diagnose, and treat human responses to health
and illness (ANA, 1995)
It is a dynamic, continuous process as the
clients need change
 Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif
yang digunakan oleh perawat untuk:
Mengumpulkan data pasien
Memeriksa dan menganalisa data secara
seksama
Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu
masalah kesehatan
Mendesain hasil yang diharapkan
Melakukan tindakan yang diperlukan
Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan
efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil
sesuai dengan harapan
ENM/FIKUI/2011 7
 Proses keperawatan membentuk kerangka
kerja yang menopang praktik keperawatan dan
dokumentasi praktik tersebut
Proses keperawatan menggambarkan aplikasi
dari metode pemecahan masalah ilmiah dalam
praktik keperawatan dan untuk itu
membutuhkan kemampuan berpikir kritis dari
perawat
Tiap langkah dalam proses telah selesai atau
lengkap hanya apabila didokumentasikan
ENM/FIKUI/2011 8
 Tahapan I: Pengkajian
Perawat secara sistematis mengumpulkan,
verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan
data tentang klien
Pada tahap ini ada 2 langkah:
1. pengumpulan dan verifikasi data dari
sumber
2. menganalisa data sebagai basis untuk
tahapan berikutnya
ENM/FIKUI/2011 9
 Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data dasar
tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien,
masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman
yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hisup, dan
harapan thd pelayanan kesehatan.
Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan
menjadi basis bagi pengembangan diagnosa
keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan
yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan
sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.

ENM/FIKUI/2011 10
 Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa
pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara
simultan
Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; psikologi ormal; temuan pengkajian normal;
promosi kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan
komunikasi
Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya,
memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan melakukan
teknik observasi
Standar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb)
Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
ENM/FIKUI/2011 11
 Pengkajian: nurses play as a health detective
Data collection (who, what, where, when, why and
how)
Contoh:
Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif
Data analysis:
- validasi dan interpretasi data
- mengelompokkan data
- menetapkan data yang normal dan tidak
normal
ENM/FIKUI/2011 12
Sumber data
Klien
Keluarga
Anggota tim kesehatan
Rekam medik
Record lainnya
Literature review
Pengalaman perawat

ENM/FIKUI/2011 13
 Jenis data
1. Data subyektif
Persepsi pasien tentang masalah
kesehatan mereka. Data ini biasanya
meliputi perasaan cemas,
ketidaknyamanan fisik atu stres mental
2. Data obyektif
hasil observasi atau pengukuran yang
dibuat oleh pengumpul data
ENM/FIKUI/2011 14
Metode pengumpulan data
Interview: organized conversation
Nursing health history: data related to level of
wellness, past medical history, family history,
environmental history, psychosocial and cultural
history, and review of body systems
Pemeriksaan fisik
Hasil laboratorium dan tes diagnostik
(Potter & Perry, 2005, p.290)
ENM/FIKUI/2011 15
 Menyusun penilaian keperawatan
1. Validasi dan Interpretasi data:
Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain
Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan
kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir
inferensial melibatkan proses menghubungkan makna
baru terhadap data klinis yang diketahui.
Interpretasi data meringkas data dan memberikan
suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah
klien
ENM/FIKUI/2011 16
Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data dengan

standar atau norma; membandingkan data subyektif
dengan data obyektif;

ENM/FIKUI/2011 17
Contoh:
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2
gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030;

turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10
detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk

dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal 1.010-
1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera posisi
semula

ENM/FIKUI/2011 18
Penyusunan Penilaian keperawatan (lanjutan)
2. Pengelompokan data
Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien
yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk
pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar orientasi
sistem seperti sistem pernafasan, atau berdasar pola
kesehatan fungsional seperti pola nutrisi-metabolik)
Pengelompokan ini sangat bergantung pada cues
bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat
dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)
Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses
keperawatan)

ENM/FIKUI/2011 19
Pengelompokan data
Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau Hierarki
kebutuhan Maslow atau body system
Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan

ENM/FIKUI/2011 20
 Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data,
mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Ini berarti
ners harus selalu berpikir, menganalisa data tentang
klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan
bermakna.
Pengkajian membuat ners memahami masalah lebih
jauh, menilai keluasan masalah dan mencari hubungan
antar masalah. Inilah inti dari berpikir kritis dan
pemecahan masalah klinis
Pengkajian yang baik mengharuskan ners untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman dalam
melakukan observasi dan pengukuran yang dilakukan
untuk mengumpulkan data tentang klien.

ENM/FIKUI/2011 21
 Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak
sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat
tentang kebutuhan perawatan klien.
Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu
mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi
pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat dan
lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu
kerangka kerja yang dapat digunakan untuk pengkajian yang
komprehensif.
Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat secara
kritis mengkaji klien, memvalidasi data, menginterpretasi
informasi yang dikumpulkan, memperhatikan tanda-tanda
(cues) diagnostik dan mengidentifikasi masalah klien

ENM/FIKUI/2011 22
 II Nursing Diagnosis
The second step of nursing process
A clinical judgment about individual, family or
community responses to actual and potential health
problems or life processes
It is a statement that describes the clients actual or
potential response to a health problems that the
nurse is licensed and competent to treat

ENM/FIKUI/2011 23
 Diagnosis Keperawatan adalah penilaian
klinis perawat tentang respon klien (individu,
keluarga, kelompok, komunitas) terhadap
proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia
yang mendasari intervensi keperawatan
(Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK UI,
Maret 1998)

ENM/FIKUI/2011 24
 Nursing diagnostic process
Perawat memngintegrasikan apa yg telah diketahui
dari pengalaman sebelumnya dan pengetahuan
ilmiah serta praktiknya, menerapkan sikap berpikir
kritis dan standard intelektual dan merujuk pada
standar praktik dalam membuat diagnosa
keperawatan yang reasonable, accurate and
relevant

ENM/FIKUI/2011 25
 Diagnostic process
Diagnostic process: proses menggunakan data yang
telah dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan
keputusan klinis secara logis
Meliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk
mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi
data, menganalisis dan menginterprretasi data,
mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan
diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry,
2005) ENM/FIKUI/2011 26
 Steps of data analysis
Kenali suatu pola
Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut
kembung, kram perut sebelum dan sesudah b.a.b
Bandingkan dengan standard normal
feses lunak setiap hari, abdomen lemas tdak
tegang, defekasi tidak sakit
Buat kesimpulan yang masuk akal
masalah eliminasi bowel
ENM/FIKUI/2011 27
 Kategori Diagnosis
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala
yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada
klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang
berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Sejahtera
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan
klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai
pada suatu kondisi yang lebih tinggi
ENM/FIKUI/2011 28
 Komponen suatu Diagnosis Keperawatan
Label: nama suatu masalah tau problem
Related factors: kondisi yang mengkontribusi
perkembangan atau adanya suatu diagnosis (Etiologi
atau penyebab dari suatu problem)
Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan elemen
fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yang
meningkatkan kerentanan klien pada suatu kejadian
yang tidak menyehatkan
Defining characteristics: tanda dan gejala yang dapat
diobservasi yang dikelompokkan sebagai manifestasi
suatu diagnosis keperawatan.
ENM/FIKUI/2011 29
 Masalah Kolaboratif
Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
kesehatan untuk menanganinya
Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan
keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk
menangani masalah)
Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb

ENM/FIKUI/2011 30
 Perbedaan Masalah kolaboratif dengan Diagnosis
Keperawatan
Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat
memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan dari suatu
masalah keperawatan
Masalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan intervensi
medis atau profesi lain diperlukan secara bersama-sama untuk
mencapai tujuan dari suatu permasalahan klien. Masing-masing
profesi memiliki kewenangan legal untuk melakukan intervensi
terhadap masalah tersebut secara bersama-sama dan tujuan tidak
dapat tercapai bila tidak ada kolaborasi dari berbagai profesi
tersebut.

ENM/FIKUI/2011 31
 Perbandingan Diagnosis Keperawatan dengan
Diagnosis Medis
Fokus pada kebutuhan Fokus pada diagnosis dan
perawatan klien: respon klien pengobatan penyakit tertentu
thd proses kehidupan dan/atau
masalah kesehatan dlm Menggunakan data dasar
memenuhi kebutuhan dasar sistem fisiologis
manusia Tujuan untuk identifikasi dan
Menggunakan data dasar yang merancang rencana pengobatan
komprehensif penyakit
Tujuan untuk membantu klien
beradaptasi dan mengatasi
masalah perawatan mereka
ENM/FIKUI/2011 32
 III Planning for Nursing Care
The nursing assessment and the formulations of nursing
diagnoses are essential to the planning step
Planning is a category of nursing behaviors in which the
client-centered goals and expected outcomes are
established and nursing interventions are selected to
achieve the goals and outcomes of care
During planning, priorities are set, in order to help the
nurse anticipate and sequence nursing interventions when
client has multiple problems
ENM/FIKUI/2011 33
 Establishing priorities
Priority selection is the method the nurse and the client use to
mutually rank the diagnoses in order of importance based on
the clients desires, needs, and safety. For example: Maslows
hierarchy of needs
Priorities are classified as high, intermediate, or low, depend on
the urgency of the problem, the nature of the treatment
indicated, and the interactions among the nursing diagnoses
High priority: if the nursing diagnoses were untreated, it could
result in harm to the client or others (include both physiological
and psychological dimensions)
Intermediate priority: involve the non-emergent, non-life
threatening needs of client
Low priority: client needs that may not be directly related to a
specific illness or prognosis
ENM/FIKUI/2011 34
 Establishing Goals and Expected Outcomes
Before delivering any form of nursing care, the nurse
must decide what the end point of nursing care should
be for the client
It requires that the nurse critically evaluate the pre-
established priority diagnoses, the urgency of the
problems, and the resources of the client and the
health care delivery system
Goals and expected outcomes are specific statements
used to indicate anticipated client behavior or
responses from nursing care
The purposes: to provide direction for individualized
nursing interventions and to set standard of
determining the effectiveness of the interventions
ENM/FIKUI/2011 35
 Goals of care
A client-centered goal: a specific, measurable
objective designed to reflect the clients highest
possible level of wellness and independence in
function.
It require active involvement by the client
Goals should be realistic and based on client needs
and resources
Short-term and long-term goal could be developed
depend on the nature of the clients need/problem
and the nature of the nursing services provided
ENM/FIKUI/2011 36
 Expected outcomes
It is the specific, step-by-step objective that leads to attainment
of the goal and the resolution of the etiology for the nursing
diagnosis
An outcome is a measurable change of the clients status in
response to nursing care
Outcomes are the desired responses of clients condition in
physiological, social, emotional, developmental or spiritual
dimensions
This change in condition is documented through observable or
measurable client responses
The expected outcomes determine when a specific , client-
centered goals has been met and later assist in evaluating the
response to nursing care and resolution of the nursing diagnosis
ENM/FIKUI/2011 37
Guidelines for writing goals and expected
outcome
Client-centered factors
Singular factors
Observable factors
Measurable factors
Time-limited factors
Mutual factors
Realistic factors
ENM/FIKUI/2011 38
 NDx: Altered peripheral tissue perfusion
related to postoperative venous status and risk
for thrombophlebitis
Goals: client will maintain adequate tissue
perfusion by discharge
Expected outcomes:
- client will perform active range of motion exercises
every 2 hours while restricted to bed
- clients toes remain warm, dry with capillary refill
of < 2 seconds
- client increases ambulation by 15 meters every day
ENM/FIKUI/2011 39
 Nursing Interventions
Types of interventions:
- nurse-initiated interventions (independent intervention)
- physician-initiated interventions (dependent intervention)
- collaborative interventions
Choosing nursing interventions based on:
1) Characteristic of nursing diagnoses,
2) expected outcome,
3) research base,
4) feasibility,
5) acceptability to the client,
6) competencies of the nurse

ENM/FIKUI/2011 40
 Planning nursing care
Care plans in various setting:
- institutional care plans
- computerized care plans
- student care plans
- care plans for community-based settings
- critical pathways to develop integrated care
plans for clients
ENM/FIKUI/2011 41
 Writing the nursing care plan
What is the intervention?
When should the intervention be implemented?
How should the intervention be performed?
Who should be involved in each aspect of
intervention?
See table 16.5

ENM/FIKUI/2011 42
 IV Implementing nursing care
The step where the nurse provides care to patient
Nurse initiates and completes actions or
interventions necessary for achieving goals and
expected outcomes of nursing care
Nursing intervention is any treatment based upon
the clinical judgment and knowledge that a nurse
performs to enhance the client outcomes
Include both direct and indirect care
ENM/FIKUI/2011 43
 Implementation process
Implementation is continues process that
interact with all steps of the nursing process
Reassessing the client
Reviewing and revising the existing nursing care plan
Organizing resources and care delivery (personnel,
equipment, environment, client, anticipating and
preventing complications), identifying areas of
assistance)
Implementing nursing interventions (cognitive,
interpersonal, psychomotor skills)
ENM/FIKUI/2011 44
 Direct care measures
Assisting with daily living activities
Physical care techniques
Counseling
Teaching
Controlling for adverse reactions
Preventive nursing actions

ENM/FIKUI/2011 45
 Indirect care
Communicating nursing interventions
Delegating, supervising and evaluating the work of
other staff members

ENM/FIKUI/2011 46
 Evaluation
It is important to evaluate each client according to the
level of wellness or recovery
The nurse evaluates whether the clients behaviors or
responses reflect a reversal or improvement in a
nursing diagnosis or in maintenance of a healthy state
It measures the clients response to nursing actions and
the clients progress toward achieving goals
Data are collected on an ongoing basis to measure
changes in functioning, in daily living, and in
availability or use of external resources
ENM/FIKUI/2011 47
 Evaluation of goal attainment
The purpose of nursing care is to assist the client in
resolving the actual health problems, preventing
the occurrence of potential problems, and
maintaining a healthy state. Evaluation of the goals
of care determines whether this purpose was
accomplished.
The nurse matches the clients behavior pr
physiological response with the behavior or
response specified in the goal
ENM/FIKUI/2011 48
 Steps to evaluate
Examine the goal statement to identify the exact desired
client behavior or response
Assess the client for presence of the behavior or response
Compare the established outcome criteria with the
behavior or response
Judge the degree of agreement between outcome criteria
and the behavior or response
If there is no agreement between the outcome criteria and
the behavior or response, what is/are the barriers? Why
did they not agree?
ENM/FIKUI/2011 49