MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
REKAPITULASI TINGKAT RT02 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0.0 0.0 0.0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS

REKAPITULASI TINGKAT RT02 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
 12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0.0 0.0 0.0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS

REKAPITULASI TINGKAT RT03 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0 0 0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS

REKAPITULASI TINGKAT RT04 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
 3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0 0 0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS

REKAPITULASI TINGKAT RT05 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0 0 0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS
REKAPITULASI TINGKAT RT06 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0 0 0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS

REKAPITULASI TINGKAT RT07 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
 12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0 0 0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS

REKAPITULASI TINGKAT RT08 RW 05

NO INDIKATOR
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 1 0 0 0
Jumlah Indikator yang bernilai = 0 0 0 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) 0 0 0
Indikator Keluarga Sehat TS TS TS
4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

4 5 6 7 8 9 10 11 12
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

4 5 6 7 8 9 10 11 12
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

4 5 6 7 8 9 10 11 12
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

13 14 15 16 17 18 19 20 21
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

13 14 15 16 17 18 19 20 21
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

13 14 15 16 17 18 19 20 21
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

22 23 24 25 26 27 28 29 30
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

22 23 24 25 26 27 28 29 30
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

22 23 24 25 26 27 28 29 30
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

31 32 33 34 35 36 37 38 39
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

31 32 33 34 35 36 37 38 39
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

31 32 33 34 35 36 37 38 39
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

40 41 42 43 44 45 46 47 48
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

40 41 42 43 44 45 46 47 48
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

40 41 42 43 44 45 46 47 48
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
 KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
 KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

KK

49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

58 59 60 61 62 63 64 65 66
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

58 59 60 61 62 63 64 65 66
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

58 59 60 61 62 63 64 65 66
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
67 68 69 70 71 72 73 74 75

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

67 68 69 70 71 72 73 74 75
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

67 68 69 70 71 72 73 74 75

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

67 68 69 70 71 72 73 74 75
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

67 68 69 70 71 72 73 74 75

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
67 68 69 70 71 72 73 74 75

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

67 68 69 70 71 72 73 74 75
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

67 68 69 70 71 72 73 74 75

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
76 77 78 79 80 81 82 83 84

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

76 77 78 79 80 81 82 83 84
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

76 77 78 79 80 81 82 83 84

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

76 77 78 79 80 81 82 83 84
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

76 77 78 79 80 81 82 83 84

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
76 77 78 79 80 81 82 83 84

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

76 77 78 79 80 81 82 83 84
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

76 77 78 79 80 81 82 83 84

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
85 86 87 88 89 90 91 92 93

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

85 86 87 88 89 90 91 92 93
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

85 86 87 88 89 90 91 92 93

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

85 86 87 88 89 90 91 92 93
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

85 86 87 88 89 90 91 92 93

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
85 86 87 88 89 90 91 92 93

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

85 86 87 88 89 90 91 92 93
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS

85 86 87 88 89 90 91 92 93

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
 RT 02 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS 0

RT 02 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TS TS TS TS TS TS TS 0

RT 03 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00
TS TS TS TS TS TS TS 0

RT 04 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00
TS TS TS TS TS TS TS 0

RT 05 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00
TS TS TS TS TS TS TS 0
 RT 06 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00
TS TS TS TS TS TS TS 0

RT 07 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00
TS TS TS TS TS TS TS 0

RT 08 RW 05
94 95 96 97 98 99 100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.00
TS TS TS TS TS TS TS 0
 REKAPITULASI TINGKAT RW 01 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 02 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
 2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 03 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
 7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 04 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 05 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
 Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 06 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 07 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 08 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
 4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

REKAPITULASI TINGKAT RW 09 DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
 9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata
RT 9 RT 10 ∑ RW 1
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0
0.0
0.0
#DIV/0!
0.0
0.0

RT 9 RT 10 ∑ RW 2
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00

RT 9 RT 10 ∑ RW 3
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00

RT 9 RT 10 ∑ RW 4
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00

RT 9 RT 10 ∑ RW 5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
 0.00
0.00

RT 9 RT 10 ∑ RW 6
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00
RT 9 RT 10 ∑ RW 7
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00

RT 9 RT 10 ∑ RW 8
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00

RT 9 RT 10 ∑ RW 9
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
0.00
0.00
 REKAPITULASI TINGKAT DESA TEGALREJA

NO INDIKATOR RW 1 RW 2 RW 3 RW 4 RW 5
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah Indikator yang bernilai = N
Jumlah Indikator yang bernilai = 1
Jumlah Indikator yang bernilai = 0
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Jumlah Indikator Keluarga Sehat
Jumlah keluarga yang didata

Pengelola KS
 RW 6 DESA
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
-
#DIV/0!
-
-

Pengelola KS
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat
 MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : No RT :
Alamat : No Bangunan :

Nama Surveyor :
Ayah Ibu
No Indikator
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Balita mendapat imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan Balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai/menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
KS KELUARGA SEHAT (IKS)

Anak Anak Anak Anggota Kasus : keluarga A

Nilai Keluarga
I II III Lain - Ayah penderita hipertensi dan tidak b
E F G H I - Ibu ber KB, tidak hipertensi
- Anak usia 16 th mengalami ganggua
- anak usia 48 bulan sering ditimbang
- anak usia 12 bulan imunisasi tidak le
- semua anggota keluarga mengguna

0
0
0.00
Tidak Sehat
 derita hipertensi dan tidak berobat secara teratur, merokok, menggunakan air bersih dan menggunakan jamban sehat
B, tidak hipertensi
16 th mengalami gangguan jiwa dan diobati, tidak hipertensi dan tidak merokok
48 bulan sering ditimbang ke posyandu
12 bulan imunisasi tidak lengkap, mendapatkan ASI eksklusid, tidak teratur ke posyandu
nggota keluarga menggunakan air bersih dan jamban sehat serta mempunyai kartu JKN
jamban sehat