PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JL. Jend A. Yani NO 16 TELP. (0282) 520924, E-Mail : pkmcilacapselatan_satu@yahoo.co.id

CILACAP
Kode Pos 53212

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA UPT PUSKESMAS CILACAP SELATAN I DENGAN SD NEGERI
SIDAKAYA 02
TENTANG BIDANG KESEHATAN DALAM BENTUK PENYULUHAN
KESEHATAN,
IMUNISASI, PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN SERTA RUJUKAN
NOMOR :............................

Pada hari ini, Kamis tanggal lima Januari tahun dua ribu tujuh belas ( 05-01-2017 ),pihak-
pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. SLAMET YULIANTO

NIP : 19690326 200801 1 010
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Selatan I
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 16 Sidakaya Cilacap Selatan
( Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA )

2. Nama : ANY SAFRIA, S.Pd.SD

NIP : 19620507 198201 2 008
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Sidakaya 02
Alamat : Jl. Jend Sudirman No. 9 Cilacap
( Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA )

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan kerjasama dalam bidang kesehatan dengan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan kerjasama di
dalam bidang kesehatan dalam bentuk Penyuluhan Kesehatan, Imunisasi, Pemeriksaan
dan Pengobatan Serta Rujukan
PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
PIHAK PERTAMA bersedia untuk memberikan Penyuluhan Kesehatan Imunisasi.
 PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( Satu ) tahun, terhitung sejak
tanggal 05 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017.
2. Jangka waktu sebagaimana tersebut dalam ayat 1 dapat diakhiri atau diperpanjang
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
3. Pengajuan pemutusan atau perpanjangan perjanjian harus diberitahukan secara
tertulis oleh salah satu pihak kepada pihak yang bersangkutan.

PASAL 4
ATURAN PENUTUP
1. Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur oleh kedua belah pihak
secara musyawarah dan mufakat ( termasuk kegiatan dengan biaya disesuaikan
dengan peraturan yang berlaku ) dan kemudian mencantumkan dalam perjanjian
tambahan ( addendum ) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
2. Dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak akan melakukan evaluasi dan
peninjauan kembali apabila ada hambatan atas pelaksanaannya.

Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA SEKOLAH KEPALA UPT PUSKESMAS
SDN SIDAKAYA 02 CILACAP SELATAN I

ANY SAFRIA, S.Pd.SD dr. SLAMET YULIANTO

NIP. 19620507 198201 2 008 NIP. 19690326 200801 1 010