FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI IBU HAMIL

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain, untuk ikut serta dalam Deteksi dini
Hepatitis B, yang akan melihat besarnya prevelensi Hepatitis B, HIVdan Syphilis ibu hamil
Pengambilan Darah :
Kami akan Meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang
Diperlukan sebanyak 6 ml dari lengan anda. Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit
rasa sakit. Darah tersebut digunakan untuk deteksi dini HBsAg dengan metode Rapid
Test di puskesmas. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi
di laboratorium rujukan dengan metode EIA/CLIA. Apabila hasil konfirmasi dideteksi
HBsAg reaktif maka selanjutnya akan dirujukdi Rumah Sakit dengan menggunakan
BPJS/asurensi lainnya/mandiri.
Risiko dan Usaha Pengamanan :
Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan derah dilengan anda,
tetapi resiko ini dapat di cegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit
disekitar tempat pengambilan darah akan dibersikan t erlebih dahulu dengan
menggunakan antiseptic dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali pakai.
Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan menularkan
Pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke bayi nantinya berpotensi
menjadi airosis dan kanker hati yang dapat menyebabkan kematian. Dari deteksi dini ini,
apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan mendapat manfaat
karena bayi anda akan mendapatkan imunisasi Hepatitis B 0 hari ditambah immunoglobulin
Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat dalam waktu 24 jam sesudah
kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan dapat memutus rantai penularan dari ibu
kepada bayi yang dilahirkan. Setelah itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda
akan mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi Hepatitis B sehingga anda akan
dirujuk ataupun belum memerlukan terapi. Keikut sertaan anda dalam pemeriksaan ini
tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi anda atau keluarga anda, karena Negara
telah memberikan biaya yang cukup besar. Untuk pemeriksaan Laboratorium hepatitis B
(pemeriksaan awal sebesar RP 90.000) dan pemberian HBIG untuk bayi dari ibu dengan
HBsAG (+) sebesar Rp 2.200.000-
Kerahasiaan:
Catatan mengenai hasil pemeriksaan Laboratorium anda akan dirahasiakan, bahkan bila
ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya akan dikenal dalam sebuah
nomor/ kode.
Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi Subdit
Hepatitis ,Diare & ISP no 021-42870659 atau Subdit AIDS dan IMS 021-42803901
Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila
anda tidak menghendakinya. Keikut sertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar
atas Keinginan anda sendiri (bersifat sukarela)
Persetujuan untuk Partisipasi:
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud
dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di
bawah ini , saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaan
Hepatitis B bersifat sukarela dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

Tanda tangan Klien Tanggal