MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/BP/ /

No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :

Halaman :1/3

Eko Hariyanto,SKM,MM.Kes
UPT PUSKESMAS
DADAPKUNING NIP. 196806111992031008

1. Pengertian Mengisi rekam medis adalah cara untuk menuliskan hasil anamnesa dan
pemeriksaan dalam rekam medis
2. Tujuan Agar petugas dapat mengisi rekam medis dengan benar dan sesuai
prosedur.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning Nomer / / / / Tentang
Pedoman Layanan klinis

4. Referensi KMK RI Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang kebijakan pelayanan

kesehatan tingkat pertama

5. Prosedur / 1. Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai dengan
langkah- waktu pemeriksaan,
langkah
2. Petugas menuliskan jam mulai pelayanan pasien
3. Petugas menulis hasil Anamnesa,
4. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan,
5. Petugas menulis diagnosa penyakit,
6. Petugas menulis kode diagnosa penyakit,
7. Petugas menulis terapi yang diberikan,
8. Petugas menuliskan edukasi kepada pasien
9. Petugas memberi paraf dan nama terang
10. Petugas meminta pasien menandatangi rekam medis setelah
mendapatkan layanan.
6. Diagram Alir Petugas mengisi rekam medis
pada tanggal yang sesuai

Petugas menulis jam mulai pelayanan pasien

Petugas menulis hasil Anamnesa

Petugas menulis hasil

pemeriksaan yang dilakukan

Petugas menulis diagnosa penyakit

Petugas menulis kode diagnosa penyakit

Petugas menulis terapi

yang diberikan

Petugas menuliskan edukasi

kepada pasien

Petugas member paraf dan

nama terang

Petugas meminta pasien

tanda tangan
7.Unit Terkait 1. poli umum,
2. poli KIA/KB,
3. poli Anak-MTBS,
4. poli gigi,
5. UGD,
6. Poli TB-Kusta-IVA
7. Pustu
8. Ponkesdes

8.Dokumen Rekam medis

terkait