II.

STATEMENT OF APPLICABILITY (SoA)

- SoA terhadap ISO 45001:2018 ttg Sistem Manajemen K3
- SoA terhadap PP no.50 thn 2012 ttg penerapan Sistem Manajemen K3
- SoA terhadap Permenaker no.05 thn 1996 ttg Sistem Manajemen K3

III. STRUKTUR TIM SMK3

- struktur komite K3
- struktur tim tanggap darurat
- struktur tim pemadam kebakaran
- struktur P2K3
- Deskripsi Spesifikasi Pekerjaan Staf K3
- Deskripsi Spekerjaan tim tanggap darurat

IV. KONTEKS ORGANISASI

Prosedur penetapan konteks
Form isu eksternal dan internal
Form kebutuhan dan harapan stakeholder

V. KOMITMEN MANAJEMEN K3
Dokumen Pedoman K3
Pedoman K3
Kebijakan K3
Dokumen Peraturan Perundangan Dan Persyaratan
Prosedur Peraturan Perundangan Dan Persyaratan
Form Pemenuhan dan Evaluasi Peraturan Perundangan
Form Rekapitulasi Peraturan Perundangan
Dokumen Tujuan, Sasaran, dan Program K3
Prosedur Tujuan, Sasaran, dan Program K3
Formulir Tujuan, Sasaran, dan Program K3
Formulir Sasaran K3
Formulir Rencana K3
Dokumen Manajemen Perubahan
Prosedur Manajemen Perubahan
Form Manajemen Perubahan
Dokumen Manajemen
prosedur pengendalian dokumen
prosedur pengendalian rekaman
prosedur tindakan perbaikan dan pencegahan
prosedur pengendalian produk tidak sesuai K3
prosedur audit internal
prosedur tinjauan manajemen
form daftar induk dokumen internal
form daftar induk dokumen eksternal
 form daftar distribusi dokumen
form berita acara pemusnahan dokumen
form revisi dokumen
form daftar induk rekaman
form permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan
form logbook permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan
form rencana audit internal
form daftar hadir opening dan closing meeting
form rekapitulasi pertanyaan audit internal
form rekapitulasi temuan audit internal
form rangkuman rencana verifikasi perbaikan
form rencana & undangan tinjauan manajemen
form notulen hasil rapat tinjauan manajemen

VI. MANAJEMEN OPERASIONAL K3

Dokumen HIRADC dan peluang
Prosedur identifikasi bahaya dan pengendalian risiko dan peluang
Form HIRADC dan peluang
Form Identifikasi Bahaya dan Risiko dan peluang
Form Matriks Penilaian Bahaya dan Resiko
Dokumen Pelatihan K3 dan Evaluasi
prosedur Pelatihan K3 dan Evaluasi
form matriks kompetensi dan identifikasi kebutuhan pelatihan
form analisis kebutuhan pelatihan
form program pelatihan
form evaluasi efektivitas pelatihan
form daftar hadir pelatihan
form daftar riwayat peserta pelatihan
Dokumen Komunikasi K3
prosedur komunikasi K3
form komunikasi K3
Dokumen Penanganan Insiden K3 dan Keadaan Darurat
prosedur penanggulangan keadaan darurat
prosedur pelatihan dan simulasi penanggulangan keadaan darurat
prosedur penanganan insiden K3
form laporan accident incident K3
form checklist keadaan darurat
form berita acara kejadian keadaan darurat
form laporan kejadian keadaan darurat
Dokumen Statistik K3
prosedur statistik K3
form statistik K3

VII. OPERASIONAL DAN PENGENDALIAN K3

Dokumen Operasional K3
 prosedur pengendalian operasional K3
prosedur pelaporan bahaya dan masalah K3
prosedur ijin kerja aman
form item inspeksi rutin operasional K3
form panduan safety briefing
form safety induction_form 1
form safety induction_form 2
form surat ijin kerja aman
Dokumen Pengukuran dan Inspeksi
prosedur pengukuran dan inspeksi
prosedur kalibrasi
form jadwal pemantauan dan pengukuran K3
form Daftar Inspeksi K3_umum
form Daftar Inspeksi K3_untuk office
form Daftar Inspeksi K3_untuk site
form Laporan Hasil Inspeksi K3
form daftar peralatan pemantauan dan pengukuran K3 dan kalibrasi
Dokumen Audit Internal K3
prosedur audit internal K3
form daftar tim audit internal K3
form jadwal audit internal K3
form permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan
Dokumen Permintaan Tindakan Perbaikan Pencegahan
prosedur Permintaan Tindakan Perbaikan Pencegahan
form identifikasi bahaya potensial K3
form permintaan tindakan perbaikan pencegahan K3
form rangkuman rencana verifikasi perbaikan
form permintaan penggantian peralatan K3
Dokumen Pengendalian K3 Pemasok
prosedur pengendalian K3 pemasok
form pra-kualifikasi K3
form seleksi calon pemasok
form rekap penilaian pra kualifikasi
form daftar pemasok terpilih
form evaluasi kinerja pemasok
http://www.sistemmanajemen.com/search/label/Dokumen%20Sistem%20Manajemen%20K3%
0Sistem%20Manajemen%20K3%3A%20ISO%2045001%3A2018%20-%20PP%20no.50%20thn%202012%20-%20Permenaker%20no.05%20
0-%20Permenaker%20no.05%20thn%201996
 1 2

1,1,1 1,1,2
Manual/Pedoman K3
Visi, Misi dan Kebijakan K3 X
struktur komite K3
struktur tim tanggap darurat
struktur tim pemadam kebakaran
struktur P2K3
Deskripsi Spesifikasi Pekerjaan Staf K3
Deskripsi Spekerjaan tim tanggap darurat

1 Prosedur penetapan konteks

2 Prosedur Peraturan Perundangan Dan Persyaratan
3 Prosedur Tujuan, Sasaran, dan Program K3
4 Prosedur Manajemen Perubahan
5 prosedur pengendalian dokumen
6 prosedur pengendalian rekaman
7 prosedur tindakan perbaikan dan pencegahan
8 prosedur pengendalian produk tidak sesuai K3
9 prosedur audit internal
10 prosedur tinjauan manajemen
11 Prosedur identifikasi bahaya dan pengendalian risiko dan peluang
12 prosedur Pelatihan K3 dan Evaluasi
13 prosedur komunikasi, partisipasi dan konsultasi K3 x
14 prosedur penanggulangan keadaan darurat
15 prosedur pelatihan dan simulasi penanggulangan keadaan darurat
16 prosedur penanganan insiden K3
17 prosedur statistik K3
18 prosedur pengendalian operasional K3
19 prosedur pelaporan bahaya dan masalah K3
20 prosedur ijin kerja aman
21 prosedur pengukuran dan inspeksi
22 prosedur kalibrasi
23 prosedur audit internal K3
24 prosedur Permintaan Tindakan Perbaikan Pencegahan
25 prosedur pengendalian K3 pemasok

1 Form isu eksternal dan internal

2 Form kebutuhan dan harapan stakeholder
3 Form Pemenuhan dan Evaluasi Peraturan Perundangan
4 Form Rekapitulasi Peraturan Perundangan
5 Formulir Tujuan, Sasaran, dan Program K3
6 Formulir Sasaran K3
7 Formulir Rencana K3
8 Form Manajemen Perubahan
9 form daftar induk dokumen internal
10 form daftar induk dokumen eksternal
11 form daftar distribusi dokumen
12 form berita acara pemusnahan dokumen
13 form revisi dokumen
14 form daftar induk rekaman
15 form permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan
16 form logbook permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan
17 form rencana audit internal
18 form daftar hadir opening dan closing meeting x
19 form rekapitulasi pertanyaan audit internal
20 form rekapitulasi temuan audit internal
21 form rangkuman rencana verifikasi perbaikan
22 form rencana & undangan tinjauan manajemen
23 form notulen hasil rapat tinjauan manajemen
24 Form HIRADC dan peluang
25 Form Identifikasi Bahaya dan Risiko dan peluang
26 Form Matriks Penilaian Bahaya dan Resiko
27 form matriks kompetensi dan identifikasi kebutuhan pelatihan
28 form analisis kebutuhan pelatihan
29 form program pelatihan
30 form evaluasi efektivitas pelatihan
31 form daftar hadir pelatihan
32 form daftar riwayat peserta pelatihan
33 form komunikasi K3 x
34 form laporan accident incident K3
35 form checklist keadaan darurat
36 form berita acara kejadian keadaan darurat
37 form laporan kejadian keadaan darurat
38 form statistik K3
39 form item inspeksi rutin operasional K3
40 form panduan safety briefing
41 form safety induction_form 1
42 form safety induction_form 2
43 form surat ijin kerja aman
44 form jadwal pemantauan dan pengukuran K3
45 form Daftar Inspeksi K3_umum
46 form Daftar Inspeksi K3_untuk office
47 form Daftar Inspeksi K3_untuk site
48 form Laporan Hasil Inspeksi K3
49 form daftar peralatan pemantauan dan pengukuran K3 dan kalibrasi
50 form daftar tim audit internal K3
51 form jadwal audit internal K3
52 form permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan
53 form identifikasi bahaya potensial K3
54 form permintaan tindakan perbaikan pencegahan K3
55 form rangkuman rencana verifikasi perbaikan
56 form permintaan penggantian peralatan K3
57 form pra-kualifikasi K3
58 form seleksi calon pemasok
59 form rekap penilaian pra kualifikasi
60 form daftar pemasok terpilih
61 form evaluasi kinerja pemasok
3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29
30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47
48 49 50 51 52 53 54 55 56
57 58 59 60 61 62 63 64 65
66 67 68 69 70 71 72 73 74
75 76 77 78 79 80 81 82 83
84 85 86 87 88 89 90 91 92
93 94 95 96 97 98 99 100 101
102 103 104 105 106 107 108 109 110
111 112 113 114 115 116 117 118 119
120 121 122 123 124 125 126 127 128
129 130 131 132 133 134 135 136 137
138 139 140 141 142 143 144 145 146
147 148 149 150 151 152 153 154 155
156 157 158 159 160 161 162 163 164
165 166 167 168