FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA

DISUSUN

TIM KEPERAWATAN KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES MATRAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D.III KEPERAWATAN MATARAM
2018
I. PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Nama KK (inisial) : ………………………
2. Umur : ………………………
3. Pendidikan : ………………………
4. Pekerjaan : ………………………
5. Alamat : ………………………
6. Komposisi Keluarga
NO NAMA UMUR JENIS HUB DGN KPL STATUS PEKE
(INISIAL) KELAMIN KLG PERKAW RJAA
INAN N
1. Kpl klg 1. Kawin
2. Isteri/suami 2. Belum
3. Anak Kawin
4. Menantu 3. Cerai
5. Cucu Hidup
6. Orng Tua 4. Cerai
7. Keluarga Lain Mati
8. Lain – Lain

7. Genogram
8. Tipe Keluarga : ..............................................................
9. Budaya :

10. Agama : ...

11. Status Sosial ekonomi Klg :
12. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang :
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

13. Tahap Perkembangan Keluarga Saat

Ini : .................................................................
14. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi : ..........................
15. Riwayat kesehatan Keluarga Inti
a. Riwayat Penyakit
Keturunan : ...............................................................................................................
...............
b. Riwayat kesehatan Masing-masing Anggota Keluarga :
...............................................................................................................................
16. Riwayat Keluarga Sebelumnya :
.......................................................................................................................................
C. LINGKUNGAN
17. Karakteristik Rumah
- Denah Rumah
- Status Rumah :
- Tipe Rumah :.
- Luas Rumah/ :

Keadaan
- Kebersihan& pencahayaan :

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

19..Mobilitas Geografis Keluarga :

20. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :..

.
21. Sistem Pendukung Keluarga : .........................................................................

D. STRUKTUR KELUARGA

22. Pola Komunikasi Keluarga : …………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………
23. Struktur Kekuatan Kelurga : …………………………………………............................

24. Struktur Peran : ............................................................................

25. Nilai dan Norma Keluarga : ..................................................................................

E. FUNGSI KELUARGA

26. Fungsi Afektif :.............................................................................................................

27. Fungsi Sosialisasi :........................................................................................................

28. Fungsi Perawatan Kesehatan (Data Spesifik)

a. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan :

........................................................................................................................................

b. Kemampuan Mengambil Keputusan Untuk Melakukan Tindakan :

.......................................................................................................................................
Kemampuan Melakukan Pearawatan Terhadap Anggota Keluarga Yang Sakit :
......................................................................................................................................

d. Kemampuan Menciptakan Lingkungan Yang Dapat Meningkatkan Kesehatan :

......................................................................................................................................

e. Kemampuan Keluaraga Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Yang Ada :

G. STRES DAN KOPING KELUARGA :
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................H
ARAPAN KELUARGA TERHADAP PERAWAT BERHUBUNGAN DENGAN
MASALAH YANG DIHADAPI
.............................................................................................................................................

H. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOES)

ANGGOTA KLG
KEPALA

LEHER

DADA

ABDOMEN

EXTRENITAS
DATA TAMBAHAN

1. Tanda-tanda vital :
 ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA DIAGNOSA KEP

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………………………………
III. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DX KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA

TUM TUK KEPERAWATAN

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

NO TGL DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF TTD

V. EVALUASI SUMATIF

NO TGL DX KEP EVALUASI SUMATIF