LAMPIRAN 1

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN

ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH
MENGIKUTI
PROGRAM REHABILITASI PARU
No :
RS/No.RM :
Tanggal :

I. DATA PRIBADI
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Telepon
5. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
6. Tinggi badan (cm) / Berat badan .................. cm
(kg) ....................kg
7. Riwayat pendidikan 1.SD 2. SMP 3.SMA 4.PT 5. ........
8. Riwayat pekerjaan
9. Lama menderita PPOK ........................ tahun
10. Riwayat merokok 1. tidak pernah 2. sudah berhenti
(....thn)
3. masih merokok 4.perokok pasif
11.Jumlah merokok/lama .... batang/hari ..... thn, jenis :
merokok/jenis
12.Riwayat penggunaan obat

I. PEMERIKSAAN FAAL PARU (SPIROMETRI)

Faal paru Minggu 1 Minggu 8
VEP1
VEP1 % prediksi
KVP
KVP % prediksi
VEP1/KVP

Universitas Sumatera Utara

II.PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Setiap Pertemuan
Hari/Tgl ( )
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas
Saturasi Oksigen
Fisik diagnostik
Suara Pernapasan : Atas
Tengah
Bawah
Suara tambahan : Atas
Tengah
Bawah
Eksaserbasi

III.UJI JALAN 6 MENIT

Uji jalan 6 menit Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4
Jarak (m)

IV.NILAI CAT
Nilai CAT Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4
Nilai

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
SKALA SESAK NAFAS BORG
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Sesak Napas Keterangan
0 Tidak ada
0,5 Tidak nyata
1 Sangat ringan
2 Ringan
3 Sedang
4 Sedikit berat
5 Berat
6
7 Sangat berat
8
9
10 Sangat –sangat berat

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
Cara mengisi kuesioner CAT

1. Berikan penjelasan kepada penderita selama 10 menit

2. Dampingi waktu pengisian kuesioner dan diperbolehkan bertanya setiap

saat waktu pegisian

3. Hasil dicatat dengan cara :

- Setiap jawaban kuesioner mempunyai bobot 0 - 40

- Nilai yang lebih rendah menggambarkan keadaan kesehatan yang

lebih baik demikian juga sebaliknya

4. Nilai total dihitung dengan menjumlahkan seluruh jawaban kuesinoer

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4

Cara melakukan uji jalan 6 menit :

1. Pemanasan sebelum uji tidak harus dikerjakan

2. Pasien duduk istirahat di kursi tempat start 10 menit sebelum dilakukan

uji. Pada saat ini diperhatikan ulang apakah terdapat kontraindikasi,

mengukur nadi dan tekanan darah dan membuat nyaman pakaian dan

sepatu yang dipakai

3. Tentukan derajat sesak sesuai dengan skala Borg sebelum latihan

4. Set stop watch untuk 6 menit

5. Pasien diperintahkan untuk :

- Berjalan di koridor sepanjang 30 meter bolak balik

- Menempuh jarak sejauh mungkin yang dapat dikerjakan selama 6

menit

- Lakukan penilaian Borg selama melakukan uji

- Penderita harus dapat mengatur sendiri kecepatan jalannya agar

nyaman dan tidak kelelahan atau sesak ( skala Borg 3-6)

- Jika sesak atau lelah (skala Borg 7-8) penderita dapat menurunkan

langkahnya, istirahat bersandar di dinding dan dapat segera

meneruskan kembali jika sesak berkurang

6. Sebelumnya penderita diperlihatkan cara jalan dari tempat start sampai

kembali ke tempat start lagi

7. Posisikan pasien pada garis start kemudian mulai berjalan bersamaan

dengan stopwatch dihidupkan. Awasi penderita dan jangan berjalan di

sebelahnya

8. Jangan berbicara selama melakukan uji dan berikan semangat

Universitas Sumatera Utara

 9. Setelah selesai dicatat kembali derajat sesak sesuai skala Borg

10. Catat berapa jarak yang ditempuh dalam meter

11. Berikan selamat kepada penderita sambil diberi minum.

12.

LAMPIRAN 5

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK

PENELITIAN

Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr.Octariany, PPDS

Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan

penelitian dengan judul “ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK SETELAH MENGIKUTI

PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang

DINILAI DENGAN CAT dan UJI JALAN 6 MENIT” dengan tujuan

meningkatkan kualitas hidup penderita PPOK. Bacalah informasi ini sebelum

anda memutuskan apakah anda akan turut berpartisipasi atau tidak. Janganlah

ragu-ragu untuk bertanya bila ada hal-hal yang belum dimengerti. Bila anda

memutuskan untuk berpartisipasi, kami berharap anda akan menjalankan instruksi

yang diberikan.

PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) adalah penyakit sumbatan di

saluran napas yang sudah berlangsung lama dan kebanyakan disebabkan oleh

rokok. Keluhan-keluhan yang dialami penderita PPOK adalah sesak nafas, batuk

berdahak dan nafas berbunyi, selain itu PPOK juga bisa menimbulkan keluhan-

keluhan di luar paru seperti kelemahan otot-otot pernafasan yang akhirnya juga

Universitas Sumatera Utara

dapat memperberat sesak nafas dan mengurangi kemampuan aktivitas sehari-hari.

Oleh karena itu dilakukan suatu program rehabilitasi paru yang merupakan bagian

terapi PPOK selain terapi obat-obatan. Saat ini kami akan meneliti manfaat

rehabilitasi tersebut terhadap PPOK, apakah dapat meningkatkan faal paru,

kualitas hidup dan kemampuan sehari-hari.

Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, sebelum

penelitian akan dilakukan pemeriksaan spirometri (Schiller, Switzerland, 1998)

yang dilakukan oleh peneliti sendiri di RSU Haji Adam Malik Medan untuk

mengukur fungsi paru, uji jalan 6 menit dimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan

jalan biasa selama 6 menit dan boleh beristirahat bila kelelahan dan boleh berhenti

sebelum 6 menit bila tidak sanggup untuk menyelesaikannya dan mengisi

kuesioner CAT (COPD Assessment Test). Setelah 8 minggu akan dilakukan

pemeriksaan ulang spirometri, uji jalan 6 menit dan pengisian kuesioner CAT

(COPD Assessment Test).

Latihan akan berjalan selama 8 minggu, seminggu 2 kali dalam waktu 5-

30 menit di RSU Siti Hajar Medan berupa latihan fisik dan juga fisioterapi dada.

Sebelum latihan dimulai seluruh pasien diberikan edukasi dan dukungan

psikososial. Latihan fisik dimulai dengan pemanasan, latihan sepeda ergometer,

latihan beban lengan atas, latihan naik turun tangga, pendinginan dan diberikan

fisioterapi dada pada akhir sesi. Seluruh kegiatan diawasi langsung oleh peneliti

sendiri. Kemudian dilakukan uji jalan 6 menit dan penilaian CAT pada setiap

tahapan latihan. Apabila selama latihan timbul efek samping berupa sesak nafas,

kelelahan dan denyut jantung yang meningkat, maka peserta diistirahatkan dan

diberi oksigen, pengasapan pelega pernafasan dan anti pembengkakan sampai

Universitas Sumatera Utara

kondisi membaik. Jika timbul efek samping maka pertolongan pertama

ditatalaksana oleh peneliti sendiri dan jika masih membutuhkan penatalaksanaan

selanjutnya maka pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSU Siti Hajar

Medan.

Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam

penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi

penderita yang lain di Indonesia. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak

dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia,

tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas

untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi

pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini,

Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi Bapak/Ibu/saudara/i sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan

pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya.

Nama :Dr. Octariany

Alamat Kantor :Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

FK USU- RS HAM - Jl.Bunga Lau no.17, Telp.061-

8365915

Alamat rumah : Jl.Karya Jaya komplek Taman Citra Mandiri Blok C 20

Telp: 08126555699

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini banyak

bermanfaat bagi kita semua.

Universitas Sumatera Utara

 Medan, 2013

Peneliti

(dr. Octariany)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................

Umur : .............................................................................

Jenis kelamin : .............................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai

penelitian dengan judul ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK

SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP

H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT DAN UJI JALAN 6

MENIT, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin

terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi

subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat

peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan

mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun

Yang menyatakan Saksi Peneliti

( ) ( ) ( dr. Octariany)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. HITUNGAN STATISTIK

Frequencies

Statistics

Jenis Kelamin Usia Indeks Brinkman Derajat IB

N Valid 14 14 14 14

Missing 0 0 0 0

Mean 1.00 4.36 2.93 2.93

Median 1.00 5.00 3.00 3.00

Std. Deviation .000 1.598 .267 .267

Variance .000 2.555 .071 .071

Range 0 5 1 1

Frequency Table

Indeks Brinkman

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 200 - 600 4 28.6 28.6 28.6

> 600 10 71.4 71.4 100.0

Total 14 100.0 100.0

Derajat IB

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Sedang 4 28.6 28.6 28.6

Berat 10 71.4 71.4 100.0

Total 14 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Kelompok Umur (thn) * Derajat IB Crosstabulation

Derajat IB

Sedang Berat Total

Kelompok Umur (thn) < 50 Count 1 1 2

% within Derajat IB 100,0% 7,7% 14,3%

50 - 60 Count 0 4 4

% within Derajat IB ,0% 30,8% 28,6%

> 60 Count 0 8 8

% within Derajat IB ,0% 61,5% 57,1%

Total Count 1 13 14

% within Derajat IB 100,0% 100,0% 100,0%

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

*
FEV1/FVC (Pre) .147 14 .200 .944 14 .478
*
FEV1/FVC (Post) .184 14 .200 .931 14 .317
*
FEV1 (Pre) .179 14 .200 .854 14 .025
*
FEV1 (Post) .165 14 .200 .888 14 .076
*
FVC (Pre) .143 14 .200 .888 14 .075
*
FVC (Post) .114 14 .200 .956 14 .663
*
CAT_Awal .144 14 .200 .979 14 .969
*
CAT_1 .161 14 .200 .977 14 .957
*
CAT_2 .184 14 .200 .947 14 .513

CAT_3 .210 14 .094 .878 14 .055

*
CAT_4 .134 14 .200 .949 14 .552
*
SMWT_Awal .132 14 .200 .968 14 .848
*
SMWT_1 .154 14 .200 .953 14 .603
*
SMWT_2 .115 14 .200 .974 14 .920
*
SMWT_3 .134 14 .200 .976 14 .948
*
SMWT_4 .141 14 .200 .971 14 .885

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

Universitas Sumatera Utara

T-Test

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 FEV1/FVC (Pre) 60.850 14 13.9619 3.7315

FEV1/FVC (Post) 58.029 14 18.2561 4.8792

Pair 2 FEV1 (Pre) 45.93 14 21.334 5.702

FEV1 (Post) 45.21 14 19.510 5.214

Pair 3 FVC (Pre) 60.57 14 23.247 6.213

FVC (Post) 64.36 14 21.461 5.736

Pair 5 CAT_Awal 21.93 14 5.863 1.567

CAT_1 21.36 14 5.982 1.599

Pair 6 CAT_Awal 21.93 14 5.863 1.567

CAT_2 19.50 14 6.549 1.750

Pair 7 CAT_Awal 21.93 14 5.863 1.567

CAT_3 18.21 14 6.459 1.726

Pair 8 CAT_Awal 21.93 14 5.863 1.567

CAT_4 14.86 14 6.274 1.677

Pair 9 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

SMWT_1 158.79 14 61.148 16.343

Pair 10 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

SMWT_2 190.86 14 58.951 15.755

Pair 11 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

SMWT_3 198.64 14 63.413 16.948

Pair 12 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

SMWT_4 213.21 14 63.710 17.027

Universitas Sumatera Utara

 Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 FEV1/FVC (Pre) & 14 .674 .008

FEV1/FVC (Post)

Pair 2 FEV1 (Pre) & FEV1 14 .909 .000

(Post)

Pair 3 FVC (Pre) & FVC 14 .797 .001

(Post)

Pair 5 CAT_Awal & CAT_1 14 .983 .000

Pair 6 CAT_Awal & CAT_2 14 .866 .000

Pair 7 CAT_Awal & CAT_3 14 .671 .009

Pair 8 CAT_Awal & CAT_4 14 .696 .006

Pair 9 SMWT_Awal & 14 .787 .001

SMWT_1

Pair 10 SMWT_Awal & 14 .714 .004

SMWT_2

Pair 11 SMWT_Awal & 14 .623 .017

SMWT_3

Pair 12 SMWT_Awal & 14 .550 .042

SMWT_4

Universitas Sumatera Utara

 Paired Samples Test

Paired Differences

95% Confidence
Interval of the
Difference

Std. Std. Error Sig. (2

Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed

Pair 1 FEV1/FVC (Pre) - 2.8214 13.5947 3.6333 -5.0279 10.6708 .777 13 .4

EV1/FVC (Post)

Pair 2 FEV1 (Pre) - FEV1 (Post) .714 8.888 2.375 -4.417 5.846 .301 13 .7

Pair 3 FVC (Pre) - FVC (Post) -3.786 14.327 3.829 -12.058 4.486 -.989 13 .3

Pair 4 CAT_Awal - CAT_1 .571 1.089 .291 -.058 1.200 1.963 13 .0

Pair 5 CAT_Awal - CAT_2 2.429 3.275 .875 .538 4.319 2.775 13 .0

Pair 6 CAT_Awal - CAT_3 3.714 5.030 1.344 .810 6.618 2.763 13 .0

Pair 7 CAT_Awal - CAT_4 7.071 4.747 1.269 4.331 9.812 5.574 13 .0

Pair 8 SMWT_Awal - SMWT_1 -26.786 39.563 10.574 -49.629 -3.943 -2.533 13 .0

Pair 9 SMWT_Awal - SMWT_2 -58.857 45.088 12.050 -84.890 -32.824 -4.884 13 .0

Pair 10 SMWT_Awal - SMWT_3 -66.643 53.758 14.367 -97.682 -35.604 -4.638 13 .0

Pair 11 SMWT_Awal - SMWT_4 -81.214 58.876 15.735 -115.208 -47.221 -5.161 13 .0

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN

Dokumentasi Selama Program Rehabilitasi Paru

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN

Dokumentasi Selama Program Rehabilitasi Paru

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN

Dokumentasi Selama Program Rehabilitasi Paru

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara