PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
Jln. Brigjen ZA. Sugianto No. 38 Samping RSUD Abunawas Kendari

Lembar ke : I,II,II,IV,V
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
I. Tiba di
1 Pejabat Berwewenang Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari Pada Tanggal
Kepala
2 Nama / NIP yang diberi Perintah
NIP.
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
menurut PP No. 6 tahun 1997
3
b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. II. Tiba di
4 Maksud perjalanan Dinas Pada Tanggal
Kepala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Kemaraya III. Tiba di

Pada Tanggal
b. Tempat tujuan b. Posyandu…........Kelurahan…………. Kepala

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2018

IV. Tiba di
c. Tanggal kembali c. 10 Januari 2018 Pada Tanggal
Kepala
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
 1
2
9 Pembebanan Anggaran APBD V. Tiba di
a. Instansi a. Dinas Kesehayan Kota Kendari Pada Tanggal
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Kendari
10 Keterangan lain-Lain Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
drg. Rahminingrum P., M.Kes
NIP. 19640207 198910 2 001
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
: Kendari
: (sesuaikan tgl surat tugas)
drg. Rahminingrum P., M.Kes
NIP. 19640207 198910 2 001
VI. Keterangan Lain-Lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan Pe
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan pe
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK
296/MK/I/1974)
 Berangkat dari : Puskesmas Kemaraya
Ke : Posy… Kelurahan….
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

drg. Rahminingrum P., M.Kes

NIP. 19640207 198910 2 001
: Posy….Kelurahan…… Berangkat dari : Posy….Kelurahan……
: 10 Januari 2018 Ke : Puskesmas….......
: Kelurahan ………………. Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala : Kelurahan …………………

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :

: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :

: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :
 : Puskesmas Kemaraya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
: 10 Januari 2018
diatas telah benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
ehatan Kota Kendari
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

um P., M.Kes drg. Rahminingrum P., M.Kes

8910 2 001 NIP. 19640207 198910 2 001

wenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal
ta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
ibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974 Nomor B-
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
Jln. Brigjen ZA. Sugianto No. 38 Samping RSUD Abunawas Kendari

Lembar ke : I,II,II,IV,V
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
I. Tiba di
1 Pejabat Berwewenang Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari Pada Tanggal
Kepala
2 Nama / NIP yang diberi Perintah
NIP.
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
menurut PP No. 6 tahun 1997
3
b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. II. Tiba di
4 Maksud perjalanan Dinas Pada Tanggal
Kepala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Kemaraya III. Tiba di

Pada Tanggal
b. Tempat tujuan b. Posyandu…........Kelurahan…………. Kepala

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2018

IV. Tiba di
c. Tanggal kembali c. 10 Januari 2018 Pada Tanggal
Kepala
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
 1
2
9 Pembebanan Anggaran APBD V. Tiba di
a. Instansi a. Dinas Kesehayan Kota Kendari Pada Tanggal
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Kendari
10 Keterangan lain-Lain Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
drg. Rahminingrum P., M.Kes
NIP. 19640207 198910 2 001
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
: Kendari
: (sesuaikan tgl surat tugas)
drg. Rahminingrum P., M.Kes
NIP. 19640207 198910 2 001
VI. Keterangan Lain-Lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan Pe
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan pe
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK
296/MK/I/1974)
 Berangkat dari : Puskesmas Kemaraya
Ke : Posy… Kelurahan….
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

drg. Rahminingrum P., M.Kes

NIP. 19640207 198910 2 001
: Posy….Kelurahan…… Berangkat dari : Posy….Kelurahan……
: 10 Januari 2018 Ke : Puskesmas….......
: Kelurahan ………………. Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala : Kelurahan …………………

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :

: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :

: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :
 : Puskesmas Kemaraya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
: 10 Januari 2018
diatas telah benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
ehatan Kota Kendari
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

um P., M.Kes drg. Rahminingrum P., M.Kes

8910 2 001 NIP. 19640207 198910 2 001

wenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal
ta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
ibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974 Nomor B-
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
Jln. Brigjen ZA. Sugianto No. 38 Samping RSUD Abunawas Kendari

Lembar ke : I,II,II,IV,V
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
I. Tiba di
1 Pejabat Berwewenang Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari Pada Tanggal
Kepala
2 Nama / NIP yang diberi Perintah
NIP.
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
menurut PP No. 6 tahun 1997
3
b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. II. Tiba di
4 Maksud perjalanan Dinas Pada Tanggal
Kepala

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Kemaraya III. Tiba di

Pada Tanggal
b. Tempat tujuan b. Posyandu…........Kelurahan…………. Kepala

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2018

IV. Tiba di
c. Tanggal kembali c. 10 Januari 2018 Pada Tanggal
Kepala
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
 1
2
9 Pembebanan Anggaran APBD V. Tiba di
a. Instansi a. Dinas Kesehayan Kota Kendari Pada Tanggal
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Kesehatan Kota Kendari
10 Keterangan lain-Lain Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

Dikeluarkan di
Pada Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
drg. Rahminingrum P., M.Kes
NIP. 19640207 198910 2 001
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
: Kendari
: (sesuaikan tgl surat tugas)
drg. Rahminingrum P., M.Kes
NIP. 19640207 198910 2 001
VI. Keterangan Lain-Lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan Pe
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan pe
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK
296/MK/I/1974)
 Berangkat dari : Puskesmas Kemaraya
Ke : Posy… Kelurahan….
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

drg. Rahminingrum P., M.Kes

NIP. 19640207 198910 2 001
: Posy….Kelurahan…… Berangkat dari : Posy….Kelurahan……
: 10 Januari 2018 Ke : Puskesmas….......
: Kelurahan ………………. Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala : Kelurahan …………………

……………………………… ………………………………
NIP. NIP.
: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :

: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :

: Berangkat dari :
: Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala :
 : Puskesmas Kemaraya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
: 10 Januari 2018
diatas telah benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
ehatan Kota Kendari
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

um P., M.Kes drg. Rahminingrum P., M.Kes

8910 2 001 NIP. 19640207 198910 2 001

wenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,para Pejabat yang mengesahkan tanggal
ta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
ibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974 Nomor B-