HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN, PREEKLAMPSIA,

DAN EKLAMPSIA

Definisi

Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi.

Bila ditemukan tekanan darah tinggi (≥140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan
kadar protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis.

Faktor predisposisi

 Kehamilan kembar

 Penyakit trofoblas

 Hidramnion

 Diabetes melitus

 Gangguan vaskuler plasenta

 Faktor herediter

 Riwayat preeklampsia sebelumnya

 Obesitas sebelum hamil

1. HIPERTENSI KRONIK

Definisi

Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap setelah persalinan

Diagnosis

 Tekanan darah ≥140/90 mmHg

 Sudah ada riwayat hipertensi sebelum hamil, atau diketahui adanya hipertensi pada usia
kehamilan <20 minggu
  Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)

 Dapat disertai keterlibatan organ lain, seperti mata, jantung, dan ginjal

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

 Anjurkan istirahat lebih banyak.

 Pada hipertensi kronik, penurunan tekanan darah ibu akan mengganggu perfusi serta
tidak ada bukti-bukti bahwa tekanan darah yang normal akan memperbaiki keadaan janin
dan ibu.

o Jika pasien sebelum hamil sudah mendapat obat antihipertensi, dan terkontrol
dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut

o Jika tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan sistolik >160 mmHg, berikan
antihipertensi

o Jika terdapat proteinuria atau tanda-tanda dan gejala lain,

pikirkan superimposedpreeklampsia dan tangani seperti preeklampsia

o Bila sebelumnya ibu sudah mengkonsumsi antihipertensi, berikan penjelasan

bahwa antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB
(misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil. Untuk
itu, ibu harus berdiskusi dengan dokternya mengenai jenis antihipertensi yang
cocok selama kehamilan.

 Berikan suplementasi kalsium1,5-2 g/hari dan aspirin 75 mg/hari mulai dari usia
kehamilan 20 minggu

 Pantau pertumbuhan dan kondisi janin.

 Jika tidak ada komplikasi, tunggu sampai aterm.

 Jika denyut jantung janin <100 kali/menit atau >180 kali/menit, tangani seperti gawat
janin.

 Jika terdapat pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan.

b. Tatalaksana Khusus : –

2. HIPERTENSI GESTASIONAL

Definisi
Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu dan menghilang setelah
persalinan

Diagnosis

 Tekanan darah ≥140/90 mmHg

 Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah normal di usia kehamilan <12
minggu

 Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)

 Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri ulu hati di trombositopenia

 Diagnosis pasti ditegakkan pascapersalinan

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

 Pantau tekanan darah, urin (untuk proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu.

 Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklampsia ringan.

 Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk
penilaian kesehatan janin.

 Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia dan eklampsia.

 Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.

3. PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Diagnosis

 Preeklampsia Ringan

 Tekanan darah ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu

 Tes celup urin menunjukkan proteinuria 1+ atau pemeriksaan protein kuantitatif

menunjukkan hasil >300 mg/24 jam


 Preeklampsia Berat

 Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu

 Tes celup urin menunjukkan proteinuria ≥2+ atau pemeriksaan protein kuantitatif
menunjukkan hasil >5 g/24 jam

 Atau disertai keterlibatan organ lain:

o Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati

o Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas

o Sakit kepala , skotoma penglihatan

o Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion

o Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif

o Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl

 Superimposed preeklampsia pada hipertensi kronik

 Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah ada sebelum usia kehamilan 20 minggu)

 Tes celup urin menunjukkan proteinuria >+1 atau trombosit <100.000 sel/uL pada usia
kehamilan > 20 minggu

 Eklampsia

 Kejang umum dan/atau koma

 Ada tanda dan gejala preeklampsia

 Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi, perdarahan subarakhnoid, dan
meningitis)
Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

Ibu hamil dengan preeklampsia harus segera dirujuk ke rumah sakit.

 Pencegahan dan tatalaksana kejang

 Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan
intravena).

 MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia (sebagai tatalaksana
kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang). Cara pemberian dapat
dilihat di halaman berikut.

 Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal
(loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai.

 Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila
tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif.
 Antihipertensi

 Ibu dengan hipertensi beratselama kehamilan perlu mendapat terapi antihipertensi.

 Pilihan antihipertensi didasarkan terutama pada pengalaman dokter dan ketersediaan
obat. Beberapa jenis antihipertensi yang dapat digunakan misalnya:

 Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan),

dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil.

 Ibu yang mendapat terapi antihipertensi di masa antenatal dianjurkan untuk melanjutkan
terapi antihipertensi hingga persalinan

 Terapi antihipertensi dianjurkan untuk hipertensi pascasalin berat.

 Pemeriksaan penunjang tambahan

o Hitung darah perifer lengkap (DPL)

o Golongan darah ABO, Rh, dan uji pencocokan silang

o Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT)

o Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum)

o Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen)

o USG (terutama jika ada indikasi gawat janin/pertumbuhan janin terhambat)

 Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan

 Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam
sejak terjadinya kejang.

 Induksi persalinan dianjurkan bagi ibu dengan preeklampsia berat dengan janin yang
belum viable atau tidak akan viable dalam 1-2 minggu.

 Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana janin sudah viable namun usia kehamilan
belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan dianjurkan, asalkan tidak terdapat
kontraindikasi (lihat algoritma di halaman berikut). Lakukan pengawasan ketat.

 Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana usia kehamilan antara 34 dan 37 minggu,
manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak
terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat janin. Lakukan pengawasan ketat.

 Pada ibu dengan preeklampsia berat yang kehamilannya sudah aterm, persalinan dini
dianjurkan.

 Pada ibu dengan preeklampsia ringan atau hipertensi gestasional ringan yang sudah
aterm, induksi persalinan dianjurkan.

 Tidak ada bukti yang menunjukkan manfaat dari pembatasan aktivitas (istirahat di
rumah), pembatasan asupan garam, dan pemberian vitamin C dan E dosis tinggi
 PRE EKLAMSI DAN EKLAMSI

PREEKLAMSI DAN EKLAMSI

1. Pengertian
a. Pre eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan
setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeklampsia
yang disertai kejang dan/atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. (6)
b. Pre ekalmpsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri dan edema akibat kehamilan
setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeklamsi
yang disertai kejang dan/koma yang timbul bukan akibat kelainan neurology (7)
c. Menurut kamus saku kedokteran Dorland, preeclampsia adalah toksemia pada kehamilan lanjut
yang ditandai oleh hipertensi,edema, dan proteinuria. Eklampsia adalah konvulsi dan koma,
jarang koma saja, yang terjadi pada wanita hamil atau dalam masa nifas dengan disertai
hipertensi, edema dan atau proteinuria.
2. Etiologi
Penyebab eklampsi dan pre eklampsi sampai sekarang belum diketahui. Tetapi ada teori yang
dapat menjelaskan tentang penyebab eklampsi dan pre eklampsi yaitu :
1) Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola
hidatidosa.
2) Sebab bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan
3) Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus
4) Sebab jarangnya terjadi eklampsi pada kehamilan – kehamilan berikutnya
5) Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma
3. Manifestasi klinik

Diagnosis preeklampsia ditegakan berdasarkan adanya dua dari tiga gejala, yaitu
pemambahan berat badan yang berlebihan,edema, hipertensi, dan proteinuri.Penambahan berat
badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali. Edema terlihat sebagai
peningkatan berat badan,pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka.Tekanan darah > 140/90
mmHg atau tekenen sistolik meningkat > 30 mmHg atau tekanan diastolik > 15 mmHg yang di
ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit. Tekanan diastolik pada trimester kedua yang
lebih dari 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat preeklampsia. Proteinuria apabila terdapat
 protein sebanyak 0,3 g/l dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukan +1
atau 2 ;atau kadar protein> 1g /l dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau porsi tengah,
diambil minimal 2 x dengan jarak waktu 6 jam.
Disebut preeklampsia berat bila ditemukan gejaka berikut

1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg
2. Proteinuria +> 5 g/24 jam atau > 3 pada tes celup
3. sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan
4. Nyeri epigastrium dan ikterus
5. Edema paru atau sianosis
6. Trombositopenia
7. Pertumbuhan janin terhambat
Diagnosis eklampsia ditegakkan berdasarkan gejala-gajala preeklampsia disertai kejang atau
koma. Sedangkan, bila terdapat gejala preeklampsia berat dusertai salah satu atau beberapa
gejala dari nyeri kepala hebat , gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium dan keneikan
tekanan darah yang progresif, dikatakan pasien tersebut menderita impending preeklampsia.
Impending preeklampsia ditangani dengan kasus eklampsia.

4. Patofisiologi
Patofisiologi preeklampsia-eklampsia setidaknya berkaitan dengan perubahan fisiologi
kehamilan. Adaptasi fisiologi normal pada kehamilan meliputi peningkatan volume plasma
darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskular sistemik systemic vascular resistance (SVR),
peningkatan curah jantung, dan penurunan tekanan osmotik koloid Pada preeklampsia, volume
plasma yang beredar menurun, sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit
maternal. Perubahan ini membuat perfusi organ maternal menurun, termasuk perfusi ke unit
janin-uteroplasenta. Vasospasme siklik lebih lanjut menurunkan perfusi organ dengan
menghancurkan sel-sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen maternal menurun. Vasopasme
merupakan sebagian mekanisme dasar tanda dan gejala yang menyertai preeklampsia.
 Vasopasme merupakan akibat peningkatan sensitivitas terhadap tekanan darah, seperti
angiotensin II dan kemungkinan suatu ketidakseimbangan antara prostasiklin prostagladin dan
tromboksan A2. Peneliti telah menguji kemampuan aspirin (suatu inhibitor prostagladin) untuk
mengubah patofisiologi preeklampsia dengan mengganggu produksi tromboksan. Investigasi
pemakaian aspirin sebagai suatu pengobatan profilaksis dalam mencegah preeklampsia dan rasio
untung-rugi pada ibu dan janin.
Selain kerusakan endotelil, vasospsme arterial turut menyebabkan peningkatan permeabilitas
kapiler. Keadaan ini meningkatkan edema dan lebih lanjut menurunkan volume intravaskular,
mempredisposisi pasien yang mengalami preeklampsia mudah menderita edema paru.
Preeklampsia ialah suatu keadaan hiperdinamik dimana temuan khas hipertensi dan proteinurea
merupakan akibat hiperfungsi ginjal. Untuk mengendalikan sejumlah besar darah yang berfungsi
di ginjal, timbul reaksi vasospasme ginjal sebagai suatu mekanisme protektif, tetapi hal ini
akhirnya akan mengakibatkan proteinuria dan hipertensi yang khas untuk preeklampsia.
Hubungan sistem imun dengan preeklampsia menunjukkan bahwa faktor-faktor imunologi
memainkan peran penting dalam perkembangan preeklampsia. keberadaan protein asing,
plasenta atau janin bisa membangkitkan respons imunologis lanjut.

5. Klasifikasi Pre eklampsia

Pre eklampsia digolongkan ke dalam Pre eklampsia ringan dan Pre eklampsia berat dengan
gejala dan tanda sebagai berikut:
a. Pre eklampsia Ringan
1) Tekanan darah sistole 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pmeriksaan 6 jam
2) Tekanan darah diastole 90 atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pmeriksaan 6 jam
3) Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu. Edema umum, kaki, jari tangan dan
muka.
4) Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif 1 sampai 2 pada urin kateter atau urin
aliran pertengahan.
b. Pre eklampsia Berat
Diagnosa PEB ditegakkan apabila pada kehamilan >20 minggu didapatkan satu/lebih
gejala/tanda di bawah ini:
1) Tekanan darah 160/110 mmHg
a. Ibu hamil dalam keadaan relaksasi (pengukuran tekanan darah minimal setelah istirahat 10
menit)
b. Ibu hamil tidak dalam keadaan his.
 Oigouria, urin kurang dari 500 cc/24 jam.
 Poteinuria 5 gr/liter atau lebih atau 4+ pada pemeriksaan secara kuantitatif.
 Terdapat edema paru dan sianosis.
 Gangguan visus dan serebral.
 Keluhan subjektif
c. Nyeri epigastrium
d. Gangguan penglihatan
e. Nyeri kepala
f. Gangguan pertumbuhan janin intrauteri.
g. Pemeriksaan trombosit (Manuaba, 1998)

6. Pencegahan kejadian Pre eklampsia dan eklampsia

Pre eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan ynag berkelanjutan dengan
penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi
kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk mencegah kejadian Pre
eklampsia ringan dapat dilakukan nasehat tentang dan berkaitan dengan:
Diet-makanan

Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak. Kurangi garam
apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat lima
sempurna. Untuk meningkatkan jumlah protein dengan tambahan satu butir telur setiap hari.
Cukup istirahat

Istirahat yang cukup pada saat hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya disesuaikan
dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring kearah kiri sehingga aliran darah
menuju plasenta tidak mengalami gangguan.
Pengawasan antenatal (hamil)

Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat
pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian:
1) Uji kemungkinan Pre eklampsia:
a) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya
b) Pemeriksaan tinggi fundus uteri
c) Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema
d) Pemeriksaan protein dalam urin
e) Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum dan
pemeriksaan retina mata.
2) Penilaian kondisi janin dalam rahim.
a) Pemantauan tinggi fundus uteri
b) Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban
 7. Penanganan Pre eklampsia
a. Penanganan Pre eklampsia Ringan
Penanganan Pre eklampsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi eklampsia dan
pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan optimal dan bentuk pertolongan
dengan trauma minimal. Jika pre-eklamsinya bersifat ringan, penderita cukup menjalani tirah
baring di rumah, tetapi harus memeriksakan diri ke dokter setiap 2 hari. Jika perbaikan tidak
segera terjadi, biasanya penderita harus dirawat dan jika kelainan ini terus berlanjut, maka
persalinan dilakukan sesegera mungkin.
Pada Pre eklampsia ringan penanganan simptomatis dan berobat jalan dengan memberikan
1. Sedativa ringan
2. Obat penunjang
3. Nasehat
i. Lebih banyak istirahat baring penderita juga dianjurkan untuk berbaring miring
ke kiri sehingga tekanan terhadap vena besar di dalam perut yang membawa darah ke jantung
berkurang dan aliran darah menjadi lebih lancar.
ii. Segera datang memeriksakan diri, bila tedapat gejala sakit kepala, mata kabur,
edema mendadak atau berat badan naik. Pernafasan emakin sesak, nyeri ulu hati, kesadaran
makin berkurang, gerak janin berkurang, pengeluaran urin berkurang.
4. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat.
Petunjuk untuk segera memasukkan penderita ke rumah sakit atau merujuk penderita
a. Bila tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih
b. Protein dalam urin 1 plus atau lebih
c. Kenaikan berat badan ½ kg atau lebih dalam seminggu
d. Edema bertambah dengan mendadak
e. Terdapat gejala dan keluhan subjektif.
Bila keadaan ibu membaik dan tekanan darah dapat dipertahankan 140-150/90-100 mmHg,
tunggu persalinan sampai aterm sehingga ibu dapat berobat jalan dan anjurkan memeriksakan
diri tiap minggu. Kurangi dosis obat hingga tercapai dosis optimal. Bila tekanan darah sukar
dikendalikan, berikan kombinasi obat. Tekanan darah tidak boleh lebih dari 120/80 mmHg.
Tunggu pengakhiran kehamilan sampai 40 minggu, kecuali terdapat pertumbuhan terhambat,
kelainan fungsi hepar/ginjal, dan peningkatan proteinuria. Pada kehamilan >37 minggu dengan
serviks matang, lakukan induksi persalinan. Persalinan dapat dilakukan spontan atau dipercepat
dengan ekstraksi.
b. Penanganan Pre eklampsia Berat
Penderita diusahakan agar:
1) Terisolasi sehingga tidak mendapat rangsangan suara ataupun sinar.
2) Dipasang infus glukosa 5%
3) Dilakukan pemeriksaan:
 Pemeriksaan umum: pemeriksaan TTV tiap jam
 Pemeriksaan kebidanan: pemeriksaan denyut jantung janin tiap 30 menit, pemeriksaan dalam
(evaluasi pembukaan dan keadaan janin dalam rahim).
 Pemasangan dower kateter
 Evaluasi keseimbangan cairan
 Pemberian MgsO4 dosis awal 4 gr IV selama 4 menit
4) Setelah keadaan Pre eklampsia berat dapat diatasi, pertimbangan mengakhiri kehamilan
berdasarkan:
a. Kehamilan cukup bulan
b. Mempertahankan kehamilan sampai mendekati cukup bulan
c. Kegagalan pengobatan, kehamilan diakhiri tanpa memandang umur.
d. Merujuk penderita ke rumah sakit untuk pengobatan yang adekuat.
Mengakhiri kehamilan merupakan pengobatan utama untuk memutuskan kelanjutan Pre
eklampsia menjadi eklampsia.
8. Diet Komplikasi Kehamilan Pre Eklampsia dan Eklamsia
a. Tujuan Diet
1) Mencapai dan mempertahankan status gizi normal
2) Mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal
3) Mencapai keseimbangan nitrogen
4) Menjaga agar penambahan berat badan tidak melebihi normal
5) Mengurangi/mencegah timbulnya penyulit baru saat khamilan /setelah melahirkan
b. Syarat Diet
1) Energi dan semua zat gizi cukup. Dalam keadaan berat, makanan diberikan secara berangsur-
angsur, sesuai dengan kemampuan pasien menerima makanan. Penambahan energi tidak lebih
dari 300 kkal dari makanan atau diet sebelum hamil.
2) Garam diberikan rendah sesuai dengan berat-ringannya retensi garam atau air. Penambahan
berat badan diusahakan < 3 kg/bulan atau di bawah 1 kg/minggu.
3) Protein tinggi (1 ½ g/kg berat badan)
4) Lemak sedang, sebagian berupa lemak tak jenuh tunggal dan lemak tak jenuh ganda
5) Vitamin cukup; vitamin C dan B6 diberikan sedikit lebih tinggi
6) Mineral cukup terutama kalsium dan kalium
7) Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan makan pasien
8) Cairan diberikan 2500 ml sehari. Pada keadaan oliguria, cairan dibatasi dan disesuaikan dengan
cara yang keluar melalui urin, muntah, keringat, dan pernafasan.
 DAFTAR PUSTAKA

1) Brudenell, Michael. 1996. Diabetes pada Kehamilan. Jakarta : EGC

2) Cunningham, F. Gary [et.al..]. 2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGC

3) Gray, Huon H [et.al..]. 2009. Kardiologi. Jakarta : Penerbit Erlangga

4) Harrison . 1999. Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC

5) Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP

6) Mansjoer A,et al. 2001. Kapita Selekta. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI

7) Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP