KUESIONER

GAMBARAN PERILAKU SISWA TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT

...............

Petunjuk :
1. Istilah identitas pribadi anda
2. Pilih dan isilah jawaban yang menurut Anda benar
No. Responden :
Nama :
Jenis Kelamin : laki-laki/ Perempuan
Umur :
Alamat :
Kelas :

A. Pengetahuan
1. Apa pengertian gigi dan Mulut yang sehat menurut kamu ?
a. Tidak berlubang, tidak sakit, bersih dan segar
b. Gigi yang sakit
c. Tidak tahu
2. Apa kegunaan gigi ?
a. Mengunyah makanan
b. Untuk berbicara dan kecantikan
c. Tidak tahu
3. Apakah pengertian gigi berlubang ?
a. Gigi sakit dan bengkak
b. Gigi yang tidak bersih
c. Tidak tahu
4. Apa yang menyebabkan gigi berlubang ?
a. Makanan manis dan panas
 b. Malas sikat gigi
c. Tidak tahu
5. Menurut anda apakah kesehatan gigi dan mulut akan mempengaruhi
kesehatan tubuh secara menyeluruh?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
6. Bagaimana cara mencegah gigi berlubang ?
a. Menyikat gigi secara teratur dan benar
b. Mengurangi makanan manis
c. Tidak tahu
7. Pada saat kapan waktu terbaik menyikat gigi ?
a. Sesudah makan pagi dan sebelum tidur malam
b. Sewaktu mandi
c. Tidak tahu
8. Bagaimana cara menyikat gigi yang baik dan benar ?
a. Semua permukaan gigi harus disikat
b. Gerakannya harus kuat dan cepat
c. Tidak tahu
9. Apakah bahan dari pasta gigi ?
a. Fluor
b. Vitamin lain
c. Tidak tahu
10. Apa yang kamu lakukan jika gigi kamu berlubang ?
a. Dirawat dan ditambal
b. Dicabut
c. Dibiarkan
B. Sikap
1. Sikat gigi perlu dilakukan setiap selesai makan
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Sikat gigi perlu dilakukan sebelum tidur
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Sikat gigi perlu dilakukan sesudah makan makanan yang manis
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
4. Pemeriksaan gigi secara rutin perlu dilakukan
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
5. Penyebab gigi berlubang adalah karena malas menyikat gigi
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
6. Cara mencegah gigi berlubang adalah dengan menyikat gigi teratur dan
benar
a. Sangat setuju
b. Kurang setju
c. Tidak setuju
7. Cara menyikat gigi yang baik dan benar adalah dengan semua permukaan
gigi harus disikat
 a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
8. Gigi yang sakit dan berlubang harus ditambal
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
9. Gigi sehat lebih baik dipertahankan daipada dicabut
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
10. Berobat gigi lebih baik ke dokter gigi dapi pada ke dukun
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apakah kamu menyikat gigi setiap pagi ?
a. Ya, sambil mandi
b. Sekali – kali
c. Tidak pernah
2. Apakah kamu menyikat gigi sebelum tidur ?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, sekali – kali
c. Tidak pernah karena tidak kotor
3. Apakah kamu menyikat gigi sesudah makan ?
a. Ya
b. Cukup kumur – kumur
c. Tidak pernah
4. Apakah kamu pernah memeriksakan gigi ke dokter gigi?
a. Pernah, karena sakit gigi
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah, karena tidak ada keluhan
5. Apakah kamu memeriksakan gigi secara teratur ?
a. Ya, setiap 6 bulan
b. Ya, tidak tentu
c. Tidak pernah
6. Apa yang kamu lakukan jika gusi berdarah ?
a. Memeriksa ke dokter gigi
b. Menyikat gigi dengan keras
c. Dibiarkan
7. Apakah kamu sering makan makanan yang manis ( permen, coklat ) ?
a. Tidak pernah
b. Kadang – kadang
c. Sering
8. Bagaimana sikat gigi yang kamu pakai untuk menyikat gigi ?
a. Bulu sikat halus, pegangan sikat keeas
b. Bulu sikatny keras
c. Bulu sikatnya yang terlalu halus
9. Seringkah kamu menggunakan pasta gigi di saat menyikat gigi ?
a. Selalu
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah
10. Menurut kamu, apa tindakan yang harus dilakukan dalam memelihara
kesehatan gigi dan mulut ?
a. Menyikat gigi secara teratur meski bersih
b. Menyikat gigi apabila kotor
c. Tidak pernah menyikat gigi, cukup makan vitamin