DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS PANGKALAN KASAI

Jln. LintasTimur Simpang Empat Belilas Telp. (0769)323762

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM
No. / 183 / RHS / / 201

Pada hari ........, Tanggal .................., saya selaku Dokter Pemeriksa Puskesmas Pangkalan Kasai
Kec. Seberida Kab. INHU. Berdasarkan surat permintaan dari Polsek Seberida, dengan ....................,
............. tanggal ............., Menerangkan bahwa .................... pada hari ............. tanggal ............. Sekitar
jam ............. wib telah memeriksa seorang ............ bernama .................., umur ........ tahun, bangsa
INDONESIA, bertempat tinggal di Desa .................., Kec. Seberida Kab. INHU. Pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, Agama Islam, di Puskesmas Pangkalan Kasai dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

IDENTIFIKASI : DBN ( Dalam Batas Normal )

KEPALA : DBN ( Dalam Batas Normal )

LEHER : DBN ( Dalam Batas Normal )

THORAX : DBN ( Dalam Batas Normal )

EKSTREMITAS :
1. ATAS : DBN ( Dalam Batas Normal )
2. BAWAH : DBN ( Dalam Batas Normal )

ABDOMEN : DBN ( Dalam Batas Normal )

PINGGANG : DBN ( Dalam Batas Normal )

GENITALIA : DBN ( Dalam Batas Normal )

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan luar yang telah dilakukan ditemukan adanya .............. dan ............ akibat
benturan dengan benda tumpul. Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, atas
sumpah/janji yang saya ucapkan pada waktu memangku jabatan.

Pangkalan Kasai, 201

Dokter yang memeriksa

dr. Pitriana Jayanti

NIP. 19860422 201102 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
Jln. LintasTimur Simpang Empat Belilas Telp. (0769)323762

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM
No. / 183 / RHS / / 201

Pada hari ........, Tanggal .................., saya selaku Dokter Pemeriksa Puskesmas Pangkalan Kasai
Kec. Seberida Kab. INHU. Berdasarkan surat permintaan dari Polsek Seberida, dengan ....................,
............. tanggal ............., Menerangkan bahwa .................... pada hari ............. tanggal ............. Sekitar
jam ............. wib telah memeriksa seorang ............ bernama .................., umur ........ tahun, bangsa
INDONESIA, bertempat tinggal di Desa .................., Kec. Seberida Kab. INHU. Pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, Agama Islam, di Puskesmas Pangkalan Kasai dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

IDENTIFIKASI : DBN ( Dalam Batas Normal )

KEPALA : DBN ( Dalam Batas Normal )

LEHER : DBN ( Dalam Batas Normal )

THORAX : DBN ( Dalam Batas Normal )

EKSTREMITAS :
1. ATAS : DBN ( Dalam Batas Normal )
2. BAWAH : DBN ( Dalam Batas Normal )

ABDOMEN : DBN ( Dalam Batas Normal )

PINGGANG : DBN ( Dalam Batas Normal )

GENITALIA : DBN ( Dalam Batas Normal )

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan luar yang telah dilakukan ditemukan adanya .............. dan ............ akibat
benturan dengan benda tumpul. Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, atas
sumpah/janji yang saya ucapkan pada waktu memangku jabatan.

Pangkalan Kasai, 201

Dokter yang memeriksa

dr. Reinelda Sjafary

NIP.19811007 201001 2 015
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
Jln. LintasTimur Simpang Empat Belilas Telp. (0769)323762

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM
No. / 183 / RHS / / 201

Pada hari ........, Tanggal .................., saya selaku Dokter Pemeriksa Puskesmas Pangkalan Kasai
Kec. Seberida Kab. INHU. Berdasarkan surat permintaan dari Polsek Seberida, dengan ....................,
............. tanggal ............., Menerangkan bahwa .................... pada hari ............. tanggal ............. Sekitar
jam ............. wib telah memeriksa seorang ............ bernama .................., umur ........ tahun, bangsa
INDONESIA, bertempat tinggal di Desa .................., Kec. Seberida Kab. INHU. Pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, Agama Islam, di Puskesmas Pangkalan Kasai dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

HASIL PEMERIKSAAN

IDENTIFIKASI : DBN ( Dalam Batas Normal )

KEPALA : DBN ( Dalam Batas Normal )

LEHER : DBN ( Dalam Batas Normal )

THORAX : DBN ( Dalam Batas Normal )

EKSTREMITAS :
1. ATAS : DBN ( Dalam Batas Normal )
2. BAWAH : DBN ( Dalam Batas Normal )

ABDOMEN : DBN ( Dalam Batas Normal )

PINGGANG : DBN ( Dalam Batas Normal )

GENITALIA : DBN ( Dalam Batas Normal )

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan luar yang telah dilakukan ditemukan adanya .............. dan ............ akibat
benturan dengan benda tumpul. Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, atas
sumpah/janji yang saya ucapkan pada waktu memangku jabatan.

Pangkalan Kasai, 201

Dokter yang memeriksa

dr. Roni B Manurung