SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARYONO
Alamat : Desa Karangrejo Kecamatan Ngasem
dalam hal ini bertindak sebagai “Penerima Kuasa Pengurusan Sertifikat Tanah
atas nama Dwi Harjianto “
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menerima berkas – berkas dari Pemberi kuasa
berupa :

1. Sertifikat Asli An. Siti Khotijah No. SHM. 464 Luas 300M2 sebidang tanah
pertanian terletak di Desa Tugurejo Kec. Ngasem
2. Akta Jual Beli
3. FC. KTP dan KK Penjual dan Pembeli
4. FC SPPT tahun 2018

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat administrasi
pengajuan kredit di Koperasi BMT TRIJAYA SYARIAH yang berlamat di JL. Mauni
Kelurahan Bangsal Kec. Pesantren

Kediri, 29 September 2018

Hormat Kami

KARIYONO
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARYONO
Alamat : Desa Karangrejo Kecamatan Ngasem
dalam hal ini bertindak sebagai “Penerima Kuasa Pengurusan Sertifikat Tanah
atas nama Dwi Harjianto “

Menerangkan bahwa :
1. Telah menerima berkas – berkas ( untuk keperluan Proses Balik Nama Sertifikat dari
Siti Khotijah ke Dwi Harjianto ) dari Pemberi kuasa
2. Proses Balik Nama pada saat ini masih sedang berjalan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat
administrasi pengajuan kredit di Koperasi BMT TRIJAYA SYARIAH yang berlamat di JL.
Mauni Kelurahan Bangsal Kec. Pesantren

Kediri, 29 September 2018

Hormat Kami

KARIYONO