2.

2 Konsep Teori Model Koperawatan Adaptasi System Menurut Sister

Calista Roy
2.2.1 Teori “Adaptation System” Menurut Sister Calista Roy
Sistem, adalah suatu set dari beberapa bagian yang berhubungan dengan
keseluruhan fungsi untuk beberapa tujuan dan demikian juga keterkaitan
dari beberapa bagiannya. Dengan kata lain bahwa untuk memeliki
keseluruhan bagian-bagian yang saling berhubungan, sistem juga memiliki
input, out put, dan control, serta proses feedback.
Roy mengemukakan bahwa manusia sebagai sebuah sistim yang dapat
menyesuaikan diri (adaptive system). Sebagai sistim yang dapat
menyesuaikan diri manusia dapat digambarkan secara holistik (bio, psicho,
Sosial) sebagai satu kesatuan yang mempunyai Inputs (masukan), Control
dan Feedback Processes dan Output (keluaran/hasil). Proses kontrol adalah
Mekanisme Koping yang dimanifestasikan dengan cara-cara penyesuaian
diri. Lebih spesifik manusia didefinisikan sebagai sebuah sistim yang dapat
menyesuaikan diri dengan activifitas kognator dan Regulator untuk
mempertahankan adaptasi dalam empat cara-cara penyesuaian yaitu :
Fungsi Fisiologis, Konsep diri, Fungsi peran, dan Interdependensi.
Dalam model adaptasi keperawatan menurut Roy manusia dijelaskan
sebagai suatu sistim yang hidup, terbuka dapat menyesuaikan diri dari
perubahan suatu unsur, zat, materi yang ada dilingkungan. Sebagai sistim
yang dapat menyesuikan diri manusia dapat digambarkan dalam
karakteristik sistem, manusia dilihat sebagai suatu kesatuan yang saling
berhubungan antara unit unit fungsionil atau beberapa unit fungsionil yang
mempunyai tujuan yang sama. Sebagai suatu sistim manusia dapat juga
dijelaskan dalam istilah Input, Proces dan Output.
1) Input (Stimulus)
Pada manusia sebagai suatu sistim yang dapat menyesuaikan diri: yaitu
dengan menerima masukan dari lingkungan luar dan lingkungan dalam
diri individu itu sendiri (Faz Patrick & Wall; 1989). Input atau stimulus
yang masuk, dimana feedbacknya dapat berlawanan atau responnya yang
berubah ubah dari suatu stimulus. Hal ini menunjukkan bahwa manusia

35
 mempunyai tingkat adaptasi yang berbeda dan sesuai dari besarnya
stimulus yang dapat ditoleransi oleh manusia. Input atau masukan terdiri
dari stimulus dan level adaptasi. Stimulus terdiri dari :
a. Stimulus fokal yaitu stimulus yang langsungberhadapan dengan
seseorang, efeknya segera,misalnya infeksi .
b. Stimulus kontekstual yaitu semua stimulus lain yangdialami seseorang
baik internal maupun eksternal yangmempengaruhi situasi dan dapat
diobservasi, diukurdan secara subyektif dilaporkan. Rangsangan ini
munculsecara bersamaan dimana dapat menimbulkan responnegatif
pada stimulus fokal seperti anemia, isolasisosial.
c. Stimulus residual yaitu ciri-ciri tambahan yang ada dan relevan
dengan situasi yang ada tetapi sukar untukdiobservasi meliputi
kepercayan, sikap sifat individu berkembang sesuai pengalaman yang
lalu, hal inimemberi proses belajar untuk toleransi. Misalnya
pengalaman nyeri pada pinggang ada yang toleransitetapi ada yang
tidak. Level adaptasi dapat menjadi data masukan yang akan
mempengaruhi respon adaptasi seseorang. Menurut Roylevel adaptasi
seseorang dibagi menjadi 3, yaitu :integrated , compensatory,
compromised.
2) Proces (Mekanisme Koping)
Adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stress, termasuk
upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang
digunakan untuk melindungi diri (stuart, sundeen; 1995). Manusia
sebagai suatu sistim yang dapat menyesuaikan diri disebut mekanisme
koping, yang dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu Mekanisme koping
bawaan dan dipelajari:
a. Mekanisme koping bawaan, ditentukan oleh sifat genetic yang
dimiliki, umumnya dipandang sebagai proses yang terjadi secara
otomatis tanpa dipikirkan sebelumnya oleh manusia.
b. Mekanisme koping yang dipelajari, dikembangkan melalui strategi
seperti melaui pembelajaran atau pengalaman-pengalaman yang

36
 ditemui selama menjalani kehidupan berkontribusi terhadap respon
yang biasanya dipergunakan terhadap stimulus yang dihadapi.
System respon manusia dibagai mejadi dua yaitu:
a. Respon adaptif, adalah keseluruhan yang meningkatkan itegritas
dalam batasan yang sesuai dengan tujuan “human system”.
b. Respon maladaptif, yaitu segala sesuatu yang tidak memberikan
kontribusi yang sesuai dengan tujuan “human system.
Dua Mekanisme Coping yang telah diidentifikasikan yaitu: Susbsistim
Regulator dan Susbsistim Kognator.
a. Subsistem regulator
Input stimulus berupa internal atau eksternal. Transmiter regulator
sistem adalah kimia, neural atauendokrin. Refleks otonom adalah
respon neural danbrain sistem dan spinal cord yang diteruskan sebagai
perilaku output dari regulator sistem. Banyak prosesfisiologis yang
dapat dinilai sebagai perilaku regulatorsubsistem.
b. Subsistem kognator.
Stimulus untuk subsistem kognator dapat eksternalmaupun internal.
Perilaku output dari regulatorsubsistem dapat menjadi stimulus umpan
balik untukkognator subsistem. Kognator kontrol proses berhubungan
dengan fungsi otak dalam memprosesinformasi, penilaian dan emosi.
Persepsi atau prosesinformasi berhubungan dengan proses internal
dalammemilih atensi, mencatat dan mengingat. Belajarberkorelasi
dengan proses imitasi, reinforcement(penguatan) dan insight
(pengertian yangmendalam). Penyelesaian masalah dan
pengambilankeputusan adalah proses internal yang
berhubungandengan penilaian atau analisa. Emosi adalah
prosespertahanan untuk mencari keringanan,mempergunakan
penilaian dan kasih sayang. Dalam memelihara integritas, kognator
danregulator saling bekerjasama dan menguatkan.
Selanjutnya Roy mengembangkan proses internalseseorang sebagai
sistem adaptasi dengan menetapkan sistem efektor, yaitu 4 mode
adaptasimeliputi fisiologis, konsep diri, fungsi peran daninterdependensi.

37
a) Mode Fungsi Fisiologi
Fungsi fisiologi berhubungan denganstruktur tubuh dan fungsinya.
Roy mengidentifikasi sembilan kebutuhan dasar fisiologis yang
harusdipenuhi untuk mempertahankan integritas, yangdibagi menjadi
dua bagian, mode fungsi fisiologis tingkat dasar yang terdiri dari 5
kebutuhan danfungsi fisiologis dengan proses yang kompleksterdiri
dari 4 bagian yaitu :
1) Oksigenasi : Kebutuhan tubuh terhadap oksigendan prosesnya,
yaitu ventilasi, pertukaran gasdan transpor gas (Vairo,1984 dalam
Roy 1991).
2) Nutrisi : Mulai dari proses ingesti dan asimilasimakanan untuk
mempertahankan fungsi,meningkatkan pertumbuhan dan
menggantijaringan yang injuri. (Servonsky, 1984 dalamRoy 1991).
3) Eliminasi : Yaitu ekskresi hasil dari metabolismedari instestinal dan
ginjal. ( Servonsky, 1984dalam Roy 1991)
4) Aktivitas dan istirahat : Kebutuhan keseimbangan aktivitas fisik
dan istirahat yang digunakan untuk mengoptimalkan
fungsifisiologis dalam memperbaiki dan memulihkan semua
komponen-komponen tubuh. (Cho,1984dalam Roy, 1991).
5) Proteksi/ perlindungan : Sebagai dasar defenstubuh termasuk
proses imunitas dan struktur integumen ( kulit, rambut dan kuku)
dimana halini penting sebagai fungsi proteksi dari infeksi,trauma
dan perubahan suhu. (Sato, 1984 dalamRoy 1991).
6) The sense / perasaan : Penglihatan,pendengaran, perkataan, rasa
dan baumemungkinkan seseorang berinteraksi denganlingkungan
Sensasi nyeri penting dipertimbangkan dalam pengkajian perasaan.
( Driscoll, 1984, dalam Roy, 1991).
7) Cairan dan elektrolit. : Keseimbangan cairandan elektrolit di
dalamnya termasuk air,elektrolit, asam basa dalam seluler,
ekstraseldan fungsi sistemik. Sebaliknya inefektif fungsisistem
fisiologis dapat menyebabkanketidakseimbangan elektrolit. (Parly,
1984,dalam Roy 1991).

38
 8) Fungsi syaraf / neurologis : Hubungan hubungan neurologis
merupakan bagian integral dari regulator koping
mekanismeseseorang. Mereka mempunyai fungsi untuk
mengendalikan dan mengkoordinasi pergerakan tubuh, kesadaran
dan proses emosikognitif yang baik untuk mengatur aktivitasorgan-
organ tubuh (Robertson, 1984 dalamRoy, 1991).
9) Fungsi endokrin : Aksi endokrin adalah pengeluaran horman
sesuai dengan fungsi neurologis, untuk menyatukan dan
mengkoordinasi fungsi tubuh. Aktivitas endokrin mempunyai peran
yang signifikan dalam respon stress dan merupakan dari regulator
koping mekanisme ( Howard&Valentine dalam Roy,1991).
b) Mode Konsep Diri
Mode konsep diri berhubungan dengan psikososialdengan penekanan
spesifik pada aspek psikososial danspiritual manusia. Kebutuhan dari
konsep diri iniberhubungan dengan integritas psikis antara
lainpersepsi, aktivitas mental dan ekspresi perasaan. Konsep diri
menurut Roy terdiri dari dua komponen yaitu the physical self dan the
personal self.
(1) The physical self, yaitu bagaimana seseorangmemandang dirinya
berhubungan dengan sensasitubuhnya dan gambaran tubuhnya.
Kesulitan pada area ini sering terlihat pada saat merasa kehilangan,
seperti setelah operasi, amputasi atau hilang kemampuan
seksualitas.
(2) The personal self, yaitu berkaitan dengan konsistensi diri, ideal
diri, moral- etik dan spiritual diri orang tersebut. Perasaan cemas,
hilangnyakekuatan atau takut merupakan hal yang beratdalam area
ini.
c) Mode Fungsi Peran
Mode fungsi peran mengenal pola–pola interaksi sosial seseorang
dalam hubungannya dengan orang lain, yang dicerminkan dalam
peran primer, sekunder dan tersier.Fokusnya pada bagaimana

39
 seseorang dapat memerankan dirinya dimasyarakat sesuai
kedudukannya
d) Mode Interdependensi
Mode interdependensi adalah bagian akhir dari modeyang dijabarkan
oleh Roy. Fokusnya adalah interaksi untuk saling memberi dan
menerima cinta/ kasih sayang,perhatian dan saling menghargai.
Interdependensi yaitu keseimbangan antara ketergantungan dan
kemandirian dalam menerima sesuatu untuk dirinya. Ketergantungan
ditunjukkan dengan kemampuan untuk afiliasi dengan orang lain.
Kemandirian ditunjukkan oleh kemampuan berinisiatifuntuk
melakukan tindakan bagi dirinya. Interdependensi dapat dilihat dari
keseimbangan antara dua nilai ekstrim, yaitu memberi dan menerima.
3. Output
Output dari suatu sistem adalah perilaku yang dapat di amati, diukur atau
secara subyektif dapatdilaporkan baik berasal dari dalam maupun dari
luar. Perilaku ini merupakan umpan balik untuk sistem. Roy
mengkategorikan output sistem sebagai respon yang adaptif atau respon
yang tidak efektif / mal-adaptif. Respon yang adaptif dapat meningkatkan
integritasseseorang yang secara keseluruhan dapat terlihat bila seseorang
tersebut mampu melaksanakan tujuan yangberkenaan dengan
kelangsungan hidup, perkembangan,reproduksi dan keunggulan.
Sedangkan respon yang maladaptif perilaku yang tidak mendukung
tujuan ini. Tingkat adaptasi seseorang sebagai sistem adaptasi
dipengaruhi oleh perkembangan individu itusendiri, dan penggunaan
mekanisme koping. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal
mengembangkan tingkat adaptasi seseorang dan meningkatkan rentang
stimulus agar dapat beresponsecara positif.

40
Gambar 1: Skema Manusia Sebagai Sistem Adaptive

Proses
Input kontrol Efektor Output

Stimuli
internal dan  Mekanisme  Fs. Fisiologi
external koping  Konsep Diri
Tkt. Adaptasi Respons :
 Regulator  Fs. Peran
 Fokal
 Kontextual  Kognator  Interdependen
 Adaptif
 Residual
 Maladaptif

Umpan Balik

Sumber : Tomey and Alligood. 2006. Nursing theoriest, utilization and

application. Mosby : Elsevier.

2.2.2 PARADIGMA KEPERAWATAN MENURUT SISTER CALISTA

ROY
Empat Elemen utama dari teori Roy adalah : Manusia sebagai penerima
asuhan keperawatan, Konsep lingkungan, Konsep sehat dan Keperawatan.
Dimana antara keempat elemen tersebut saling mempengaruhi satu sama
lain karena merupakan suatu sistem.
1) Manusia
Manusia merupakan fokus utama yang perlu diperhatikan karena
manusialah yang menjadi penerima asuhan keperawatan, baik itu
individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat, yang dipandang

41
 sebagai “Holistic Adaptif System”. Dimana “Holistic Adaptif System “
ini merupakan perpaduan antara konsep sistem dan konsep adaptasi.
a. Konsep Sistem
Roy memandang manusia sebagai mahluk holistik yang dalam sistem
kehidupannya akan selalu berinteraksi dengan lingkungannya, dimana
diantara keduanya akan terjadi pertukaran informasi, “matter” dan
energi. Adapun karakteristik sistem menurut Roy adalah input, output,
control dan feed back
b. Konsep Adaptasi
Output dalam sistem adaptasi ini berupa respon perilaku individu yang
dapat dikaji oleh perawat baik secara objektif maupun subjektif.
Respon perilaku ini dapat menjadi umpan balik bagi individu maupun
lingkungannya. Roy mengkategorikan output dari sistem adaptasi ini
berupa respon adaptif dan respon inefektif. Respon adaptif dapat
meningkatkan integritas
individu sedangkan respon inefektif tidak dapat mendukung untuk
pencapaian tujuan perawatan individu. Roy menggunakan istilah
mekanisme koping untuk menggambarkan proses kontrol individu
dalam sistem adaptasi ini. Beberapa koping ada yang bersifat genetik
seperti : WBC (sel darah putih) sebagai bentengpertahanan tubuh
terhadap adanya kuman, sedangkan beberapa koping lainnya ada yang
merupakan hasil belajar seperti : menggunakan antiseptik untuk
membersihkan luka. Dalam mekanisme kontrol ini, Roy menyebutnya
dengan istilah “Regulator” dan “Cognator”. Transmitter dari sistem
regulator berupa kimia, neural atau sistem saraf dan endokrin, yang
dapat berespon secara otomatis terhadap adanya perubahan pada diri
individu. Respon dari sistem regulator ini dapat memberikan umpan
balik terhadap sistem cognator. Proses kontrol cognator ini sangat
berhubungan dengan fungsi otak dalam hal fungsi persepsi atau
memproses informasi, pengambilan keputusan dan emosi.

2) Lingkungan

42
 Stimulus yang berasal dari individu dan sekitar individu merupakan
elemen dari lingkungan, menurut Roy. Lingkungan didefinisikan oleh
Roy adalah “ Semua kondisi, keadaan dan pengaruh-pengaruh disekitar
individu yang dapat mempengaruhi perkembangan dan perilaku individu
dan kelompok “(Roy and Adrews, 1991 dalam Nursing Theory : 260) .
Dalam hal ini Roy menekankan agar lingkungan dapat didesign untuk
meningkatkan kemampuan adaptasi individu atau meminimalkan resiko
yang akan terjadi pada individu terhadap adanya perubahan.
3) Sehat
Roy mendefinisikan sehat adalah “A State and a process of being and
becoming an integrated and whole person” (Roy and Adrews, 1991).
Integritas individu dapat ditunjukkan dengan kemampuan untuk
mempertahankan diri, tumbuh, reproduksi dan “mastery”.Asuhan
keperawatan berdasarkan model Roy bertujuan untuk meningkatkan
kesehatan individu dengan cara meningkatkan respon adaptifnya.
4) Keperawatan
Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa tujuan keperawatan menurut
Roy adalah meningkatkan respon adaptif individu dan menurunkan
respon inefektif individu, dalam kondisi sakit maupun sehat. Selain
meningkatkan kesehatan di semua proses kehidupan, keperawatan juga
bertujuan untuk mengantarkan individu meninggal dengan damai. Untuk
mencapai tujuan tersebut, perawat harus dapat mengatur stimulus fokal,
kontekstual dan residual yangada pada individu, dengan lebih
menitikberatkan padastimulus fokal, yang merupakan stimulus tertinggi.

2.2.3 Hubungan komponen Dasar dalam Model Adaptasi Keperawatan.

Adaptasi adalah konsep sentral dan konsep yang menyatukan konsep-
konsep lain dalam model ini. Penerima pelayanan keperawatan adalah
manusia sebagai adaptif sistem yang menerima stimulus dari lingkungan
internal dan eksternal. Stimulus-stimulus ini mungkin berada dalam area
atau di luar area adaptasi manusia dan subsistem regulator dan kognator
digunakan untuk mempertahankan adaptasi dengan memperhatikan 4 cara

43
 penyesuaian diri. Saat stimulus jatuh dalam area adaptasi manusia, respon
adaptif akan terjadi dan energi dibebaskan untuk berespon terhadap
stimulus lain. Dalam hal ini meningkatkan integritas atau kesehatan.
Keperawatan mendorong adaptasi melalui penggunaan proses keperawatan
dengan tujuan meningkatkan kesehatan. Hubungan antar komponen dasar
dari model adaptasi keperawatan digambarkan berikut ini:

Keperawatan

Menggunakan proses Keperawatan

Manusia Output Adaptasi Integritas Kesehatan

Input Respon
Interaksi
inefektif
Lingkungan

Gambar 2.2: Hubungan komponen Dasar dalam Model Adaptasi Keperawatan.

(sumber: Craven, Ruth F, (2000). Fundamentals of Nursing: Human Health
and Function, 3rd ed, DLMN/DLC.

BAB 3

44
 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Anamnesa
Anamnesa adalah mengetahui kondisi klien dengan cara wawancara atau
interview. Mengetahui kondisi klien untuk saat ini dan masa lalu.
Anamnesa mencakup identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan
sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat
imunisasi, riwayat kesehatan lingkungan dantempat tinggal.
a. Identitas
Meliputi identitas klien yaitu: nama lengkap, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
suku/bangsa, golongan darah, tangggal MRS, tanggal pengkajian,
no.RM, diagnose medis, alamat.
b. Keluhan utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah
secara tiba-tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan
untuk mengurangi keluhan, obat apa yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine
output sedikit sampai tidak ada BAK, glisah sampai penurunan
kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa
kering, rasa lelah, napas berbau (ureum), dan gatal pada kulit.
c. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan klien pada saat di
anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region,
radiation, severity scala dan time.
Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onset penurunan urine output,
penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya
perubahan kulit, dan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja
klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat
pengobatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah
jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic
Hiperplasia, dan prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu
saluran kemih, infeksi system perkemihan yang berulang. Penyakit
diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang

45
 menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap
jenis obat kemudian dokumentasikan.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit
yang sama. Baaimana pola hidup yang biasa diterapkan dalam
keluarga, ada atau tidaknya riwayat infeksi sistem perkemihan yang
berulang dan riwayat alergi, penyait hereditas dan penyakit menular
pada keluarga.
f. Riwayat psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis
akan menyebabkan enderita mengalami gangguan pada gambaran diri.
Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan klien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri
(gambaran diri) dan gangguan peran pada keluarga.
g. Lingkungan dan tempat tinggal
Mengkaji lingkungan tmpat tinggal klien, mengenai kebersihan
lingkungan tempat tinggal, area lingkungan rumah.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum: klien lemah dan terlihat sakit berat
Tingkat kesadaran: menurun esuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat
TTV: sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan
darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.

b. Sistem pernapasan
Klien bernapas dengan bau uremia didapatkan adanya pernapasa
kusmaul. Pola napas cepat dan dalam merupakan upaya untuk
melakukan pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
c. Sitem hematologi
Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan
adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial.
Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif. TD meningkat,
akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak napas,
gangguan irama jantung, edem penurunan perfusi perifer sekunder dari
penurunan curah jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi
elektrikal otot ventrikel.

46
 Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia
sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoitin, lesi
gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami
perdarahan sekunder dari trombositopenia.
d. Sistem neuromuskuler
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti
perubahan proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan
adanya kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, retless
leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
e. Sistem kardiovaskuler
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan
aktivitas system rennin angiostensin aldosteron. Nyeri dada dan sesak
napas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner
akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat
penimbunan cairan dan hipertensi.
f. Sistem Endokrin
Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki
akibat produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun.
Sebab lain juga dihubungkan dengan metabolic tertentu. Pada wanita
timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampaiamenorea.
Gangguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit)
terjadi penuruna klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh
hormon aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan
obat penurunan glukosa darah akan berkurang. Gangguan metabolic
lemak, dan gangguan metabolism vitamin D.
g. Sistem Perkemihan
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan
libido berat
h. Sistem pencernaan
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder
dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran
cerna sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari
kebutuhan.
i. Sistem Muskuloskeletal

47
 Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi,
pruritus, demam ( sepsis, dehidrasi ), petekie, area ekimosis pada kulit,
fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan
sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisik
secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari
hipertensi.

3.2 Diganosa keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan
melemah
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi renal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
kapiler paru
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
6. Mual berhubungan dengan paparan toksin
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan ketidakseimbangan
suplay oksigen

3.3 Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Kelebihan NOC: NIC:
volume cairan Fluid balance Fluid Management:
berhubungan Tujuan : 1. Pertahankan intake dan
dengan Setelah dilakukan output secara akurat
mekanisme tindakan keperawatan 2. Kolaborasi dalam
pengaturan selama 3x24 jam pemberian diuretik
melemah kelebihan volume cairan 3. Batasi intake cairan pada
teratasi dengan kriteria: hiponatremi dilusi dengan
1. Tekanan darah (4) serum Na dengan jumlah
2. Nilai nadi radial dan
kurang dari 130 mEq/L
perifer (4)
4. Atur dalam pemberian
3. MAP (4)
4. CVP (4) produk darah (platelets
5. Keseimbangan intake
dan fresh frozen plasma)
dan output dalam 24

48
 jam (4) 5. Monitor status hidrasi
6. Kestabilan berat
(kelembaban membrane
badan (4)
mukosa, TD ortostatik,
7. Serum elektrolit (4)
8. Hematokrit (4) dan keadekuatan dinding
9. Asites (4)
nadi)
10. Edema perifer (4)
6. Monitor hasil
laboratorium yang
berhubungan dengan
retensi cairan
(peningkatan kegawatan
spesifik, peningkatan
BUN, penurunan
hematokrit, dan
peningkatan osmolalitas
urin)
7. Monitor status
hemodinamik (CVP,
MAP, PAP, dan PCWP)
jika tersedia
8. Monitor tanda vital

Hemodialysis Therapy:
1. Timbang BB sebelum dan
sesudah prosedur
2. Observasi terhadap
dehidrasi, kram otot dan
aktivitas kejang
3. Observasi reaksi tranfusi
4. Monitor TD
5. Monitor BUN,Creat,
HMT danelektrolit
6. Monitor CT

Peritoneal Dialysis Therapy:

1. Jelaskan prosedur dan

49
 tujuan
2. Hangatkan cairan dialisis
sebelum instilasi
3. Kaji kepatenan kateter
4. Pelihara catatan volume
inflow/outflow dan
keseimbangan cairan
5. Kosongkan bladder
sebelum insersi peritoneal
kateter
6. Hindari peningkatan stres
mekanik pada kateter
dialisis peritoneal (batuk)
7. Pastikan penanganan
aseptik pada kateter dan
penghubung peritoneal
8. Ambil sampel
laboratorium dan periksa
kimia darah (jumlah
BUN, serum kreatinin,
serum Na, K, dan PO4)
9. Cek alat dan cairan sesuai
protokol
10. Kelola perubahan dialysis
(inflow, dwell, dan
outflow) sesuai protokol
11. Ajarkan pasien untuk
memonitor tanda dan
gejala yang mebutuhkan
penatalaksanaan medis
(demam, perdarahan, stres
resipratori, nadi irreguler,
dan nyeri abdomen)
12. Ajarkan prosedur kepada
pasien untuk diterapkan
dialisis di rumah.

50
 13. Monitor TD, nadi, RR,
suhu, dan respon klien
selama dialisis
14. Monitor tanda infeksi
(peritonitis)
2. Resiko NOC: NIC:
ketidakseimba Electrolyte Balance Electrolyte Management
ngan elektrolit Tujuan: 1. Berikan cairan sesuai
berhubungan Setelah dilakukan asuhan resep, jika diperlukan
dengan selama 3x24 jam 2. Pertahankan keakuratan
disfungsi ketidakseimbangan intake dan output
renal elektrolit teratasi dengan 3. Berikan elektrolit
kriteria hasil: tambahan sesuai resep
1. Peningkatan sodium jika diperlukan
(4) 4. Konsultasikan dengan
2. Peningkatan dokter tentang pemberian
potassium (4) obat elektrolit-sparing
3. Peningkatan klorida (misalnya spiranolakton),
(4) yang sesuai
5. Berikan diet yang tepat
untuk ketidakseimbangan
elektrolit pasien
6. Anjurkan pasien dan /
atau keluarga pada
modifikasi diet tertentu,
sesuai
7. Pantau tingkat serum
potassium dari pasien
yang memakai digitalis
dan diuretik
8. Atasi aritmia jantung
9. Siapkan pasien untuk
dialisis

51
 10. Pantau elektrolit serum
normal
11. Pantau adanya manifestasi
dari ketidakseimbangan
elektrolit
3. Gangguan NOC: NIC:
pertukaran Respiration status: Gas Oxygen Therapy
gas Exchange 1. Pertahankan kepatenan
berhubungan jalan napas
dengan Tujuan: 2. Kelola pemberian oksigen
perubahan Setelah dilakukan tambahan sesuai resep
membran keperawatan selama 2x24 3. Anjurkan pasien untuk
kapiler paru jam klien Gangguan mendapatkan resep
pertukaran gas teratasi oksigen tambahan
dengan kriteria hasil: sebelum perjalanan udara
1. Tekanan oksigen di atau perjalanan ke dataran
darah arteri (PaO2) (4) tinggi yang sesuai
2. Tekan karbondioksida
4. Konsultasi dengan tenaga
di darah arteri
kesehatan lain mengenai
(PaCO2) (4)
penggunaan oksigen
3. PH arterial (4)
4. Saturasi oksigen (4) tambahan saat aktivitas
5. Keseimbangan perfusi
dan/atau tidur
ventilasi (4)
5. Pantau efektivitas terapi
6. Sianosis (4)
oksigen (pulse oximetry,
BGA)
6. Observasi tanda pada
oksigen yang disebabkan
hipoventilasi
7. Monitor aliran oksigen
liter
8. Monitor posisi dalam
oksigenasi
9. Monitor tanda-tanda

52
 keracunan oksigen dan
atelektasis
10. Monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa
tidak mengganggu pasien
dalam bernapas
4. Kerusakan NOC: NIC:
Tissue Integrity : Skin Pressure Management
integritas kulit
Anjurkan klien untuk
and Mucous membrane
berhubungan
menggunakan pakaian yang
dengan Tujuan :
longgar.
Setelah dilakukan
gangguan 1. Hindari kerutan pada
tindakan keperawatan
sirkulasi tempat tidur
selama 3x24 jam 2. Jaga kebersihan kulit agar
kerusakan integritas klien tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi klien akan
teratasi dengan criteria
adanya kemerahan
hasil :
4. Oleskan lotion atau
1. Elastisitas (4)
2. Hidrasi (4) minyak baby oil pada
3. Perfusi jaringan (4)
daerah yang tertekan
4. Integritas kulit (4)
5. Memandikan klien
5. Abnormal pigmentasi
dengan sabun dan air
(4)
6. Lesi pada kulit (4) hangat
7. Lesi membran 6. Ajarkan pada keluarga
mukosa (4) tentang luka dan
perawatan luka
7. Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
8. Cegah kontaminasi feses
dan urin
9. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka.
10. Observasi luka: lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik warna cairan,

53
 granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi local, formasi
traktus
11. Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
12. Monitor status nutrisi
klien
5. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan Pain Control Pain Management
dengan agen Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan dampak nyeri
injury selama 2x24, nyeri terhadap kualitas hidup
teratasi dengan kriteria klien (misalnya tidur,
hasil: nafsu makan, aktivitas,
1. Kenali awitan nyeri kognitif, suasana hati,
(2) hubungan, kinerja kerja,
2. Jelaskan faktor
dan tanggung jawab
penyebab nyeri (2)
peran).
3. Gunakan obat
2. Kontrol faktor lingkungan
analgesik dan non
yang mungkin
analgesik (2)
menyebabkan respon
4. Laporkan nyeri yang
ketidaknyamanan klien
terkontrol
(misalnya temperature
ruangan, pencahayaan,
suara).
3. Pilih dan terapkan
berbagai cara
(farmakologi,
nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
meringankan nyeri.
4. Observasi tanda-tanda
non verbal dari
ketidaknyamanan,

54
 terutama pada klien yang
mengalami kesulitan
berkomunikasi.
6. Mual NOC: NIC:
Nausea and Vomitting
berhubungan Nausea Management
Control
dengan 1. Dorong pasien untuk
Tujuan:
paparan memantau mual secara
Setelah dilakukan
toksin sendiri
tindakan keperawatan
2. Dorong pasien untuk
selama 2x24 jam mual
mempelajari strategi
teratasi dengan kriteria
untuk mengelola mual
hasil:
sendiri
1. Mengenali awitan 3. Lakukan penilaian
mual (4) lengkap mual, termasuk
2. Menjelaskan faktor
frekuensi, durasi, tingkat
penyebab (4)
keparahan, dengan
3. Penggunaan anti
menggunakan alat-alat
emetik (4)
seperti jurnal perawatan,
skala analog visual, skala
deskriptif duke dan indeks
rhodes mual dan muntah
(INV) bentuk 2.
4. Identifikasi pengobatan
awal yang pernah
dilakukan
5. Evaluasi dampak mual
pada kualitas hidup.
6. Pastikan bahwa obat
antiemetik yang efektif
diberikan untuk mencegah
mual bila memungkinkan.
7. Identifikasi strategi yang
telah berhasil
menghilangkan mual
8. Dorong pasien untuk

55
 tidak mentolerir mual tapi
bersikap tegas dengan
penyedia layanan
kesehatan dalam
memperoleh bantuan
farmakologis dan
nonfarmakologi
9. Promosikan istirahat yang
cukup dan tidur untuk
memfasilitasi bantuan
mual
10. Dorong makan sejumlah
kecil makanan yang
menarik bagi orang mual
11. Bantu untuk mencari dan
memberikan suport
emosional
7. Intoleransi NOC: NIC:
aktivitas Activity Tolerance Activity Therapy
berhubungan Tujuan 1. Kolaborasikan dengan
dengan Setelah dilakukan Tenaga Rehabilitasi
gangguan keperawatan selama 3x24 Medik dalam
ketidakseimba jam pasien bertoleransi merencanakan program
ngan suplay terhadap aktivitas terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
oksigen Kriteria hasil:
mengidentifikasi aktivitas
1. Saturasi Oksigen saat
yang mampu dilakukan
aktivitas (4)
3. Bantu untuk memilih
2. Nadi saat aktivitas (4)
3. RR saat aktivitas (4) aktivitas konsisten yang
4. Tekanan darah sistol
sesuai dengan
dan diastol saat
kemampuan fisik,
istirahat (4)
psikologi dan social
5. Mampu melakukan
4. Bantu untuk
aktivitas sehari-hari
mengidentifikasi dan
(ADLs) secara
mendapatkan sumber

56
mandiri (4) yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek.
6. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
8. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
9. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
10. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas.
11. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
12. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
13. Monitor respon
kardiovaskular terhadap
aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat,
perubahan hemodinamik)
14. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

57
 15. Monitor responfisik,
emosi, social dan spiritual.

58