PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. Raya Dadapkuning, No.32, Tlp.(031) 7990510,
email: pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DADAPKUNING
NOMOR 445/ /437.52.07/2017

TENTANG

PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKTIF DAN PREVENTIF DI PUSKESMAS

DADAPKUNING

KEPALA UPT PUSKESMAS DADAPKUNING

Menimbang : a. bahwa, dalam upaya memenuhi perbaikan penyelenggaraan dan

pelaksanaan kegiatan pelayanan perlu diadakan tindakan preventif dan
tindakan korektif untuk meminimalisir faktor resiko :
b. bahwa, apabila hasil pelayanan atau kegiatan di Puskesmas tidak
memenuhi target, maka perlu dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
tindakan korektif maupun tindakan preventif;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a, dan b tersebut diatas, Puskesmas perlu
menetapkan upaya perbaikan mutu dan kinerja melalui tindakan korektif
dan preventif dalam suatu surat keputusan Kepala Puskesmas:

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi
Puskesmas;
5. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tentang standar pelayanan minimal bidan
kesehatan di Kabupaten/Kota
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TINDAKAN

KOREKTIF DAN PREVENTIF DI UPT PUSKESMAS DADAPKUNING;
KESATU : …………………………………………………………………….. di
UPT Puskesmas Dadapkuning tertuang dalam Lampiran 1 dari Surat
Keputusan ini;
KEDUA : …………………………………………………………..........;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Dadapkuning
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS DADAPKUNING

EKO HARIYANTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/........./405.09.../2016

TANGGAL :

Puskesmas Dadapkuning melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri

dari Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dikelompokkan menjadi :

A. Upaya Kesehatan Perseorangan

1. Rawat Jalan
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Poli KIA-KB
 Poli TB
 Klinik Gizi dan Laktasi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Imunisasi
2. UGD 24 jam
3. Pelayanan Penunjang
 Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Ambulance

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Upaya Kesehatan Wajib

a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
 Pembinaan PHBS
 Pembinaan Desa Siaga dan Poskesdes
 Posyandu
 Pembinaan UKBM
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
 ………………………
 ………………………
  ………………………
 ………………………
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
 ………………………
 ………………………
b. Upaya Kesehatan Sekolah
 ………………………
 ………………………
 ………………………
c. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
 ………………………
 ………………………
d. Upaya Kesehatan Kerja
 ………………………
 ………………………
e. Upaya Kesehatan Olah Raga
 ………………………
 ………………………
f. Upaya Kesehatan Jiwa
 ………………………
 ………………………
g. Upaya Usia Lanjut
 ………………………
 ………………………
h. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
 ………………………
  ………………………

C. Jadual Pelayanan
 Poli Umum : setiap hari kerja
 Poli Gigi : setiap hari kerja
 Poli KIA-KB
a. Pemeriksaan kehamilan : setiap hari kerja
b. Pelayanan KIA : setiap hari kerja
c. Pelayanan KB : setiap hari kerja
d. Pasang-buka implant (IUD) : hari Selasa s/d Kamis
e. Kelas ibu hamil : setiap hari Rabu
 Poli TB : setiap hari kerja
 Klinik Gizi dan Laktasi : setiap hari kerja
 Klinik Sanitasi : setiap hari Senin dan Kamis
 Pelayanan Imunisasi : setiap hari Selasa
 Pelayanan Kefarmasian : setiap hari kerja
 Pelayanan Laboratorium : setiap hari kerja
 Pelayanan Rawat Inap : setiap hari (Senin – Minggu)
 UGD 24 jam : setiap hari (Senin – Minggu)
 Pelayanan persalinan : setiap hari (Senin – Minggu)
 Pelayanan Ambulan : setiap hari (Senin – Minggu)
D. Jam Pelayanan
 Pelayanan loket pendaftaran dan rawat jalan :
 Senin – Kamis : 07.30 – 13.00 WIB
 Jum’at : 07.30 – 11.00 WIB
 Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
 Minggu : tutup
 Pelayanan UGD, dan ambulan
 Senin – Minggu : 24 jam

E. Persyaratan Pelayanan
 Persyaratan rawat jalan
1. Membawa kartu berobat
a. Membawa kartu BPJS bagi pengguna layanan BPJS.
b. Membawa kartu JAMKESDA bagi pengguna layanan
JAMKESDA.
c. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi pengguna
layanan perusahaan.
d. Membawa kartu pengenal lain, misalnnya Kartu Tanda Penduduk
 (KTP).
2. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk
dipanggil sesuai dengan urutan rekam medik.

 Persyaratan rawat inap

1. Pengguna layanan BPJS
a. Foto copy kartu BPJS 3 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 3 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 3 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu BPJS tidak sama dengan nama di KTP, maka
menyertakan surat keterangan beda nama dari kepala desa.
2. Pengguna layanan Surat Pernyataan Miskin (SPM)
a. Foto copy SPM dari Bupati (beserta aslinya) 5 lembar.
b. Foto copy pengantar dari kecamatan besrta aslinya 5 lembar.
c. Surat pernyataan warga miskin dari kecamatan beserta aslinya 5
lembar.
d. Foto copy KTP 5 lembar.
e. Foto copy KK 5 lembar.
f. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
g. Jika nama di kartu BPJS tidak sama dengan nama di KTP, maka
menyertakan surat keterangan beda nama dari kepala desa.
3. Pengguna layanan JAMKESDA
a. Foto copy kartu JAMKESDA 5 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 5 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 5 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan
kaeterangan domisili dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESDA tidak sama dengan nama di KTP,
maka menyertakan surat keterangan beda nama dari kepala desa.