KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : B/ 32 / XI / 2016 / Rumkit

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Jepara melalui suratnya tanggal 20 November
2016, Nomor : LP/B/37/XI/2016/JATENG/RES JPR/SEK BTA, yang ditanda tangani oleh
SUWASANA, SH, MH pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 62060950 dan diterima pada hari
Minggu, tanggal 20 Januari 2016, maka dengan ini saya dr. SUMY HASTRI PURWANTI, Sp. F,
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng
menerangkan bahwa pada hari Senin, Jam 10.30 WIB, di Rumah Sakit Umum Daerah Jepara telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama ANDIK
YULIANTO Bin BAMBANG ENDRO SUBROTO , Umur 26 tahun, Jenis kelamin laki-laki,
alamat Ds. Bulungan RT. 08 RW. 01 Kec Pakis Aji Kab. Jepara, mayat tersebut diduga meninggal
dunia karena akibat penusukan dengan senjata tajam di dada sebelah kiri pada hari Minggu
tanggal 20 November 2016 Jam 17:00 WIB.--------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :--------------------------

1. Identitas Umum Jenazah ----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun -----------------------------
c. Panjang badan : seratus tujuh puluh dua sentimeter--------------------------------------------
d. Warna kulit : sawo matang-------------------------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : rambut ikal, berwarna hitam, panjang rambut tengah lima sentimeter dan
panjang rambut samping dua sentimeter --------------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : kesan gizi gemuk------------------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : terdapat penonjolan di paha depan kiri korban bentuk bulat dengan batas
atas dua puluh centimeter dari lutut dan batas bawah tujuh belas sentimeter dari lutut.
Ukuran panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Di sekitar penonjolan tidak
terdapat kelainan------------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah : -------------------------------------------------------------------------

a. Penutup Jenazah : jenazah tertutup kain berbahan katun, dengan dasar berwarna putih
dan garis vertikal berwarna biru, dengan ukuran panjang dua ratus sentimeter lebar
seratus dua puluh sentimeter, ada tulisan RSUD “RA. Kartini”, ada tiga buah bercak
darah--------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pakaian : memakai celana dalam bahan katun berwarna hitam dengan tulisan “Ocean
Pacific”-----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Jaringan parut : tidak ditemukan -----------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ditemukan----------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan : tidak ditemukan------------------------------------------------------------------------
f. Lain-lain : tidak ditemukan------------------------------------------------------------------------

1
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---------
a) Lebam mayat: terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang bagian belakang, bokong,
tungkai bawah bagian belakang, warna ungu, tidak hilang dengan penekanan----------------
b) Kaku mayat: terdapat pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan bawah mudah
dilawan---------------------------------------------------------------------------------------------------
c) Pembusukan : sudah terlihat tanda pembusukan----------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada kelainan
 Wajah : terdapat beberapa luka
- Luka pertama : terdapat jahitan luka berjumlah dua jahitan berwarna hitam pada
alis mata kiri, pusatnya lima sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan dua
sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua mata, ukuran luka panjang
dua sentimeter lebar nol koma satu sentimeter, daerah sekitar jahitan tidak ada
kelainan-------------
- Luka kedua : terdapat sebuah jahitan luka berwarna hitam pada kulit hidung
sebelah kiri,pusatnya satu sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan nol koma
satu sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, ukuran luka
panjang satu sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter, daerah sekitar jahitan
tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------
- Luka ketiga : terdapat jahitan luka berjumlah dua jahitan berwarna hitam pada
pelisi kiri, pusatnya sepuluh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh dan persis
di garis mendatar yang melewati kedua mata, ukuran luka panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan----------------
- Luka keempat : terdapat sebuah luka pada pelipis kiri, pusatnya sebelas sentimeter
sebelah kiri garis tengah tubuh dan persis di garis mendatar yang melewati kedua
mata, bentuk berupa robekan, simetris dan ketika dirapatkan terdapat beberapa
bagian yang tidak rapat, arah luka setengah lingkaran. Ukuran luka panjang dua
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dan dalam nol koma tujuh sentimeter,
garis batas luka teratur tetapi tepi tidak rata dan kedua sudut tumpul. Tebing luka
tidak rata, terdiri atas jaringan kulit dan jaringan ikat, dasarnya berupa jaringan
ikat, terdapat jembatan jaringan, daerah sekitar luka terdapat bekuan darah----------
 Leher : tidak ditemukan kelainan -------------------------------------------------------------
b. Bahu : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bahu kanan : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------
 Bahu kiri : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
c. Dada : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dada kanan : terdapat sebuah luka lecet di dada sebelah kanan dua belas sentimeter
sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan sepuluh sentimeter di atas garis mendatar
yang melewati puting susu, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Garis batas luka tidak teratur, di
sekitar luka tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------
 Dada kiri : Terdapat jahitan luka pada dada kiri, dengan pusat luka dua puluh
sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh, dan sembilan sentimeter dibawah garis
mendatar yang melewati puting susu. Ukuran luka memiliki panjang tiga sentimeter
dengan tiga benang jahit berwarna hitam, dalamnya belum dapat ditentukan pada
pemeriksaan luar. Garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata kedua
sudutnya runcing. Di sekitar luka tidak ada kelainan ----------------------------------------
2
 d. Punggung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
f. Bokong : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
 Bokong kiri : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
g. Dubur : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Liang dubur : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdapat jahitan luka pada telapak tangan kanan di antara sela ibu jari dan
jari telunjuk. Ukuran luka adalah panjang tujuh sentimeter lebar nol koma satu
sentimeter dengan lima benang jahitan berwarna hitam---------------------------------
 Kiri: terdapat luka terbuka pada lengan bawah kiri bagian belakang, dengan pusat
luka dua belas sentimeter dari siku, ukuran panjang lima koma lima sentimeter
dengan lebar nol koma dua sentimeter, dalam nol koma dua sentimeter. Garis batas
luka berbentuk teratur, tepi rata dan kedua sudutnya runcing--------------------
 Anggota gerak bawah :
---------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdapat sebuah luka lecet di lutut sebelah kanan dengan panjang tiga
sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan garis batas luka tidak beraturan-------------
 Kiri : terdapat sembilan buah luka
lecet--------------------------------------------------------
Luka terbesar di lutut kiri dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lebar lima
milimeter dengan garis batas luka tidak beraturan -------------------------------------------
Luka terkecil di lutut kiri dengan ukuran panjang lima milimeter dan lebar dua
milimeter dengan garis batas luka tidak beraturan -------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu ------------------------------------------------------------------------------

a. Mata :------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam-----------------------------------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam lurus----------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tampak pucat, tidak ada kelainan ---------------------------------------
 Selaput kelopak mata : pucat ---------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
 Selaput biji mata :
---------------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
Kiri : tampak resapan darah---------------------------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat ukuran sama besar kanan dan kiri, berdiameter nol
koma lima
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------
a. Hidung :---------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
a. Telinga :----------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
a. Mulut : ----------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
3
  Lidah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
a. Alat kelamin : laki-laki, disunat------------------------------------------

3. Tulang - Tulang : --------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
b. Tulang wajah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
g. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------------

1. Rongga Kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Tidak terdapat resapan darah di kulit kepala-----------------------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam----------------------------------------------------------------------------------
a. Tenggorokan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
b. Kerongkongan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
c. Pembuluh darah leher : tampak kosong----------------------------------------------------------
3. Rongga Dada :
a. Jantung :------------------------------------------------------------------------------------------------

 Kandung jantung : terletak empat sentimeter diantara tepi paru kanan dan kiri------
 Permukaan jantung tampak pucat, tidak ditutupi lemak, tidak ada bintik perdarahan,
perabaan kenyal, ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar empat belas sentimeter,
tinggi tujuh sentimeter, lingkar katup serambi dan bilik kanan berjumlah tiga, ukuran
sepuluh sentimeter, tebal otot kanan dua sentimeter. Lingkar katup anatara serambi dan
bilik kiri berjumlah dua, ukuran sembilan sentimeter, tebal otot bilik kiri dua
sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi utama dua belas sentimeter, pada pengirisan
tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan : Tampak pucat, terdiri dari tiga bagian, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti spons, berat
lima ratus gram, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan belas
sentimeter, tinggi enam sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------
 Paru kiri : Tampak pucat,terdiri dari dua bagia, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti spons, berat
tiga ratus gram. ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar enam belas
sentimeter, tinggi empat sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan-------------
a. Rongga perut : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : Terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam dan otot-otot perut
sesuai luka diatasnya ---------------------------------------------------------------------------------
 Tidak terdapat darah dan jendalan darah ----------------------------------------------------------
 Hati : Tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang tiga
puluh tujuh sentimeter, lebar dua puluh satu sentimeter, tinggi empat sentimeter, lobus
kanan tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
puluh satu sentimeter lebar sebelas sentimeter tinggi empat sentimeter, tidak terdapat
kelainan. Lobus kiri tampak pucat, tepi tajam permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
4
 panjang enam belas sentimeter lebar sepuluh sentimeter tinggi empat sentimeter, tidak
ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------------------
 Empedu : berwarna pucat, permukaan rata, ukuran panjang sembilan sentimeter lebar
lima sentimeter , tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
 Lambung : berwarna pucat, berisi makanan yang belum sempurna dicerna, berwarna
coklat kehijauan, panjang lengkung besar dua puluh tiga sentimeter dan lengkung kecil
sembilan koma lima sentimeter, berat beserta isi dua ratus gram, tidak ada kelainan-------
 Limpa : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
 Ginjal kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 Usus halus dan usus besar : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Kelenjar liur perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki dewasa, umur antara dua puluh lima tahun sampai empat
puluh tahun, kesan gizi gemuk. Perkiraan waktu kematian antara dua belas jam sampai dua puluh
empat jam dari saat pemeriksaan. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka lecet di dada dan lutut kanan kiri, luka robek pada wajah, juga ditemukan luka akibat
kekerasan tajam berupa luka tangkis pada telapak tangan kanan, luka tusuk pada dada kiri.
Pemeriksaan dalam ditemukan luka akibat kekerasan tajam berupa luka tusuk pada sela iga enam.
Sebab kematian adalah luka tusuk pada sela iga enam yang menembus pembuluh darah yang
menyebabkan perdarahan hebat------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, November 2016

Dokter Yang Memeriksa,

dr. SUMY HASTRI PURWANTI, Sp. F