Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


No Nama Jenis Kelamin
1. Dr. Kiki Stefanus Jioe L

Merupakan Dokter Internsip yang bertugas di:


Instansi : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Waktu pelaksanaan tugas : November 2017-November 2018
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tinggal sebagai penghuni asrama/kos-kosan:
Nama Kos :
Alamat :
Jumlah kamar :
Selang bulan :
Biaya 1 kamar :
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang membuat pernyataan:
1. dr. Kiki Stefanus Jioe 1……..

Gorontalo, Juni 2018

Anda mungkin juga menyukai