c.

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
No Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB PJ
Kehamilan

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Imunisasi :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2) Riwayat Alergi :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3) Riwayat :…………………………………………………………………………
Kecelakaan …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

4) Riwayat Dirawat :…………………………………………………………………………

Di RS …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5) Riwayat :…………………………………………………………………………
Pemakaian Obat …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………