ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ...........

DENGAN ..............................................................................
DI RUANG ...................... BRSU TABANAN
TANGGAL ........................................

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal……………pukul…………di
Ruang…………BRSU Tabanan dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : ………………………..... ……………………
Umur : ………………………..... ……………………
Jenis Kelamin : ………………………..... ……………………
Status Perkawinan: ………………………..... ……………………
Suku /Bangsa : ………………………..... ……………………
Agama : ………………………..... ……………………
Pendidikan : ………………………..... ……………………
Pekerjaan : ………………………..... ……………………
Alamat : ………………………..... ……………………
………………………..... ……………………
Nomor Telepon : ………………………..... ……………………
Nomor Register : ………………………..... ……………………
Tanggal MRS : ………………………..... ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

2) Keluhan utama saat pengkajian

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

3) Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 4) Riwayat penyakit sebelumnya
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

5) Riwayat penyakit keluarga

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

6) Genogram
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar
Data lain :
…………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………………

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : frekuensi makan (….x/hari), jenis makanan
(…………………..), makanan pantangan (………………),
alergi makanan (………………..), porsi makan sehari
(…..porsi), minuman yg biasa diminum (…………….),
alcohol (……gelas/hari), merokok (………..bgks/hari),
jumlah minum sehari (……..gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume……cc, konsistensi………),
□ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)
Masalah keperawatan :………………………………………………………….
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian:…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
…..…………………………………………………………
……………………………………………………………..

Saat Pengkajian : BAB frekuensi (…………x/hari), □ teratur, □ tidak teratur

konsistensi (………………),Warna (………………),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (…………x/hari), warna (…………..),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter
Masalah keperawatan :………………………………………………………….

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………… ………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama……………, aktivitas yang biasa
dilakukan……………, aktivitas yang tidak bisa
dilakukan……………, penyebab tidak bisa
beraktivitas………………………………………………….
Data lain :…………………………………………………...
………………………………………………………...........
Masalah keperawatan :……………………………………………………………..

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (….………………jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang (…….jam/hari)
Data lain :……………………………………………........
…………………………………………………………….
Masalah keperawatan :……………………………………………………………

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (….x/hari), tempat (……………….…),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…..x/hari), □ memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(….x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □ memakai pasta
gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (……x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu
(oleh…………..)
Data lain :…………………………………………………...
………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………….....
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan
Data lain :………………………………………………
………………………………………………………….
Masalah keperawatan :…………………………………………………………

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(…….),
intensitas nyeri (……………), kualitas nyeri(….……..),
Lokasi nyeri (…………….), waktu (……….……),
penyebab nyeri ……………………………………………
Data lain :…………………………………………………..
……………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………………….

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian:………………………………………………………………
………………………………………………………….........
………………………………………………………….........
………………………………………………………….........
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab………………………………………...
□ takut, penyebab………………………………………….
Data lain :…………………………………………….........
……………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………………….

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian:………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (…………………), peran dalam keluarga
(…………………), pengambil keputusan dalam
keluarga………
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah …………..
Kemampuan ekonomi keluarga…………………………....
Hubungan dengan pasien lain………………………………
Hubungan dengan perawat………………………………....
Data lain :…………………………………………………..
……………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………………….

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian:………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai………………………………
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit……………………
 Pengaruh penyakit terhadap produktivitas………………..
Data lain :…………………………………………………
……………………………………………………………
Masalah keperawatan :…………………………………………………………..

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Saat Pengkajian : Hobi pasien………………………………………………
Kebiasaan rekreasi ………………………………………
Data lain :………………………………………………..
……………………………………………………….......
Masalah keperawatan :………………………………………………………….

13) Belajar
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya……………………………………………..
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya………………
…………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………………

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut…………………………
Kebiasaan beribadah……………………………………
Data
lain……………………………………………………..
Masalah keperawatan :………………………………………………………..

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e) Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………
Luas luka……………………………………………...
Warna…………………………………………………
Pus…………………………………………………….
Hiperemi ……………………………………………..
Jaringan……………………………………………….
 Gambar :

Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :………....mmhg

N :…………..x/mnt
S :…………..oC
RR :…………x/mnt
h) Ukuran lain : BB :………….kg
TB :………….cm
LL :………….cm
Masalah keperawatan :………………………………………………………

2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi………………………………………………………
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna…………………………………………………………….
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………..

3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : □ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………
Masalah keperawatan :…………………………………………………..

4) Hidung
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d) Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
 Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….
Masalah keperawatan :……………………………………………………

5) Telinga
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber…………………………………………………
□ test swabach………………………………………………..
Data lainnya……………………………………………………………….
Masalah keperawatan :……………………………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b) Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
Data lainnya………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :………………………………………………………

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………
Masalah keperawatan :……………………………………………………..

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : □ simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : □ simetris, □ asimetris
□ Nyeri………………………………………………………….
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi………………………………………………….
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Palpasi
 Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: …………………………………………………………..
c) Perkusi
 Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………
Masalah keperawatan :…………………………………………………..

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
  Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………..
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
 Peristaltic usus:………x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi………………………………………………
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,………………………..
Data lainnya………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :………………………………………………………

11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :………………………………………………………

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku
□Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………...........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung kuku
□Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………...........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot

Data lainnya………………………………………………………….............
Masalah keperawatan :………………………………………………………