PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEDENG KOTA BANDUNG

NOMOR :

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA DI UPT PUSKESMAS

LEDENG

KEPALA UPT LEDENG,

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan penilaian mutu dan kinerja

puskesmas perlu adanya pemilihan indikator kinerja yang
digunakan untuk evaluasi dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, penetapan pemilihan indikator kinerja perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Mentri Kesehata Nomor 39 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat;
4. Peraturan Walikota Bandung No. …. Tahun …. Tentang
Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Urusan Wajib Bidah
Tertentu Pada Pemerintah Kota Bandung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LEDENG TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA DI UPT
PUSKESMAS LEDENG.

KESATU : Dalam pelaksanaan penilaian mutu dan kinerja Puskesmas

diperlukan adanya pemilihan indikator kinerja yang menjadi
acuan.

KEDUA : Indikator kinerja merupakan lampiran yang tidak terpisahkan

dari Keputusan ini.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung,
Pada tanggal 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS LEDENG

KRISHNAWATI SAVITRI
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ledeng

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN

PUSKESMAS : LEDENG KOTA : BANDUNG

TARGET
No JENIS KEGIATAN (%)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan
Rumah

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi

C. UPAYA KIA & KB

KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS TT
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan

B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri III

D. UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
Akibat Hubungan Kerja (AHK)

E. UPAYA KES. GIGI & MULUT

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi

F. UPAYA KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa

G. UPAYA KESEHATAN INDERA

KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi

3 Cakupan skrining katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus
ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut

I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

NO JENIS VARIABEL NILAI 2
10 8 6 4 0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1.1. Visi Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas : a. Item Item Item Item Item Ada
Ada
b. Makna dari visi
c. Keterkaitan dengan
Visi Dinas
d. Keterkaitan dengan
Visi Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
e. Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
f. Pemahaman Staf
tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
tujuan untuk
mencapai Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi (minimal
3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaa Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas: a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Ada, Analisa Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan Masalah
f. Ada, Prioritas
Pemecahan Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of Action
(POA)
i. Ada, Gant Chart
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

1.4. Dokumen Perencanaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas memuat Item Item Item Item Item Ada
Uraian Permasalah
a. Masalah Kesehatan
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan
Fungsi Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab Masalah
(4 W 1 H)

1.5. Ada, rencana Evaluasi/ 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali Tidak
Indikator Keberhasilan. kali kali kali kali /tahun Ada
Lokakarya Mini Bulanan /tahun /tahun /tahun /tahun
adalah pertemuan yang
diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas
yang dihadiri oleh
seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di
desa serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas,
dengan keluaran
Rencana kerja Bulan
yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
: Item Item Item Item Item Ada
a. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
b. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak
Lanjut (RTL) Ada
e. notulen, daftar
hadir, dan bukti
fisik yang lain
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

a. Dipimpin oleh camat Item Item Item Item Item Ada
atau sekcam
b. Dihadiri minimal 5
sektor terkait :
disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
d. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Pola Penyakit
terbanyak (Data 21
Penyakit terbanyak)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.

1.9. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LB 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (Cakupan
Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

1.10. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LB 4 : a. Item Item Item Item Item Ada
Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian Data
Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program
UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.

1.11. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LSD 1 : a. Item Item Item Item Item Ada
Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Sarana
dan Fasilitas
Pelayanan)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 2 : a. Item Item Item Item Item Ada
Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya
Manusia di
Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

1.13. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LSD 3 : a. Item Item Item Item Item Ada
Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada
di Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
f. Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Biasa (KLB) : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada W1 dan atau
W2
b. Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
Senin
c. Ditanda tangani
oleh Kepala
Puskesmas dan
Pengelola
Program
d. Dibuat Penyajian
Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada 5-6 Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak
a. Ada Item Item 3 Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
Perencanaan
Puskesmas
c. Kesesuaian dengan
Data Laporan
Bulanan dan
Tahunan
d. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output dan
Outcome
e. Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian Program
f. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
Output Program
c. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan Output
d. Dibuatnya Jadwal
Kegiatan

e. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 12 Tidak
data laporan SP3 item item item item item Ada
dengan data yang
dilaporkan program a.
LB3 KIA dengan
PWS KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan
laporan Immunisasi
d. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
e. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit TB
Paru
f. LB3 P2P dengan
laporan Kusta
g. LB3 P2P dengan
laporan Pneumonia
h. LB3 P2P dengan
laporan Malaria
i. LB4 dengan laporan
Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Ada Ada Tidak
Rekam Medik rekam rekam ada
a. Ada rekam/ Status medik, medik, rekam
Pasien sesuai tidak medik
b. Sesuai Standar standar, sesuai
terdiri dari terisi standa
• Identitas Pasien lengkap r, tidak
• Tanggal/ Waktu terisi
• Anamnesa lengka
• Pemeriksaan p
Fisik/ penunjang
medik
• Diagnosa
• Pengobatan/
tidakan
• Tanda tangan
oleh pemeriksa/
dokter
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

1.19. Melaksnakan Validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak

Data di Puskesmas setiap setiap setiap setiap tidak pernah
bulan 3 6 satu tentu
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Jika ada Jika Jika Jika Jika
Puskesmas a. item ada ada, hanya tidak
Ada no.1,2,3, item item ada ada
b. Data tahun yang 4 no.1. no.1 item item
bersangkutan ditamb dan 2 no. 1 no.1
ah
c. Kesinambungan sata
no.2.&
satu dengan data
no.3.
lainnya yang terkait
(lihat data sasaran
kesehatannya/
penduduknya yang
sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21. Penyajian Data Program Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, 12 Tidak
Kesehatan a. Ada item item item 3,4 item Ada
b. Situasi Daerah, item
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

misal geografi, jalur

angkutan, desa
c. Fasilitasi Kesehatan, misal
Pustu, pusling, rumah
sakit, rumah bersalin,
Balai
Pengobatan,
Posyandu dan lain lain
d. Sarana Pendidikan misal
SD, SMP, SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
e. Data kependudukan misal
jumlah KK, Penduduk per-
desa/
kelurahan, penduduk
pergolongan umur, perjenis
kelamin
f. Vital Statistik, misal
jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
g. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal tenaga
menurut
jenis ketenagaan
h. Gambaran 10
Penyakit terbanyak
i. Gambaran Cakupan
program-program (minimal
6 program wajib)
j. Distribusi
Penyebaran Penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkolosis, Diare, DBD,
HIV/AIDS dan lain lain
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

2.1. Kegiatan Permintaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Obat, Narkotika, Item Item Item Item Item Ada
Psikotropika
a. Petugas puskesmas
membuat permintaan
obat menggunakan
form LPLPO
b. Semua kolom dalam
LPLPO diisi lengkap
c. Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk
setiap item
d. PLPO ditandatangani
kepala puskesmas,
petugas puskesmas,
kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota
obat

e. LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Narkotika dan Item Item Item Item Item Ada
Psiktropika
a. Ada petugas khusus
di puskesmas yang
bertugas menerima
obat
b. Petugas selalu
memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat
pada saat
penerimaan obat
c. Petugas memeriksa
kesesuaian antara
obat yang diterima
dengan item obat
yang dikirim dan
yang tercatat dalam
LPLPO
d. Petugas memeriksa
dan mencatat
tanggal kadaluarsa
obat
e. Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat,
serta mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam
buku khusus
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2.3. Pemeriksaan terhadap Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

obat yang diragukan Item Item Item Item Item Ada
kualitasnya a. Petugas
menolak/tidak
menerima obat yang
kadaluarsa atau obat
rusak
b. Petugas
menyimpan secara
terpisah obat
rusak/kadaluarsa
c. Terdapat buku
catatan obat rusak
dan kadaluarsa
d. Terdapat Berita
Acara Pemusnahan
obat
rusak/kadaluarsa
e. Terdapat
kesesuaian antara
obat
rusak/kadaluarsa
dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
penyimpanan obat di Item Item Item Item Item Ada
gudang
a. Gudang obat terpisah
dari ruang pelayanan
b. Tersedia kartu stok
seluruh item obat
yang ada
c. Tersedia buku
penerimaan obat
d. Tersedia rak
penyimpanan atau

pallet
e. Tersedia cukup
ventilasi, sirkulasi
udara dan
penerangan
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2.5. Sarana / gudang obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas Item Item Item Item Item Ada
a. Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang / tersedia
ruang yang cukup
untuk bergerak
b. Bersih, tidak berdebu,
atap gudang obat
dalam keadaan baik
dan tidak ada yang
bocor
c. Jendela mempunyai
teralis
d. Sarana / Gudang
Obat selalu
terkunciKunci
dipegang oleh satu
orang petugas
e. Bebas dari tikus,
kecoa, dan
tandatanda yang
menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia lemari Item Item Item Item Item Ada
khusus untuk
narkotika
b. Tersedia lemari es
khusus untuk
produk tertentu
c. Obat dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
d. Obat dengan
kadaluarsa lebih
pendek disimpan
lebih depan
dibandingkan dengan
obat yang
mempunyai masa
kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire
First Out )
e. Untuk obat yang
tidak mempunyai
masa kadaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang
disimpan lebih depan
dibandingkan dengan
yang datang
belakangan (First In
First Out)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

a. Tersedia rencana dan Item Item Item Item Item Ada
jadwal distribusi obat
ke sub unit
b. Tersedia permohonan
permintaan dari
masingmasing sub

unit
c. Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemerikasaan barang
oleh sub unit
d. Tersedia laporan
distribusi kepada
Kepala Puskesmas
dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO
sub unit
e. Tersedia sarana
repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

a. Adanya buku Item Item Item Ada
pencatatan harian
pemakaian obat
b. Resep yang dilayani
dicatat dan disimpan
sesuai dengan
masing-masing
kelompok pasien
(umum, Gakin/
Gratis, Askes dan
lain-lain)
c. Arsip resep disimpan
di tempat khusus
sekurangkurangnya
selama 3 (tiga) tahun
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8- Ada, 6- Ada, 4- Ada, 1- tidak
a. Setiap resep diberi 9 item 7 item 5 item 3 item ada
nomor urut tiap
harinya
b. Mencantumkan :
nama penulis resep
c. Mencantumkan :
alamat puskesmas
d. Mencantumkan :
nama obat
e. Mencantumkan : cara
pakai
f. Mencantumkan :
Tanda tangan/ paraf
g. Mencantumkan :
nama pasien
h. Mencantumkan :
alamat pasien
i. Mencantumkan : jenis
kelamin
j. Mencantumkan :
umur/ berat badan

2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tidak terdapat obat Item Item Item Item Item Ada
yang telah
disimpan/dikemas
dalam wadah yang
siap diberikan kepada
pasien
b. Tidak mengambil obat
dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet
secara langsung, tapi
menggunakan
sendok/spatula
c. Tidak terdapat obat
berlebih di luar
wadah obat (petugas
kamar obat
mengembalikan
kelebihan
tablet/kapsul ke
dalam wadah dan
ditutup sebelum
membuka yang lain )
d. Tidak terdapat obat
puyer yang dikemas
sebelum ada
permintaan resep
e. Tidak menyediakan
obat antibiotika yang
telah dioplos sebelum
permintaan
f. Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah yang
tertulis pada resep
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2.11. Cara penyerahan dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
pemberian informasi Item Item Item Item Item Ada
a. Petugas kamar obat
memanggil pasien
berdasarkan no urut
dan menanyakan
kembali nama pasien
dan no urut setelah
dipanggil
b. Petugas kamar obat
memberikan informasi
nama obat, cara
pemakaian, manfaat
obat, apa yang
dilakukan bila
terdapat efek samping
obat
c. Petugas kamar obat
meminta pasien
untuk mengulang
petunjuk yang telah
diberikan kepada
pasien
d. Petugas memisahkan
setiap jenis obat
dalam kemasan yang
berbeda
e. Petugas kamar obat
memberi etiket dan
label pada kemasan
dengan nama pasien,
tanggal, cara
pemakaian
2.12. Puskesmas selalu Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
membuat PWS indikator Item Item Item Item Item Ada
peresepan
a. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak
lebih dari 20 %
b. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus diare tidak
lebih dari 20 %
c. Presentase
penggunaan injeksi
untuk kasus mialgia
tidak lebih dari 20 %
d. Ratarata jumlah
obat yang
diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
e. Penggunaan injeksi
tidak lebih dari 10 %
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

2.13. Kegiatan Pelayanan Ada, 10- Ada, 79 Ada, 46 Ada, 23 Ada, 1 Tidak
Farmasi Klinik 11 item item item item item ada
a. SDM pengelola obat
adalah apoteker
sesuai PPSI
b. Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi
(PIO) melalui
pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
c. Pelayanan Informasi
Obat untuk petugas
kesehatan
d. Penyuluhan/
promosi kesehatan
kepada masyarakat
e. Konseling
f. Visite mandiri dan
visite bersama tim
medis
g. Pembuatan leaflet,
Newslatter, poster
obat
h. Home care
i. Evaluasi kegiatan
PIO dan
penyampaian hasil
evaluasi
j. PIO untuk pasien
rawat jalan dan
rawat inap
k. Ada ruangan untuk
konseling PIO
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

III MANAJEMEN KEUANGAN

a. Puskesmas mempunyai Item no. Item Item no. 3 Item Item no. Tidak
buku/catatan 1 no. 2 no. 4 5 ada
administrasi keuangan Doku
a. Dokumen lengkap men
(buku kas berisi: uang Keuan
masuk & uang keluar) gan
berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
b. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk &
uang keluar)
berdasarkan
sumber anggaran
c. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk &
uang keluar)
berdasarkan
kegiatan
d. Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen
keuangan lainnya
tidak lengkap
e. Ada dokumen
tetapi tidak lengkap
b. Membuat catatan Ya, Ya, Ya, setiap Ya, Ya, Tidak
bulanan uang setiap setiap 6 satu Tidak Pernah
masukkeluar dalam bulan 3 (tiga) (enam) tahun Tentu
buku kas bulan bulan sekali

c. Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, setiap Ya, Ya, Tidak

melakukan pemeriksaan setiap setiap 6 satu Tidak Pernah
keuangan secara bulan 3 (tiga) (enam) tahun Tentu
berkala bulan bulan sekali

d. Laporan Membua Membu Membu at Tidak Membu Tidak

pertanggungjawaban t laporan at lapora n membu at memb
keuangan program dan lapora keuang an at laporan uat
Jamkesmas. Laporan Mengisi n dan lapora keuang lapora
keuangan lengkap format keuang mengis i n an n
meliputi Sisa dana laporan an dan Format keuang tetapi keuan
tahun lalu; Total dana keuanga mengis pelapor an an dan tdk gan
Ynakes tahun berjalan; n i (Tidak mengis mengisi dan
Biaya Pelkes yg dengan Format lengka p i format tidak
dikeluarkan bulan ini lengkap pelapor duaduanya Format laporan mengis
(untuk Yandas an ) pelapor i
& persalinan) ; Biaya (Tidak an format
Pelkes yang telah lengka lapora
dikeluarkan sampai dgn p salah n
bulan ini (untuk Yandas satuny
& persalinan) a)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
kepegawaian petugas / item (no. –7 –5 –3 item ada
Daftar Urutan 1 – 8) item item item (no 1)
Kepangkatan (DUK) : (no 1 – (no 1 – (no 1 –
Ada dan setiap kolom 6/7) 4/5) 2/3)
berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan
NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat /
Golongan

7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik

4.2. Puskesmas mempunyai Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 – Tidak

arsip kepegawaian item (no. –8 –6 –4 2 item ada
petugas (semua item 1 – 9) item item item (no.1-
uktikan dengan arsip) (no. 1– (no.1- (no.1- 1/2)
dib
7/8) 5/6) 3/4)
:
Seluruh Petugas
1.
FC SK Calon Pegawai
2. FC SK PNS
3. FC SK Terakhir
4. FC Ijazah Pendidikan
5. Terakhir
FC SK Penugasan
6. DP3
7. Kenaikan Gaji
8. Berkala
Surat Keterangan
Cuti
9.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

4.3. Puskesmas membuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Struktur Organisasi item (no. item item item item ada
beserta uraian tugas dan 1 – 5) (no. 1 – (no. 1 – (no. 1 – (no. 1)
tanggung jawab setiap 4) 3) 2)
petugas
1. Adanya Struktur
Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas
dan tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai
dengan pendidikan
dan jenjang karier
yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya

4.4. Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

rencana kerja bulanan item (no. item item item item ada
dan tahunan bagi setiap 1 & 2) (no. 1 (no. 2, (no. 3
petugas sesuai dengan & 4) 3 & 5) & 4)
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100%
petugas
4. Rencana kerja
tahunan ada untuk
50% <100 %
petugas
5. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya ada
di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

4.5. Puskesmas melakukan Memenu Memen Memen Memen Memen Tidak

pembinaan kepada hi ke- 4 uhi ke4 uhi uhi uhi ada
petugas dengan cara aspek aspek hanya hanya hanya
penilaian DP3, tersebut tersebu 3 2 satu
pemberian penghargaan, dan t dan aspek aspek aspek
kesejahteraan petugas, tepat tidak tersebu tersebu tersebut
dan pemberian sanksi a. waktu tepat t dan t dan dan
Penilaian DP3 waktu tepat tepat tepat
b. Pemberian waktu waktu waktu
penghargaan
c. Kesejahteraan
petugas
d. Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak
data keadaan, lengkap memen memen memen sesuai ada
kebutuhan, Nakes, Non memenu uhi 5 – uhi 3 – uhi 1 – dengan
Nakes, PNS, Non PNS, hi ke 7 6 4 2 PP3
dan sesuai PP 32 aspek aspek aspek aspek tahun
Tahun1996 / sesuai 1996
format rutin Jawa Barat

4.7. Puskesmas mempunyai Ada, Ada,

data keadaan dan item item
kebutuhan Bidan di no.1 no.2
Desa
a. Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak
lengkap dengan data
kepegawaiannya

4.8. Puskesmas mempunyai Memenu Memen Memen Memen Memen

daftar pejabat fungsional hi 5 uhi 4 uhi 3 uhi 2 uhi 1
yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
a. Perjenis tenaga
b. Membuat tugas
pokok dan fungsi
sesuai dengan
profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
d. DUPAK
ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas

4.9. Puskesmas mempunyai Ada, no. Tidak

data sarana pelayanan 1 ada,
kesehatan yang ada di no. 2
wilayah kerjanya a. Ada,
nilai 5
b. Tidak ada, nilai 0
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

4.10. Puskesmas mempunyai Ada, no. Tidak

daftar Institusi 1 ada,
Pendidikan Kesehatan no. 2
yang ada di wilayah
kerjanya a. Ada
b. Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

5.1. Membuat PWS per desa / 5 jenis 4 jenis 3jenis 2 jenis 1 Jenis tidak
per wilayah : PWS PWS PWS PWS PWS ada
a. DPT – HB 1 PWS
b. Polio 4
c. Hepatitis B1 < 7 hari
d. Campak
e. DO DPTHB1 –
Campak
5.2. Menyampaikan hasil 12 kali 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak /
analisis dan rencana dalam dalam dalam dalam dalam belum
tindak lanjut PWS dalam setahun setahu setahu setahu setahun pernah
rapat koordinasi tingkat n n n
kecamatan

5.3. Menjalin kemitraan lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak /

dengan : instans progra belum
a. Program terkait (KIA, i m terjalin
Promkes, SE) terkait terkait kemitr
b. Instansi terkait aan
(Diknas, Depag)
c. Kepala Desa
d. Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB lengkap membu membu membu membu tidak
penyakit potensial at No at No at No 1 at ada
wabah melalui : 1-3 1-2 SKD laporan W2
a. Membuat grafik SKD SKD W2
mingguan. tanpa
b. Melakukan analisis. membu
c. Membuat rencana at grafik
berdasarkan no.12.
d. Melaksanakan rencana
yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem lengkap membu membu membu hanya tidak
Kewaspadaan Dini at No at No at No 1 dokume ada
faktor risiko (pilih 1 atau 1-3 1-2 ntasi
lebih penyakit potensial
KLB di Wil. Kerja
Puskesmas) melalui : a.
Pemetaan faktor
risiko
b. Dokumentasi faktor
risiko penyakit
c. Ada rencana
intervensi faktor
risiko
d. Ada dokumentasi intervensi
faktor
risiko
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEDENG
Jalan Sersan Bajuri No.2 Telp. (022) 82003544
BANDUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS LEDENG

KOTA BANDUNG,

Drg.Krishnawati Savitri