Kejadian Hujan Berat dan Kejadian Diare: Peran Sosial dan

Faktor lingkungan
Elizabeth J. Carlton, Joseph N. S. Eisenberg, Jason Goldstick, William Cevallos, James Trostle,
dan Karen Levy *
* Korespondensi kepada Dr. Karen Levy, Departemen Kesehatan Lingkungan, Sekolah
Kesehatan Masyarakat Rollins, Universitas Emory, 1518 Clifton
Road NE, Atlanta, GA 30322 (e-mail: karen.levy@emory.edu).
Awalnya diserahkan 17 Juni 2013; diterima untuk publikasi 24 Oktober 2013.

Dampak dari peristiwa hujan deras pada penyakit diare yang ditularkan melalui air tidak pasti.
Kami melakukan mingguan, aktif surveilans untuk diare di 19 desa di Ekuador dari Februari
2004 hingga April 2007 untuk mengevaluasi apakah faktor biofisik dan sosial memodifikasi
kerentanan terhadap kejadian hujan lebat. Peristiwa hujan deras didefinisikan sebagai 24 jam
curah hujan melebihi nilai persentil ke-90 (56 mm) dalam periode 7 hari tertentu dalam periode
penelitian. Mixedeffects Regresi Poisson digunakan untuk menguji hipotesis bahwa curah hujan
dalam 8 minggu sebelumnya, air dan sanitasi kondisi, dan kohesi sosial memodifikasi hubungan
antara kejadian hujan deras dan kejadian diare. Peristiwa hujan deras dikaitkan dengan
peningkatan kejadian diare setelah periode kering (rasio tingkat kejadian = 1,39, interval
kepercayaan 95%: 1,03, 1,87) dan penurunan kejadian diare setelah periode basah (tingkat
insiden rasio = 0,74, interval kepercayaan 95%: 0,59, 0,92). Pengolahan air minum mengurangi
dampak buruk kejadian hujan deras mengikuti periode kering. Sanitasi, kebersihan, dan kohesi
sosial tidak mengubah hubungan antara peristiwa hujan deras dan diare. Peristiwa hujan lebat
muncul untuk mempengaruhi insiden diare melalui kontaminasi air minum, dan mereka
menyajikan risiko kesehatan terbesar setelah periode curah hujan rendah. Intervensi dirancang
untuk meningkatkan pengolahan air minum dapat mengurangi kerentanan iklim. iklim; diare;
Ekuador; peristiwa hujan deras; hujan; kerentanan sosial; pengolahan air.
Singkatan: CI, interval kepercayaan; IRR, rasio tingkat insiden; SD, standar deviasi.

Perubahan iklim global dapat meningkatkan beban diare

penyakit, yang sudah menjadi penyebab utama morbiditas masa kanak-kanak
dan mortalitas (1, 2). Diare menyebabkan kurang-lebih
700.000 kematian setiap tahun pada anak-anak di bawah usia 5 tahun (3),
peningkatan proporsional yang proporsional bahkan kecil dapat secara substansial
meningkatkan beban penyakit. Namun, ketidakpastian tentang
dampak iklim pada transmisi patogen diare
telah menjadi batasan kunci dalam mengukur asosiasi
perubahan iklim dengan kesehatan (1, 4).
Suhu dan curah hujan memiliki potensi untuk mempengaruhi
transmisi patogen diare yang berasal dari air. Lebih tinggi
suhu dapat meningkatkan replikasi patogen dan kelangsungan hidup
tarif; pulsa hujan dapat menyiram feses ke saluran air;
dan kekeringan dapat memusatkan mikroorganisme dalam air
sumber.
Dengan beberapa pengecualian (misalnya, lihat Milojevic et al. (5)), tinggi
suhu dan curah hujan telah ditemukan untuk meningkatkan
risiko diare, tetapi tetap ada ketidakpastian yang cukup besar. Lebih tinggi
suhu telah dikaitkan secara konsisten dengan yang lebih tinggi
tingkat diare (6-10), tetapi perkiraan risiko sangat bervariasi (4).
Sementara peningkatan curah hujan dapat meningkatkan risiko diare, bukti
sampai saat ini menunjukkan bahwa curah hujan dan kekeringan juga demikian rendah.
Meningkat
penyakit gastrointestinal telah dikaitkan dengan apapun
curah hujan di Amerika Serikat (11), dengan tingkat rendah dan tinggi
curah hujan di Kepulauan Pasifik (10) dan Bangladesh (7),
dan dengan curah hujan rendah dalam studi cross-sectional global (12).
Kedua Curriero dkk. (13) dan Thomas dkk. (14) menemukan positif
asosiasi antara peristiwa hujan deras dan ditularkan melalui air
wabah penyakit di Amerika Utara. Banjir terjadi
dikaitkan dengan peningkatan diare diBangladesh (15, 16),
Mozambik (17), dan Amerika Serikat (18), tetapi Milojevic
et al. (5) tidak menemukan bukti diare terkait banjir
risiko di Bangladesh.
Panel Antarpemerintah tentang Perubahan Iklim mendefinisikan
kerentanan sebagai tingkat dimana suatu sistem rentan
untuk, dan tidak mampu mengatasi, efek buruk dari iklim
ubah (2). Faktor sosial dan lingkungan seperti air
dan infrastruktur sanitasi, perilaku kebersihan, dan komunitas
kohesi secara langsung mempengaruhi transmisi diare
patogen (19, 20), dan faktor-faktor yang sama ini dapat menentukan
kerentanan komunitas terhadap peristiwa cuaca, termasuk
suhu dan curah hujan ekstrem. Misalnya, infrastruktur sanitasi
dapat mencegah penyebaran patogen selama
peristiwa hujan deras. Kohesi sosial masyarakat dapat mempengaruhi
kapasitas komunitas untuk menanggapi peristiwa banjir.
Demikian pula, pola cuaca sebelumnya dapat mengubah dampak kesehatan
peristiwa cuaca. Misalnya, periode kering yang diperpanjang
memungkinkan akumulasi patogen melalui endapan kotoran,
mengarah ke input patogen yang lebih besar ke saluran air
ketika hujan deras terjadi.
Untuk menjelaskan interaksi kompleks antara iklim, sosial
dan kondisi lingkungan, dan kesehatan, diferensial
kepekaan komunitas manusia terhadap tekanan yang dikenakan
oleh variabilitas iklim harus diperhitungkan (1, 21).
Sementara banyak kerangka kerja dan model konseptual ada (22,
23), ada beberapa contoh keberhasilan integrasi biofisik
dan data sosial ke dalam analisis kuantitatif dari dampak
perubahan iklim. Faktor biofisik dan sosial
digabungkan dalam analisis kuantitatif dari kerentanan panas
(24) dan diare (15), tetapi contoh-contoh ini jarang terjadi. Tersebut terintegrasi
pendekatan dapat meningkatkan pemahaman kita tentang iklim
kerentanan dan dapat menjelaskan mekanisme
dimana peristiwa cuaca mempengaruhi kesehatan.
Kami memeriksa sejauh mana sosial dan biofisik
faktor memodifikasi hubungan iklim-penyakit, fokus pada
curah hujan. Menggunakan satu set data surveilans aktif 3 tahun mingguan
kejadian diare dari lebih dari 5.000 orang di 19 komunitas
di pantai utara Ekuador, kami menguji hipotesis itu
pengolahan air minum masyarakat, peningkatan sanitasi,
praktik kebersihan, kohesi sosial, dan pola curah hujan jangka panjang
memodifikasi hubungan antara peristiwa hujan deras
dan kejadian diare.
METODE
Populasi penelitian
Penelitian ini dilakukan di Provinsi Esmeraldas, Ekuador,
di mana sekitar 125 desa terletak di sepanjang Cayapas,
Santiago, dan sungai Onzole. Sungai-sungai ini mengalir ke arahnya
Borbón, kota sekitar 5.000 orang (Gambar 1).
Penduduk desa studi umumnya memiliki keterbatasan formal
sumber daya sekolah dan ekonomi, seperti yang dijelaskan sebelumnya
(20, 25).
Pengawasan diare
Awalnya, 21 desa mewakili wilayah studi
dipilih (untuk rincian, lihat Eisenberg et al. (26)), dan
semua rumah tangga direkrut untuk pendaftaran. Menyetujui

rumah tangga (95% dari mereka yang direkrut) dikunjungi setiap minggu
oleh petugas kesehatan masyarakat lokal yang diawasi
oleh perawat yang dipekerjakan oleh peneliti penelitian. Analisis ini
termasuk 19 desa karena buruknya kualitas diare
pengawasan di 2 desa, yang dikeluarkan setelah sistematis
evaluasi konsistensi dan kualitas data untuk
setiap desa. Kepala rumah tangga yang diidentifikasi sendiri diminta
tentang penyakit dan gejala pada anggota rumah tangga selama
minggu sebelumnya. Organisasi Kesehatan Dunia-diterima
definisi episode diare digunakan: 3 atau lebih longgar
tinja dalam periode 24 jam selama minggu sebelumnya. Diare
Insiden dihitung untuk setiap desa setiap minggu sebagai
jumlah kasus insiden - diare pada orang yang tidak
mengalami diare selama minggu sebelumnya - dibagi oleh
populasi berisiko. Persetujuan diperoleh di desa dan
tingkat rumah tangga. Dewan peninjau institusional di Universitas
dari Michigan, University of California, Berkeley,

Trinity College, dan Universidad San Francisco de Quito

menyetujui semua protokol.
Curah hujan
Pengendapan diukur di 4 lokasi dalam penelitian
wilayah menggunakan alat pengukur hujan HOBO data-logging (Onset Corporation,
Borne, Massachusetts). Karena kerusakan peralatan,
ada kesenjangan dalam data curah hujan untuk periode
belajar (lihat Web Gambar 1, tersedia di http: //aje.oxfordjournals.
org /) .Kami membatasi analisis kami ke periode berkelanjutan selama
curah hujan yang diukur pada 1 atau lebih lokasi masing-masing
hari: 18 Februari 2004, hingga 18 April 2007. Selama ini
periode, pengukuran curah hujan tersedia dari setidaknya 2
situs untuk 49% hari dan dari 3 situs selama 12% hari. Kita
menggunakan prosedur imputasi 2 langkah untuk memperkirakan curah hujan di desa-desa
dan minggu dimana data yang diamati tidak tersedia
(untuk detailnya, lihatWebAppendix 1 andWebTables 1 dan 2). Pengukuran
dirangkum oleh minggu untuk berkorespondensi dengan
resolusi pengukuran insiden diare. Kami pertama kali digunakan linear
interpolasi untuk memperkirakan rata-rata dan maksimum 24 jam
curah hujan untuk setiap lokasi pemantauan cuaca dalam beberapa minggu
ukuran curah hujan hilang. Kami kemudian menggunakan nonparametrik
pendekatan kriging untuk menghitung nilai curah hujan untuk semua desa studi,
berdasarkan data dari 4 lokasi pemantauan cuaca.
Kriging telah ditemukan untuk memberikan iklim yang lebih akurat
prediksi dari metode lain, seperti inverse-distance
pembobotan, regresi linier, dan prediksi tetangga terdekat
(27–29). Selain itu, metode ini sesuai untuk
data yang jarang diamati.
Kami mendefinisikan acara hujan deras sebagai maksimum 24 jam
curah hujan di atas nilai persentil ke-90 (56 mm) dalam suatu yang diberikan
Periode 7 hari di semua desa dalam periode penelitian. Kita
memutuskan apriori untuk mengevaluasi dampak dari 1 dan 2 minggu yang dibatasi
kejadian hujan deras pada kejadian diare karena
jeda 1 minggu konsisten dengan periode inkubasi
patogen diare umum dan penundaan 2 minggu akan terjadi
untuk transmisi sekunder patogen di dalam
masyarakat.
Karena kita berhipotesis bahwa dampak hujan deras
kejadian pada kejadian diare mungkin tergantung pada jangka panjang
pola curah hujan sebelumnya, kami memasukkan istilah untuk curah hujan total
selama 8 minggu sebelum pengukuran berat
peristiwa hujan. Penggunaan definisi ini membantu kami menghindari temporal
tumpang tindih dengan variabel curah hujan yang tinggi. Untuk menghindari asumsi
linearitas, kami mengkategorikan 8 minggu curah hujan ke dalam
tertiles.
Kerentanan sosial
Kami juga mengevaluasi apakah variabel sosial diketahui secara langsung
mempengaruhi risiko diare, termasuk sanitasi, minum
pengolahan air, praktik kebersihan, dan kohesi sosial, dimodifikasi
hubungan antara kejadian hujan deras dan diare
insidensi. Variabel-variabel ini didefinisikan di desa
tingkat sebagai berikut:
• Sanitasi: Persentase rumah tangga yang melaporkan menggunakan a
lubang septik umum atau pribadi atau kakus (30).

Pengolahan air: Persentase rumah tangga yang dilaporkan

menggunakan penyaringan, perebusan, atau khlorinasi untuk mengobati minuman mereka
air (30).
• Kebersihan: Skor komunitas rata-rata dalam 23 rumah tangga
evaluasi kebersihan yang dilakukan oleh staf studi. Kebersihan
penilaian termasuk kebersihan jamban, kehadiran
sabun, dan kondisi penyimpanan air.
• Kohesi sosial: Jumlah rata-rata kontak yang dilaporkan oleh
setiap penduduk desa dalam survei sosiometrik yang bertanya,
"Secara umum, dengan siapa Anda menghabiskan waktu di komunitas Anda,
di luar anggota rumah tangga? ”(20, 26).
Sanitasi dinilai selama sensus desa tahunan. Sosial
kohesi diukur sebagai bagian dari sensus lengkap
populasi yang dilakukan pada tahun 2004 dan 2007.Pengobatan air dan
hygienewere dinilai selama studi kasus-kontrol bersamaan
diare di desa yang sama antara Agustus 2003 dan 2008
Oktober 2008 (26). Ukuran desa untuk 2 variabel ini adalah
Diperkirakan dengan membobot setiap rumah tangga yang diamati menggunakan
kebalikan probabilitas sebagai sampel. Ukuran dicocokkan
ke data surveilans menggunakan data dari survei terbaru.
Analisis statistik

Untuk memahami apakah faktor biofisik dan sosial

memodifikasi hubungan antara peristiwa hujan deras
dan kejadian diare, kami mengevaluasi interaksi antara
peristiwa hujan deras dan variabel biofisik dan sosial,
dimulai dengan model paling sederhana. Untuk setiap analisis, kami bekerja
random-effects Poisson regression (31) dengan angka
kasus diare insiden di desa yang diberikan sebagai
hasil. Kami memasukkan offset untuk populasi desa, memungkinkan
kita untuk menginterpretasikan hasil dalam hal tingkat diare
per unit populasi rentan. Model juga termasuk a
intersepsi acak untuk setiap desa, untuk memperhitungkan stabil
korelasi dalam desa karena variabel yang tidak teramati. Disesuaikan
model tambahan termasuk insiden diare 1
minggu sebelumnya, untuk memperhitungkan autokorelasi temporal jangka pendek
insiden diare, dan keterpencilan, berbasis metrik
pada biaya dan durasi perjalanan ke kota terdekat, karena
kami sebelumnya telah mengamati hubungan yang kuat antara diare
dan keterpencilan dan menganggapnya sebagai pembaur potensial
(26). Semua analisis dilakukan menggunakan Stata 12
(StataCorp LP, College Station, Texas).
Curah hujan sebelumnya sebagai pengubah efek. Kami pertama menguji hipotesis
bahwa total curah hujan dalam 8 minggu sebelumnya dimodifikasi
hubungan antara kejadian hujan deras dan diare
insidensi. Kami termasuk hujan deras, curah hujan 8 minggu, dan
istilah interaksi dalam model statistik dan menguji signifikansinya
dari interaksi menggunakan uji rasio kemungkinan, membandingkan
model di atas dengan model yang tidak memiliki interaksi
istilah. Model terpisah dipasang menggunakan ukuran curah hujan
tertinggal 1 dan 2 minggu. Meskipun kami tidak mengharapkan kelambatan di luar
2 minggu untuk secara biologis bermakna, kita tambahan
model pas dengan ukuran curah hujan lag 3 dan 4 minggu
mengkonfirmasi bahwa asosiasi yang diamati antara curah hujan dan
diare menggunakan kelambatan waktu yang lebih pendek dilemahkan ke arah nol
lebih lama lag.
Untuk menilai sensitivitas temuan kami terhadap definisi kami
peristiwa hujan deras, kami memodifikasi definisi berat kami

curah hujan untuk menyertakan curah hujan maksimum 24 jam di atas

nilai persentil ke-80 (41,3 mm) dalam periode 7 hari tertentu,
mengikuti pendekatan yang diambil oleh Curriero dkk. (13).
Kerentanan sosial sebagai pengubah efek. Kami menguji
hipotesis bahwa pengolahan air, sanitasi, kebersihan, dan sosial
kohesi memodifikasi asosiasi antara hujan lebat
kejadian dan kejadian diare. Dimulai dengan curah hujan diare
model di atas, kami mengembangkan model yang disertakan
istilah interaksi orde kedua untuk interaksi antara masing-masing
ukuran kerentanan sosial, dimodelkan sebagai variabel kontinu,
dan kedua peristiwa hujan deras dan total 8 minggu curah hujan.
Kami menguji signifikansi interaksi menggunakan kemungkinan
uji rasio. Setiap metrik kerentanan sosial dievaluasi
untuk interaksi dengan curah hujan secara terpisah.
HASIL
Insidensi diare lebih dari 425.757 orang-minggu adalah 4.12
kasus per 1.000 orang-minggu untuk semua peserta (5.170 orang
di 19 desa) dan belajar berminggu-minggu, dan itu berkisar dari 1,83
per 1.000 orang-minggu ke 11,57 per 1.000 orang-minggu oleh
desa (Tabel 1). Insidensi diare pada anak di bawah 5 tahun
tahun usia adalah 13,08 kasus per 1.000 orang-minggu; namun,
karena mereka hanya berkontribusi 65.918 orang-minggu, kami
tidak melakukan subanalysis pada anak-anak. Kami membatasi kami
sampel ke desa dan minggu untuk kejadian diare di Indonesia
baik minggu ini dan minggu sebelumnya tersedia;
ini termasuk 2.626 dari 2.786 total desa-minggu yang disurvei
(94%). Insidensi diare adalah 4,09 kasus per 1.000 orang
di desa-minggu termasuk dalam analisis.
Curah hujan menunjukkan pola musiman yang berbeda, tetapi waktunya,
keparahan, dan durasi periode kering dan basah bervariasi menurut tahun
(Gambar 2). Peristiwa hujan paling deras terjadi selama
bulan Januari hingga Mei, tetapi hujan deras
terjadi sepanjang tahun.
Rata-rata, 29% rumah tangga di desa dan minggu tertentu
dilaporkan mengobati air minum mereka, dan 46% melaporkan akses
untuk peningkatan sanitasi (kisaran untuk keduanya: 0% -100%). Desa
skor kebersihan berkisar antara 0,16 hingga 0,88 (rata-rata = 0,57;
skor maksimum yang dimungkinkan, 1.00). Konektivitas sosial desa
berkisar dari 1,5 kontak per orang hingga 8,1 kontak per orang
(rata-rata = 3,7).
Meja

Singkatan: SD, standar deviasi.

sebuah Desa 6 dan 14 dikeluarkan dari analisis ini karena buruknya kualitas pengawasan diare
dalam hal ini
desa-desa.
b Berarti jumlah orang yang ditangkap oleh surveilans aktif setiap minggu.
c Per 1.000 orang-minggu.
d Jumlah minggu (dari 165) di mana curah hujan maksimum 24 jam melebihi nilai persentil ke-
90, 56 mm.
e Rata-rata curah hujan tahunan, dihitung untuk tiga periode 52 minggu dari Februari 2004
hingga Februari 2007.
f Ameasure dari biaya dan durasi perjalanan ke kota terdekat, ditingkatkan sehingga desa paling
terpencil memiliki nilai 1.
Gambar 2. Kejadian Diare (A) dan curah hujan (B dan C) di 19 desa studi dalam studi kejadian
hujan deras dan kejadian diare, Ekuador,
Februari 2004 – April 2007. A) Insiden diare setiap minggu (kasus per 1.000 orang-minggu) di
semua desa. B) Curah hujan maksimum 24 jam dalam a
Periode 1 minggu untuk setiap desa. Grafik menunjukkan kejadian hujan deras yang terjadi
setelah periode rendah (titik hitam), sedang (titik abu-abu), dan
tinggi (titik putih) 8 minggu curah hujan. Garis horizontal menunjukkan nilai persentil ke-90 (56
mm), digunakan untuk menentukan peristiwa hujan deras. C) Total curah hujan di
8 minggu sebelumnya untuk setiap desa. Garis horizontal menunjukkan nilai persentil ke-33 (426
mm) dan 66 (605 mm), yang digunakan untuk menggambarkan rendah,
sedang, dan tinggi 8 minggu curah hujan. Agustus, Agustus; Feb, Februari; November,
November.

Curah hujan sebelumnya sebagai pengubah efek

Total curah hujan selama 8 minggu sebelumnya memodifikasi asosiasi
antara kejadian hujan deras dan kejadian diare,
menggunakan model 2 minggu-tertinggal (P = 0,0034) (Tabel 2). Berat
Peristiwa hujan dikaitkan dengan peningkatan kejadian diare
selama periode ketika curah hujan 8 minggu rendah (insidensi
rate ratio (IRR) = 1,39, 95% confidence interval (CI):
1,03, 1,87) dan penurunan kejadian diare selama periode
ketika 8 minggu curah hujan tinggi (IRR = 0,74, 95% CI: 0,59,
0,92). Interaksi itu tidak signifikan secara statistik dalam
Model 1 minggu-tertinggal (P = 0,9348). Menggunakan 3- dan 4-minggu dibatasi
model, perkiraan dilemahkan ke arah nol (Web
Tabel 3).
Analisis sensitivitas di mana peristiwa hujan deras terjadi
didefinisikan menggunakan nilai persentil ke-80 (41,3 mm) terungkap
hasil serupa tetapi dilemahkan (Tabel Web 4). Kami memilih
model dengan ukuran curah hujan lag 2 minggu dan interaksi
antara peristiwa hujan deras dan total 8 minggu curah hujan
untuk mengevaluasi apakah kerentanan sosial memodifikasi lebih lanjut
hubungan antara kejadian hujan deras dan diare.
Kerentanan sosial sebagai pengubah efek
Pengolahan air memodifikasi hubungan antara berat
kejadian hujan dan kejadian diare (P = 0,0036) (Gambar 3
dan Tabel Web 5). Saat hujan selama 8 minggu sebelumnya
rendah dan perawatan air masyarakat tinggi, asosiasi
antara kejadian hujan deras dan kejadian diare
berkurang. Demikian pula, ketika hujan selama 8 sebelum
minggu adalah pengobatan air masyarakat sedang atau tinggi
tinggi, kejadian hujan deras dikaitkan dengan penurunan
kejadian diare.
Sanitasi, kebersihan, dan kohesi sosial tidak mengubah
hubungan antara kejadian hujan deras dan kejadian diare
(P = 0,1216, P = 0,0848, dan P = 0,3607, masing-masing).
Istilah interaksi orde ketiga tidak meningkatkan salah satu sosial
model kerentanan.
Karena desa 12 menyumbang pengawasan paling sedikit
berminggu-minggu dan memiliki insiden diare tertinggi, kami mengulangi
analisis setelah mengecualikan desa 12. Perkiraan asosiasi
dan menyimpulkan bahwa konsisten dengan analisis utama
(hasil tidak ditampilkan).

DISKUSI
Dalam penelitian ini, hubungan antara kejadian hujan deras
dan kejadian diare tergantung pada pola curah hujan terkini
dan pengolahan air minum. Peristiwa hujan deras dikaitkan
dengan peningkatan kejadian diare secara relatif
periode kering dan dengan penurunan kejadian diare
mengikuti periode yang relatif basah. Perawatan air minum
mengurangi dampak negatif kesehatan dari peristiwa hujan lebat
setelah periode kering dan memperkuat dampak kesehatan yang positif
peristiwa hujan deras setelah periode basah. Ini
Temuan menjelaskan mekanisme potensial dengan curah hujan
berkontribusi pada kejadian diare dan menyarankan minum
pengolahan air bisa menjadi ukuran adaptasi yang penting
untuk perubahan iklim yang didorong oleh curah hujan.
Kami mengusulkan bahwa peristiwa hujan deras dapat meningkatkan diare
tingkat dengan pembilasan patogen ke air minum permukaan
sumber — patogen yang telah terakumulasi di lingkungan
karena pembuangan tinja yang tidak benar. Manusia menelan
patogen ini ketika mereka mengkonsumsi minuman yang tidak diolah
air. Dalam kondisi tropis, bakteri seperti Escherichia
coli dapat bertahan hidup dan bahkan tumbuh kembali di luar hospes
(32). Curah hujan dapat meratakan akumulasi patogen ke permukaan
air secara langsung, melalui limpasan, dan secara tidak langsung, melalui
mobilisasi bakteri di dalam tanah. Selama periode basah, curah hujan
mungkin secara teratur membersihkan patogen dari lingkungan desa.
Peristiwa hujan lebat setelah periode basah dapat semakin melemahkan
konsentrasi patogen, mengurangi peluang untuk
transmisi ke manusia. Sebaliknya, selama periode kering
kurangnya curah hujan dapat memungkinkan patogen untuk membangun di lingkungan.
Peristiwa hujan deras mengikuti periode kering
potensi untuk memberikan pulsa patogen terkonsentrasi
ke dalam air permukaan. Temuan kami yang memodifikasi curah hujan baru-baru ini
hubungan antara kejadian hujan deras dan diare
Insiden mendukung model kontaminasi air permukaan ini

Gambar 3. Perkiraan hubungan antara kejadian hujan deras dan

kejadian diare pada berbagai tingkat air minum masyarakat
pengobatan ketika curah hujan selama 8 minggu sebelumnya rendah (A), sedang
(B), atau tinggi (C), Ekuador, 2004–2007. Tingkat rasio insiden
(IRR; garis solid) dan interval kepercayaan 95% (CI; garis putus-putus) adalah
ditunjukkan untuk persentil ke-10 hingga ke-90 dari nilai-nilai perlakuan air
diamati dalam penelitian ini. Pengolahan air didefinisikan sebagai penyaringan, perebusan,
atau khlorinasi air minum.

dan menyiratkan bahwa akumulasi patogen di lingkungan

memainkan peran penting dalam menentukan risiko kesehatan
peristiwa hujan deras.
Kami juga mengamati bahwa minum air minum berkurang
dampak kesehatan negatif dari peristiwa hujan deras selama
periode kering. Selama masa studi, orang bergantung pada
air permukaan, air hujan, dan, hingga batas tertentu, tidak terlindungi
sumur untuk air minum. Pengolahan air rumah tangga adalah
dikenal efektif dalam mengurangi kejadian diare dengan mengurangi
menelan patogen (19, 33). Dalam analisis kami,
ketika 71% rumah tangga di suatu komunitas melaporkan air
pengobatan, kejadian hujan deras tidak berdampak pada kejadian diare
selama periode kering (IRR = 1,00, 95% CI: 0,66, 1,52).
Jadi, jika patogen dimasukkan ke sumber air minum
oleh peristiwa hujan deras, pengolahan air minum dapat mengurangi
paparan populasi terhadap patogen yang dicuci dengan curah hujan.
Analisis ini menunjukkan bahwa baik lingkungan dan
driver sosial dapat memodifikasi hubungan antara iklim
dan penyakit, dan mungkin menjelaskan mengapa ada peneliti lain
menemukan hubungan yang tidak konsisten antara curah hujan dan diare.
Kondisi biofisik dan sosial menentukan komunitas
kerentanan terhadap peristiwa cuaca ekstrim seperti hujan lebat,
kekeringan, banjir, dan peningkatan suhu. Ini
kondisi harus diperhitungkan dalam investigasi
dampak pengemudi iklim terhadap hasil penyakit.

Sementara kondisi biofisik mungkin berada di luar komunitas

kontrol, intervensi manusia dapat mengubah kondisi sosial.
Kami menemukan bahwa dampak kesehatan yang merusak dari hujan lebat
Peristiwa-peristiwa yang terbesar di masyarakat di mana air minum
pengobatan jarang terjadi. Investasi dalam intervensi pengolahan air
bisa mengurangi beban berlebih dari penyakit diare
di bawah kondisi iklim masa depan dengan lebih banyak variabel
pola hujan. Memperbaiki pengolahan air bisa menjadi adaptasi lokal
strategi, melalui pengolahan air rumah tangga, atau
upaya lebih terpusat untuk meningkatkan pengolahan air kota
dan infrastruktur distribusi. Sanitasi, kebersihan, dan sosial
kohesi tidak mengubah hubungan antara curah hujan
Peristiwa dan diare. Ini mungkin menunjukkan kurangnya keterlibatan
di jalur penyakit hujan-diare, menggarisbawahi pentingnya
pengobatan air minum. Atau, itu bisa
disebabkan oleh keterbatasan dalam cara kami mencirikan faktor-faktor ini.
Metrik ini diukur setiap tahun (pengolahan air, kebersihan,
dan sanitasi) atau interval 3 tahun (kohesi sosial).
Perilaku seperti penggunaan jamban dapat bervariasi dalam kaitannya dengan
Pola cuaca. Dampak jejaring sosial terhadap penyakit di Indonesia
wilayah ini (20) dapat bekerja pada skala waktu yang lebih lama daripada
skala yang terkait dengan peristiwa hujan deras, dan metrik lainnya
mungkin lebih baik mencerminkan kemampuan komunitas untuk merespons atau beradaptasi
untuk peristiwa hujan deras dari variabel jejaring sosial kami
memilih apriori untuk mengevaluasi. Jamban mungkin memusatkan patogen
dan, jika tidak disegel, bisa meluap saat hujan deras
acara, meningkatkan paparan patogen. Komunitas dengan
tingkat buang air besar sembarangan yang lebih tinggi mungkin mengalami lebih banyak dispersi
kontaminasi mikroba selama kejadian hujan biasa.
Kami menemukan bahwa kejadian hujan deras mempengaruhi penyakit diare
kejadian 2 minggu kemudian, tetapi tidak 1 minggu kemudian. Inkubasi
periode untuk patogen diare yang umum ditemukan dalam hal ini
wilayah, terutama rotavirus dan E. coli patogen (26), biasanya
pada urutan 1 minggu. Ini menunjukkan bahwa hujan deras
kejadian setelah periode kering dapat menyebabkan jumlah terbatas

infeksi primer yang kemudian memicu satu set sekunder

peristiwa transmisi yang terdeteksi 2 minggu kemudian.
Analisis kami didasarkan pada nilai curah hujan yang diperhitungkan, yang
dapat mengalami kesalahan, terutama saat menghitung maksimum
nilai-nilai, yang kami gunakan untuk mengklasifikasikan peristiwa hujan deras.
Validasi silang kami menunjukkan bahwa perkiraan kami tidak bias
dan berkorelasi dengan pengukuran curah hujan yang diamati, tetapi ada
kesalahan yang lebih besar untuk perkiraan kami dari curah hujan maksimum 24 jam
daripada perkiraan kami tentang curah hujan rata-rata. Umumnya, nondifferential
kesalahan bias perkiraan menuju nol, membuat
perkiraan kami konservatif. Untuk mengevaluasi dampak dari imputasi
pada temuan kami, kami melakukan analisis sensitivitas
membatasi sampel kami untuk mengamati data curah hujan dan desa
berada dalam jarak 10 km dari monitor curah hujan. Kami menemukan hubungan
antara peristiwa hujan deras dan curah hujan 8 minggu
dan kejadian diare yang konsisten dengan temuan utama kami,
walau dengan ketidakpastian yang cukup besar mengingat yang lebih kecil
ukuran sampel (Lampiran Web 2, Tabel Web 6).
Implikasi di bawah skenario iklim masa depan
Model iklim regional memprediksi lebih intens dan / atau sering
curah hujan ekstrem di Ekuador barat laut (34, 35).
Temuan kami menunjukkan bahwa dampak kumulatif dari iklim
perubahan pada diare di wilayah ini akan tergantung pada jumlah
peristiwa hujan deras yang terjadi selama periode kering versus
periode basah. Model kami memprediksi peningkatan insiden diare
dari 4,12 kasus per 1.000 orang (insiden awal dalam hal ini
studi) hingga 5,73 (kisaran, 4,24-7,70) kasus per 1.000 orang untuk
setiap minggu dengan peristiwa hujan deras ketika rata-rata curah hujan
telah rendah dan penurunan kejadian diare menjadi 3,05
(kisaran, 2,43–3,79) kasus per 1.000 orang untuk setiap minggu
dengan peristiwa hujan deras ketika rata-rata curah hujan telah terjadi
tinggi, dengan asumsi tidak ada perubahan dalam perilaku perlakuan air.
Perkiraan ini berkaitan dengan perturbasi dalam pola hujan
dalam jangkauan data yang kami amati, bukan ke curah hujan ekstrem
peristiwa seperti banjir 100 tahun, yang juga diprediksi
meningkat di bawah skenario iklim masa depan (2). Hasil ini
berimplikasi pada bidang-bidang dunia yang diharapkan
mengalami variabilitas yang lebih tinggi dalam presipitasi di masa depan.
Mereka konsisten dengan temuan di Amerika Serikat (13),
di mana peristiwa hujan deras telah dikenakan pajak air yang berkembang dengan baik
dan infrastruktur sanitasi sampai pada titik di mana mereka berada
dikaitkan dengan wabah penyakit gastrointestinal.

Kesimpulan
Peristiwa hujan deras menghadirkan risiko terbesar diare
transmisi periode berikut curah hujan rendah. Intervensi
dirancang untuk meningkatkan pengolahan air minum dapat mengurangi
kejadian diare terkait curah hujan. Temuan kami menggarisbawahi
kebutuhan untuk memperhitungkan faktor sosial dan biofisik
ketika mengevaluasi efek iklim terhadap penyakit.
UCAPAN TERIMA KASIH
UCAPAN TERIMA KASIH
Afiliasi penulis: Departemen Lingkungan dan Pekerjaan
Kesehatan, Sekolah Kesehatan Masyarakat Colorado, Universitas
Colorado, Kampus Medis Anschutz, Aurora,

Colorado (Elizabeth J. Carlton); Departemen Epidemiologi,

Sekolah Kesehatan Masyarakat, Universitas Michigan, Ann
Arbor, Michigan (Joseph N. S. Eisenberg, Jason Goldstick);
Centro de Biomedicina, Universidad Central del Ecuador,
Quito, Ekuador (William Cevallos); Departemen Antropologi,
Trinity College, Hartford, Connecticut (James Trostle);
dan Departemen Kesehatan Lingkungan, Rollins School of
Kesehatan Masyarakat, Universitas Emory, Atlanta, Georgia (Karen
Retribusi).
Pengumpulan data dan pengembangan naskah didukung
oleh hibah dari Institut Alergi Nasional AS
dan Penyakit Menular (hibah R01AI050038) dan
Fogarty International Centre (hibah R21TW009032).
Kami berterima kasih kepada Ecologia, Desarrollo, Salud, y Sociedad
Tim lapangan (EcoDeSS) untuk kontribusi mereka yang tak ternilai
pengumpulan data. Kami terutama berterima kasih kepada para anggota
Asociacion de Promotores de Salud di Borbón, yang bertanggung jawab
untuk mengumpulkan data pengawasan aktif, dan
Carmen Campaña, yang secara langsung mengawasi pengumpulan data.
Kami juga mengakui Amanda Markovitz, yang menyiapkan
set data surveilans aktif.
Proyek ini dilakukan bekerja sama dengan peneliti
di Universidad San Francisco de Quito.
Konflik kepentingan: tidak ada yang dinyatakan.
REFERENSI