ASUHAN KEPERAWATAN

OBSKRUKTIF PERINEAL

A. Pengkajian
Waktu : 28/12/2012
Ruang : Nusa Indah
No. Register : 34597
Tgl/Jam MRS : 26/12/2012
Tgl/Jam Pengkajian :
Diagnosa Medis : obskruktif intestinal

1. Identitas pasien
Nama : Nn. Y
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Alamat :Desa Silihwangi Kab. Majalengka
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26/12/2012
Diagnosa Medis : obskruktif intestinal
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. “B”
Umur :30 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : ayah
Alamat : Desa Silihwangi Kab. Majalengka
B. Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. Y dirawat di RSUD Majalengka sejak 2 hari yang lalu, klien langsung dibawa ke UGD RSUD
Majalengka dengan keluhan mendadak nyeri perut, tidak bisa buang air besar dan flatus. Pada saat
dikaji klien masih mengalami nyeri perut, nyeri berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari perut
sekitar pusar (supra umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai dengan muntah 2 kali, tidak bisa
buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri timbul setiap 3-5 menit, nyeribertambah jika tidur
terlentang atau dalam posisi miring, dan nyeri berkurangdalam posisi setengah duduk (semi
fowler).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat operasi dan sakit pada saluran pencernaan sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada anggota yang menderita penyakit
keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada anggota keluarg ayang mempunyai penyakit/kelainan
bawaan lahir (congenital).

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan belum begitu paham tentang pentingnya ksesehatan dan jika pasien sakit
selalu berobat ke rumah sakit
2. pola nutrisi/metabolik

NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1. NUTRISI
a. BB/TB 43 kg/158 cm 43 kg/158 cm
b. Diet Nasi, lauk pauk,sayur Puasa
c. Frekuensi 3 kali/hari -
d. Porsi makan 1 piring -
 m keluhan tidak ada -

3. pola eliminasi
a.BAB
Sebelum sakit : pasien mengtakan bab 1x sehari ,dengan kosistensi lembek , pasien
mengatakan tidak ada keluhan dalam bab
Selama sakit : pasien mengatakan bab 1x sehari , dngan kosistensi lunak , pasien
mengatakan tidak ada keluhan dalam bab
b.BAK
sebelum sakit : pasien mengatakan bak 4-5kali sehari dengan warna kuning , pasien
mengatakan tidak ada keluhan dalam bak
selama sakit : pasien mengatakan bak 5-6 kali sehari dengan warna kuning jernih , pasien
mengatakan tidak ada keluhan dalam bak

Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

1 CAIRAN
a. Intake
 Oral
Jenis Air putih Puasa
Jumlah ±1500-2000cc/hari -
b. Intra vena
Jenis - Asering
jumlah - 2000 cc/hari
c. Out put
 Urine ± 1200 cc/hari ± 900 cc/hari

 Keringat, dll ± 800 cc/hari -

 Cairan NGT - ± 400cc/hari

4. istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur siang 3-4jam ,tidur malam 6-9 jam ,pasien
mengatakan tidak ada keluahan saat tidur
Selama sakit : pasien mengatakan tidur malam 6-7 jam ,pasien mengatakan sering
terbangun karena merasakan nyeri
5 Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang lain,
dan mengerti apa yang dibicarakan ,berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang
sekitar”.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit pasien masih dapat berkomunikasi dan berespon
dengan baik. Akan tetapi selama sakit pasien jarang berbicara, berbicara hanya seperlunya saja.
6 Pola Konsep Diri
Gambaran diri : pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh dengan kondisi tubuhnya.
Identitas diri : pasien mengatakan pasien masih dapat mengenali dirinya sendiri.
Peran diri : pasien mengatakan pasien berperan seorang pelajar
Ideal diri : pasien mengatakan pasien selalu mengatakan ingin hidup dengan baik, sehat, dan
berharap ingin cepat sembuh..
7 Toleransi Stres Koping
Sebelum sakit pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien selalu bercerita dengan ibunya.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit jika mengalami masalah masih selalu bercerita
pada ibunya
8 Pola reproduksi-seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan.
9 Pola Hubungan peran
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga lainnya sangat baik dan
tidak ada masalah
Selama sakit : pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarganya tetap baik dan tidak ada
masalah. Selama sakit pasien dirawat di rumah sakit sehingga tidak bisa sekolah
10 Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu.
 Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit pasien belum pernah sholat karena kondisi
sakitnya.

D Observasi dan pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
Penampilan : Klien tampak meringis kesakitan
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
b. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,7oC
Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Respirasi : 24 x/menit

. 1. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, bentuk oval
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman
baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
2. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
. 3. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
4. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
 Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.

5. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
6. Genetalia
Bersih ,tidak nampak terpasang kateter
7. Rektum
Bersih ,tidak ada hemoroid

8. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of
motion) pada kedua tanganmaksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse
padatangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella positif,reflek babinski negative, tidak
ada varises, tidak ada edema.
9. Sistem Reproduksi
Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada payudara. Klien mengalami
haid pertama pada usia 12 tahun (kelas 6SD), siklus haid 28 hari, kadang-kadang nyeri haid
(dismenorhoe).

4. Diagnostic test
a. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Analisa
27/12/2012 HB 12,4 12-18 Normal
 Leukosit 7800 4000-10.000 Normal
LED 40 0-20 Tinggi
SGOT 20 s/d 29 Normal
SGPT 18 s/d 29 Normal
Natrium 137 135-145 Normal
Kalium 4,2 3,5-5,5 Normal

b. Radiologi
Foto Polos Abdomen Tanggal 27/12/2012
c. Terapi
No Nama Obat Dosis Jam Catra Pemberian Sediaan
1. IVFD: Asering 30 tts/menit 12-24 Intravena Flabot
2. Cefotksin 2x1 gr 12-24 Intravena Flakon
3. Ranitidin 2x1 12-24 Intravena Ampul
4. Ketorolac 2x1 12-24 Intravena Ampul
5. Alinamin 2x1 12-24 Intravena Ampul
6. Metronidazol 3x500 mg 12-20-04 Intravena Botol
7. Dulcolac sup 2x1 12-24 Per rectal Tablet supp

5. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
 DS : Nyeri Akut
Obstruksi usus
 Klien mengeluh nyeri pada
bagian abdomen
Peristaltik usus menurun
DO :
 Klien tampak kesakitan
 Ekspresi wajah meringis Akumulasi cairan dan gas
 Skala nyeri 7 (1-10)
 Distensi abdomen Distensi abdomen
 Peristaltik usus 3 kali/menit

Rangsangan nyeri
ditangkap oleh reseptor
nyeri

Rangsangan nyeri sampai

keserabut syaraf nyeri

Sampai ke dorsal horn

prostaglandin

Melalui traktus
spinotalamikus
anterolateralis

Thalamus

Cortex cerebri
 Nyeri abdomen
dipersepsikan

DO : Gangguan pola eliminasi

Obstruksi usus
 Klien mengatakan sudah 3 Konstipasi
hari tidak bisa BAB dan
Peristaltik usus menurun
flatus
DO :
Refluk inhibisi spingter
 Distensi abdomen
terganggu
 Peristaltik usus 3 kali/menit
 Spingter ani ekterna tidak
relaksasi

Refluk lama dalam colon

dan rectum

Konstipasi
Resiko kekurangan volume
Obstruksi usus
DO : cairan dan elektrolit
 Klien mengeluh badan
Peristaltik usus menurun
lemas dan muntah 2 kali
DO :
 Klien tampak lemah Peningkatan ekskresi
 Distensi abdomen cairan kedalam lumen usus
 Cairan NGT hijau jumlah ±
400 cc Penimbunan cairan
intralumen

Kehilangan H2O dan

elektrolit

Volume ECF menurun


DS :
 Klien mengeluh badan
lemas, kilen puasa
DO :
 Klien tampak lemah
 Bising usus 3x/menit
 Distensi abdomen
Resiko hipovolemik
Resiko perubahan nutrisi
Obstruksi usus
kurang dari kebutuhan tubuh
Peristaltik usus menurun
Akumulasi cairan dan gas

Distensi abdomen

Gangguan absorbsi nutrisi

Resiko perubahan nutisi

kurang dari kebutuhan

B. Diagnosa Keperawatan
Pre porasi
1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen
2. Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus
3. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi cairan dalam
lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus
4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absobsi
nutrisi
Post oprasi
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan post op
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efeksamping terkait terapi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Pre oprasi
DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL
HASIL YANG TINDAKAN
DIHARAPKAN
Nyeri abdomen Setelah dilakukan
1. Observasi TTV
1. Nyeri hebat yang dirasakanpasien akiba
berhubungan tindakan tiap shif menyebabkanpeningkatan hasil TTV.
dengan distensi keperawatan selama
2. Kaji keluhan
2. Mengetahui kekuatan nyeriyang dirasakan pasien
abdomen, yang 2 X 24 jam pasien nyeri, guna mengatasinyeri.
ditandai dengan : tidak mengalami karakteristik dan
3. Posisi yang nyaman dapatmengurangi rasa nyeri ya
DS : nyeri, dengan kriteria skala nyeri yang
4. Relaksasi dapat mengurangirasa nyeri
 Klien mengeluh hasil : dirasakanpesien5. Analgetik dapat mengurangirasa nyeri

nyeri pada bagian Klien sehubungan
abdomen mengungkapkan denganadanya
DO : secara verbal rasa distensi abdomen
 Klien tampak nyeri hilang. 3. Berikan posisi
kesakitan  Skala nyeri 0 (1-10) yang

 Ekspresi 
wajah Klien dapat rileks. nyaman:posisi

meringis  Klien mampu semi fowler

 Skala nyeri 7 (1-10) mendemonstrasikan4. Ajarkan dan
anjurkan tehnik
 Distensi abdomen keterampilan
relaksasi tarik
Peristaltik usus 3 relaksasi
nafas dalam
kali/menit  TTV dalam batas
saatmerasa nyeri
normal
5. Kolaborasi
dengan medic
untuk terapi
analgetik
Ganguan pola Setelah dilakukan
1. Kaji dan catat
1. Mengetahui ada atau tidaknyakelainan yang terjadi
eliminasi : tindakan frekuensi, warna
2. Mengetahui normal atautidaknya pergerakan usus.
Konstipasi keperawatan selama dan konsistensi
3. Adanya flatus menunjukanperbaikan fungsi usus.
berhubungan 2 x 24 jam konstipasi feces
 dengan disfungsi klien teratasi, dengan
2. Auskultasi bising
4. Gangguan motilitas usus dapat menyebabkan akum
motilitas usus, yang kriteria hasil : usus terjadi distensi abdomen.
ditandai dengan :  3.
Pola BAB dalam Kaji adanya
5. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
DO : batas normal flatus antara perawat-pasien dan keluarga
 
Klien mengatakan konsistensi lembek4. Kaji adanya
6. Membantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminas


sudah 3 hari tidak BU normal : 6-12 distensi abdomen
bisa BAB dan flatus x/menit 5. Berikan
DO :  tidak ada distensi penjelasan
 Distensi abdomen abdomen. kepada pasien
Peristaltik usus 3 dan keluarga
kali/menit penyebab
terjadinya
gangguan dalam
BAB
6. Kolaborasi
dalam
pemberianterapi
pencahar
(Laxatif)
Resiko kekurangan Setelah dilakukan
1. Kaji kebutuhan
1. Mengetahui kebutuhan cairanpasien.
volume cairandan tindakan perawatan cairan pasien 2. Perubahan yang drastis padatanda-tanda vital meru
elektrolit luka selama 2 x24
2. Observasi tanda-
3. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempengaru
berhubungan jam klien tidak tanda vital syok.
dengan akumulasi mengalami 3. Observasi
4. Menilai fungsi usus1
cairan dalam lumen kekurangan volume tingkat kesadaran
5. Menilai keseimbangan cairan
usus dan cairan dan elektrolit, dantanda-tanda 6. Menilai keseimbangan cairandan elektrolit
ketidakefektifan dengan kriteria hasil : syok 7. Meningkatkan pengetahuanpasien dan keluarga
penyerapan 
usus 4. Observasi bising keluarga.
TTV dalam batas
halus, yang ditandai normal usus pasien tiap
8. Memenuhi kebutuhan cairandan elektrolit pasien
dengan :  Intake dan output 1-2 jam
DO : cairan seimbang 5. Monitor intake

 Turgor kulit elastic dan outputsecara

 Mukosa lembab ketat

 
Klien mengeluh Elektrolit 6.
dalam Pantau hasil
badan lemas dan batas normal laboratorium
muntah 2 kali (Na:135- serum elektrolit,
DO : 147mmol/L, K: 3,5- hematocrit
 Klien 7.
tampak 5,5mmol/L, Cl: 94- Beri penjelasan
lemah 111mmol/L) kepada pasien

 Distensi abdomen dan keluarga

Cairan NGT hijau tentang tindakan

jumlah ± 400 cc yang dilakukan:

pemasanganNGT
dan puasa
8. Kolaborasi
dengan medik
untuk pemberian
terapi intravena
Resiko perubahan Setelah dilakukan
1. Lakukan
1. Mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi kurang dari tindakan perawatan pengkajian 2. Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untu
kebutuhan tubuh selama 2 x 24 jam nutrisidengan 3. Menurunkan insiden kram abdomen dan mual.
berhubungandengan klien tidak seksama 4. Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam meta
gangguan absorbsi mengalami 2. Auskultasi bising
nutrisi yang ditandai perubahan nutrisi usus.
dengan : kurang dari
3. Mulai dengan
DS : kebutuhan tubuh, nutrisi
 Klien mengeluh dengan kriteria : cairanperlahan,

badan lemas, kilen Tidak ada tanda- bila masukan
puasa tanda malnutrisi oraldimulai
DO :  Berat badan stabil 4. Berikan
 Klien 
tampak Bising usus 6- makanan enteral
lemah 12kali/menit atau parenteral

 Bising usus jika

3x/menit diindikasikan

Distensi abdomen
Post oprasi
DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL RENCANA RASIONAL
YANG DIHARAPKAN TINDAKAN
kerusakan Setelah di lakukan
1. Batasi natrium 1. Meminimalkan
integritas kulit tindakan keperawatan : seperti yang pembentukan edema.
berhubungan  tissue integrity : skin and diresepkan. 2. Jaringan dan kulit
dengan proses mucous membranes 2. Berikan perhatian yang edematus
insisi post opasi  hemodialis akses dan perawatan mengganggu suplai
DS : pasien terlihat dalam waktu 2X 24 jam yang cermat pada nutrien dan sangat
meringis kesakitan di harapkan pasien kulit. rentan terhadap
DO : kerusakan menunjukan proses3. Balik dan ubah tekanan serta
lapisan kulit penyembuhan luka yang posisi pasien trauma.
baik dengan kriteria hasil dengan sering. 3. Meminimalkan
: 4. Timbang berat tekanan yang lama

 integritas kulit yang baik badan dan catat dan meningkatkan

dapat di pertahankan asupan serta mobilisasi edema.

 perfusi jaringan perifer haluaran cairan 4. Memungkinkan

baik setiap hari. perkiraan status
5. Lakukan latihan cairan dan
 mampu
gerak secara pasif, pemantauan
mempertahankan
tinggikan terhadap adanya
kelembaban kulit dan
ekstremitas retensi serta
melindungi kulit
edematus. kehilangan cairan
6. Letakkan bantalan dengan cara yang
busa yang kecil paling baik.
dibawah tumit, 5. Meningkatkan
maleolus dan mobilisasi edema.
tonjolan tulang 6. Melindungi tonjolan
lainnya tulang dan
meminimalkan
trauma jika
dilakukan dengan
benar.
Gangguan rasa Setelah dilakukan a. Awasi intake dan
a. Memberikan
nyaman tindakan keperawtan output, serta informasi tentang
berhubungan selama ..x 24 jam karetiristik urine fungsi ginjal dan
dengan diharpkan pola eliminasib. Tentukan pola adanya komplikasi.
efeksamping urine membaik dengan berkemih normal
b. Batu saluran kemih
terkait terapi kriteria hasil : klien dan dapat menyebabkan
a. ecara subjektif perhatikan variasi peningkatan
melaporkan pola miksi yg terjadi. eksitabilitas saraf
membaik. c. Dorong sehingga
b. Dapat mengidentifikasi peningkatan menimbulkan
aktivitas yang asupan cairan sensasi kebutuhan
meningkatkan atau d. Gunakan kateter brkrmih segera
menurunkan perubahan dengan bahan
c. Peningkatan hidrasi
c. pola miksi. silikon Kateter dapat membilas
d. Ekspresi klien relaks dengan bahan bakteri, darah dan
silikon memiliki debris.
e. Kolabrasi untuk
d. Gunakan kateter
pemberian : dengan bahan silikon
Antibiotik Kateter dengan
bahan silikon
memiliki
kemungkinan 10
kaki lebih rendah
untuk terjadi uretritis
dari pada
penggunaan kateter
lateks karena daya
traumatiknya lebih
ringan pada uretra
e. Antibiotik yg
rasional sesuai
dengan jenis uji
sensitivitas dapat
 menurunkan
morbididitas dan
untuk mengurangi
penularan penyakit
kepada orang lain
Intoleransi Setelah dilakukan
1. Tawarkan diet 1. Memberikan kalori
aktivitas tindakan keperawatan tinggi kalori, bagi tenaga dan
berhubungan Selama 1x24 jam klien tinggi protein protein bagi proses
dengan kelemahan toleran terhadap (TKTP). penyembuhan.
fisik aktivitas, dengan kriteria
2. Berikan suplemen2. Memberikan nutrien
hasil: vitamin (A, B tambahan.
1. Menunjukkan teknik kompleks, C dan 3. Menghemat tenaga
atau perilaku yang K) pasien sambil
memampukan kembali
3. Motivasi pasien mendorong pasien
melakukan aktivitas. untuk melakukan untuk melakukan
2. Melaporkan latihan yang latihan dalam batas
peningkatan kekuatan diselingi istirahat toleransi pasien.
dan kesehatan klien. Motivasi dan bantu Memperbaiki
3. Merencanakan aktivitas pasien untuk perasaan sehat secara
untuk memberikan melakukan latihan umum dan percaya
kesempatan istirahat dengan periode diri
yang cukup. waktu yang
4. Meningkatkan aktivitas ditingkatkan secara
dan latihan bersamaan bertahap
dengan bertambahnya
kekuatan.