Kuesioner Gaya Hidup

PETUNJUK PENGISIAN
Jawablah pertanyaan dibawaah ini. Jawablah dengan jujur sesuai dengan kebiasan
anda sehari-hari saat dirumah dan disekolah. Untuk mengisi angket gaya hidup, anda
dimohon untuk mengisi dengan memberikan tanda (v) pada kolom tidak pernah, jarang,
kadang- kadang, sering atau selalu, sesuai dengan pernyataan yang anda pilih.
Ket: - Selalu jika dalam seminggu dilakukan 6-7 kali
- Sering jika dalam seminggu dilakukan 4-5 kali
- Kadang- kadang jika dalam seminggu dilakukan 2-3 kali
- Jarang jika dalam seminggu dilakukan 1 kali
- Tidak pernah jika dalam seminggu tidak pernah dilakukan

Nama :
Umur : Jenis kelamin : ( Pr/Lk )
Berat badan : Tinggi badan:
IMT :
No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
pernah kadang
1. Apakah anda melakukan olahraga 1 2 3 4 5
saat waktu luang dirumah?
(misal:sepakbola, kejar-kejaran
sesama teman, atau menari dll
yang membuat berkeringat)
2.
11. Apakah
Apakah andaanda rutin melakukan
mengkonsumsi 11 22 33 44 55
olahraga sehari
sayuran saat dirumah?30 menit?
3.
12. mekalukan
Apakah anda mengkonsumsi 1 2 3 4 5
aktivitas fisik
buah saat dirumah?saat disekolah?
13. (contoh:futsal,basket,badminto
Apakah anda mengkonsumsi 1 2 3 4 5
nsayur
dll) saat di sekolah?
4.
14. Selama
Apakah waktu senggang apakah
anda mengkonsumsi 11 22 33 44 55
anda
buah bermain sepeda?
saat di sekolah?
15.
5. Apakah anda berhenti
Selama waktu senggang makan
apakah 11 22 33 44 55
sebelum merasa kenyang
anda berjalan- jalan saat
sepenuhnya?
dirumah?
16.
6. Apakah anda menghindari
saat waktu senggang 11 22 33 44 55
makan kecuali jika
anda berolahraga anda lapar?
dirumah?
17. Apakah anda menghindari makanan 1 2 3 4 5
7. Apakah anda menonton televisi/ 5 4 3 2 1
dengan karbohidrat tinggi? (seperti
bermain hp, selama waktu
roti, nasi, kentang)
senggang?
18. Apakah anda sering makan 5 4 3 2 1
No. Pertanyaan
makanan cepat saji? Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
Pernahkah andamakan
memeriksakan pernah 15 24 kadang
33 42 51
23.
19. Apakah setelah anda
8. kesehatan
Saat menuju
tidur? anda?
kesekolah 5 4 3 2 1
24.
20. apakah
Apakah anda
anda menggunakan
ketika mengkonsumsi
anda sakit 15 24 3 42 51
sepeda motor?
goreng-gorengan?
langsung dibawa ke pelayanan
9.
21. Saat menuju
kesehatan?
Apakah andakesekolah
ngemil saatapakah
waktu 15 24 33 42 51
anda berjalan kaki/ menggunakan
senggang? 1 2 3 4 5
25. Jika salah satu anggota
sepeda?
22. keluarga
Apakah andaandaberhenti
sakit, apakah
makan jika 5 4 3 2 1
10. Saat disekolah apakah anda 1 2 3 4 5
sudahlangsung
anda benar- benar merasa ke
membawanya
menaiki dan menuruni tangga?
kenyang? kesehatan?
pelayanan
26. Apakah anda setiap 1 2 3 4 5
membutuhkan pelayanan
kesehatan berkunjung ke
puskesmas/ pelayanan kesehatan
lainnya?
27. Apakah anda rutin 1 2 3 4 5
memeriksakan keshatan anda 6
bulan sekali?
28. Apakah keluarga anda selalu 1 2 3 4 5
memotivasi anda untuk
memanfaatkan pelayanan
kesehatan?
29. Apakah keluarga anda peduli 1 2 3 4 5
terhadap rasa takut yang anda
alami mengenai kondisi
kesehatan tidak normal yang
anda rasakan?
30. Apakah anda memeriksaan 1 2 3 4 5
kesehatan anda saat anda sakit
saja?