PEMERINTAHAN KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN POHUWATO

PUSKESMAS WONGGARASI I
JL.Trans Sulawesi,Desa Suka Damai,Kec Lemito

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini Memberikan Pernyataan Kepada :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia ditangani untuk pemeriksaan lebih
lanjut ( diRujuk) ke RSUD Bumi Panua Pohuwato atau ke Fasilitas Kesehatan Lainya,dan apabila
dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan,maka itu sudah menjadi tanggung jawab
saya.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dan dapat dipertanggung jawabkan.

Mengetahui Suka Damai …………………….201

Petugas Puskesmas Wonggarasi I Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………. ………………………………………