PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARJASA
Jl. Raya Banyuwangi No. 222 Lamongan
Telp. (0338)453354
ARJASA 68371- SITUBONDO

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MINI LOKAKARYA TRIBULAN PUSKESMAS ARJASA

I. Pendahuluan
Mini Lokakarya tribulan Puskesmas adalah suatu kegiatan pertemuan lintas
sektor di wilayah kerja Puskesmas Arjasa yang diselenggarakan setiap tiga bulan
sekali sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan Mini Lokakarya bulanan agar diketahui
oleh lintas sektor terkait dalam rangka menkaji hasil kegiatan kerjasama dengan
lintas sektor terkait dan tersusunanya rencana kerja tribulan berikutnya. Mini
Lokakarya tribulan ini terbagi menjadi 2 yaitu lokakarya tribulan pertama yang
diselenggarakan dalam rangka pengorganisasian dan penggalangan tim sebagai
penentuan penanggungjawab dan pelaksanana kegiatan dalam satuan wilayah kerja,
sedangkan Mini Lokakarya tribulan rutin adalah sebagai tindak lanjut dari
penggalangan kerjasama lintas sektor yang telah dilakukan pertama.

II. Latar Belakang

Dalam setiap pelaksanan rencana kerja baik program maupun kegiatan yang
melibatkan lintas sektoral perlu dipantau pelaksanaan kegiatannya untuk mengetahui
sejauh mana pelaksanaan program dan kegiatan sudah dilaksanakan dan mengetahui
permasalahan atau hambatan yang terjadi. Hal ini membantu puskesmas dan lintas
sektoral untuk merumuskan rencana kerja baru untuk meminimalisir permasalahan
dan hambatan agar rencana program dan kegiatan dapat berjalan sesuai harapan.

III. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terselenggaranya Mini lokakarya tribulan lintas sektor dalam rangka mengkaji
peran dan hasil kegiatan kerjasama lintas sektor dan tersusunnya rencana kerja
bulan berikutnya.

b. Tujuan Khusus
 Mini Lokakarya Tribulan Pertama:
a.Menyampaikan program baru / Hasil kegiatan Program puskesmas.
b.Mengevaluasi mutu Pukesmas dan masukan program
c. Inventarisasi, Analisis, Pembagian tugas dan peran tiap sektor.
 d. Penggalangan komitmen bersama lintas sektor.
e. Dirumuskasnnya rencana kerja lintas sektoral yang baru untuk tribulan yang
akan datang.

 Mini Lokakarya Tribulan Rutin:

a. Menyampaikan Laporan kegiatan sektor terkait.
b.Menyampaikan Masalah/hambatan dari masing-masing sektor.
c. Mendapatkan Pemecahan masalah
d. Membuat Rencana kerja Tribulan.
e. Membuat Kesepakatan Pembinaan
f. Membuat Kesepakatan bersama

IV. Kegiatan Pokok

Kegiatan pokok dalam pelaksanaan Mini Lokakarya tribulan adalah dengan cara
pemaparan hasil kegiatan, rapat, diskusi dan Tanya jawab dengan srtategi sbb :
a. Metode : pemaparan Program dan hasil kegiatan dan diskusi
b. Media : LCD dan Laptop
c. Alat : Materi

V. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Cara pelaksanaan kegiatan Mini Lokakarya lintas sektor tribulan pertama dan
tribulan rutin adalah sbb :

a. Lokmin Tribulan Pertama

No Jam Kegiatan Penanggung Jawab Ket

1. 09.00 – 09.30 Mengisi daftar Hadir Zulfan Rassanjani,
S.Kep.Ns.
2. 09.30 – 09.40 Pembukaan Zainul Fatah, S.Kep.Ns. MC

3. 09.40. –09.50 Pembacaan Sholawat Yusuf Chosayadi

Nariyah
4. 09.50 - 10.10 Sambutan Kepala dr.AANB. SURYADINATA,
Puskesmas (Profil dan M.Kes.
program baru)
5. 10.10 - 10.20 Sambutan Camat H.MARDJULIS, SE.,M.Si.
(Program Lintas Sektor)
Arjasa
6. 10.20 - 10.35 Dinamika Kelompok Aditya Pramana
P.,A.Md.Kep.
7. 10.35 – 11.00 Informasi Kegiatan PJ Program
Program Puskesmas /
Evaluasi mutu / masukan
& harapan Program.
8. 11.00 – 11.45 Inventarisasi, Analisis, Camat dan Kepala
Pembagian tugas dan Puskesmas
 peran tiap sektor
9. 11.45 – 12.10 Penggalangan Zainul Fatah, S.Kep.Ns.
Komitmen
10. 12.10 - 12. 30 Rencana Kerja tiap Zainul Fatah, S.Kep.Ns.
sektor
11. 12.30 – 12. 45 DOA Kepala KUA

b. Lokmin Tribulan Rutin :

No Jam Kegiatan Penanggung Jawab Ket
1. 09.00 – 09.30 Mengisi daftar Hadir Zulfan Rassanjani,
S.Kep.Ns.
2. 09.30. –09.40 Pembacaan Sholawat Petugas yang ditunjuk
Nariyah
3. 09.40 - 10.00 Laporan Kegiatan sektor H.MARDJULIS, SE.,M.Si.
terkait
4. 10.00 – 10.30 Presentasi Program Kepala Puskesmas / PJ
baru / hasil program Program
5. 10.30 - 10.50 Masalah/hambatan dari dr.
AANB.SURYADINATA,
masing-masing sektor M.Kes.
6 10.50- 11.10 Pemecahan masalah 1.H.MARDJULIS, SE.,M.Si.

2.dr. AANB.SURYADINATA,
M.Kes.
7 11.10 – 11.20 Break Zainul Fatah, S.Kep.Ns.
8 11.20 – 11.35 Dinamika Kelompok Aditya Pramana
Putra,A.Md.Kep.
9 11.35 - 11.55 Rencana kerja Tribulan 1.H.MARDJULIS, SE.,M.Si.

2.dr. AANB.SURYADINATA,
M.Kes.
10 11.55 – 12.10 Kesepakatan Pembinaan 1.H.MARDJULIS, SE.,M.Si.

2.dr. AANB.SURYADINATA,
M.Kes.
11 12.10 – 12.25 Kesepakatan bersama 1.H.MARDJULIS, SE.,M.Si.
2.Ketua Tim Penggerak PKK
12 12.25 – 12.35 DOA Kepala KUA

VI. Sasaran
Sasaran dalam pelaksanaan Mini Lokakarya tribulanan adalah semua
penanggungjawab program, Muspika(Camat, Kapolsek dan Danramil), 8 kepala
desa, 8 Bagas kesehatan, 12 Kepala SMP/SMA/sederajat, 5 Kepala SD, Unsur-Unsur
@1org :TP PKK Kecamatan, KUA, SKB, PPL Pertanian, Ka. UPTD Pendidikan,
PLKB, dan FKKS, 5 tokoh masyarakat dan 12 Koordinator Jaringan, Total 60 orang

VII. Pelaksana
 Pelaksana kegiatan ini terdiri dari 4 orang adalah sebagai berikut :
a. Penanggung jawab : Zainul Fatah
b. Notulis : Nurul Ikmaliya, A.Md.Kep.
c. Akomodasi : Priyo Sigit, S.Kom.
d. Perlengakapan Spj : Zulfan Rassanjani, S.Kep.Ns.

VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Lokmin bulanan Puskesmas Arjasa dilaksanakan setiap 3 bulan

dengan jadual berikut ini :
BULAN WAKTU KEGIATAN
21 April 2016 Kamis Minggu ke 3 Mini Lokakarya Tribulan
Pertama
21 Juli 2016 Kamis Minggu ke 3 Mini Lokakarya Tribulan
rutin
15 September 2016 Kamis Minggu ke 3 Mini Lokakarya Tribulan
rutin
15 Desember 2016 Kamis Minggu ke 3 Mini Lokakarya Tribulan
rutin

IX. Keluaran yang diharapkan (Out Put)

a. Rencana Tindak lanjut

b. Kesepakatan bersama untuk pelaksanaan kegiatan
c. Matrik pembagian tugas
d. Masukan & Harapan Program
e. Evaluasi Mutu

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan kegiatan ini dilaksanakan dengan cara mendokumentasikan seluruh
proses kegiatan dari awal hingga akhir dalam bentuk : undangan, daftar hadir,
notulen, Rencana Tindak Lanjut (RTL), laporan hasil kegiatan, tanda terima
transport, tanda terima ATK, foto kegiatan. Pencatatan/dokumentasi kegiatan ini
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Camat Arjasa segera setelah kegiatan
lokmin lintas sektor dilaksanakan.
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan RTL ini dilakukan pada dalam
kegiatan Mini Lokakarya Lintas sektor berikutnya mulai dari proses kegiatan
terhadap jadual yang telah direncanakan dan hasil dari kegiatan yang sudah
dilaksanakan.
XI. Biaya
Kegiatan ini dibiayai oleh BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) Tahun 2016
dengan total biaya : Rp. 14.340.000,- dengan rincian sebagai berikut:
a. Konsumsi : 60 org x 4 kl x Rp. 29.000 = Rp. 6.960.000,-
b. Transport : 60 org x 4 kl x Rp. 30.000 (5%) = Rp. 7.200.000,-
c. Foto Copy : 60 org x 5 lbr x Rp. 150,- = Rp. 180.000,-

Mengetahui Arjasa, 04 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Arjasa, Penanggung jawab Kegiatan,

dr. AANB. SURYADINATA, M.Kes. ZAINUL FATAH, S.Kep.Ns.

NIP. 19700624 200212 1 003 NIP. 19700424 199903 1 002