DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

tanggal lahir

Berat badan
nama anak

lahir (Kg)
Anak ke

kelamin
(Nomor Induk

(L/P)
jenis
NO Nama Orang Tua NIK Orang Tua
Kependudukan)

1 Supriyanto 1 7/23/2015 L 2.9 Misyanto Wahyuni 351011100695001

2 '3510111507130001 Rafi Ahmad faizul A. 3 7/15/2013 L 3.1 Budiono Sri Tinggal Wati 351011110578005
3 351011031116004 Fajri Pratama 1 11/3/2016 L 3 Rahmad Ella Kristiana D 32750327029300205
4 3510111902130001 Moh Naufal 1 2/19/2013 L 3.1 Suri Lina lestari 3510111501880003
5 351110301140001 Moh Aldiano A 1 1/3/2014 L 2.8 Agus supaidi Nurhayati 3510111703860006
6 3510111011150002 Lutfi 2 11/10/2015 L 2.9 Rohman Riswati 3510112507800007
7 moh afan abdillah 2 8/27/2016 L 3 Slamet Sofiatul anisa 3510111010810016
8 refa puspita 4 5/20/2013 P 3.3 seniman siah 3510113006670007
9 3510520612002 pradanita 5 6/12/2012 P 3.2 ahmad suparma 351011140660004
10 3510116907150001 maura adelia putri 2 7/29/2015 p 3.4 mch.hariyanto irnawati 3510111712820001
11 35101158101130000 anindita khairin 1 10/18/2013 p 3.3 novandi tio nurul janah 3510112503900008
brisanto
12 3510116412140001 devina dwi a 2 12/24/2014 p 2.9 supardi anis wagiarti 3510112611770002
13 3510110801130001 muhamad kavin billah 1 1/8/2013 L 3 herman aminah hariyanti 3510110402890000
14 3510114210160002 santika nur laila 2 10/2/2016 P 3.2 ponimen purwati 3510112109840002
15 3510116102120003 hevi nur cahyati 1 2/21/2013 P 3.2 Hadi prayitno miswati 3510110601890000
16 3510114905120002 meisya aulia putri 4 5/9/2015 P 3.1 nariono kusmiati 3510110104700005
17 3510112101120000 mohammad resa Bh 3 1/21/2012 L 3.2 sunarto suryati ningsih 3510112103800000
18 3510111104140000 ahmad halil 6 4/11/2014 L 3.3 nimun wagina 3510112407610000
19 3510116009110001 melisa nurcahyani 1 9/20/2011 P 3 agus purwanto rina haryanti 3510111408880001
20 dina tia mariana 1 3/30/2017 P 2.9 purwantoro kari mestita sari 3510110603170004
21 mohammad ramadanil 1 7/4/2016 L 3 eka suryanata A nima dewi mujiati 3510112512940002
22 3510116610160001 Arsylia putri m 1 10/26/2016 P 2.9 eko prasetyo. siti awaliyah 3510110507910001
Skep S.kep
23 3510116909130004 Adelia dwi talita P 3 9/29/2013 P 3 suroso endang wati 3510110302820008
24 3510110306150001 rahmadhani P 2 6/3/2016 L 3.1 bangun triono sriwahyuni 3510111907860005
25 Azahra fitria R 4 1/31/2013 P 3.2 hartini
26 3510112901160001 Agung pranata 2 1/24/2016 l 3 Niman jumaati 3510114302780003
Naufal 3/19/2013 L 3.2 Juri rima
ali wafa 15--3-2014 ismanima sainusi
fitri 7/1/2014 sanusi sutimah
hasan zul 12/10/2015 rian mohammad
agung 1/24/2016 jniman jumaati
mohammad algozali 5/16/2016 johan nurhalima
nurul ika 2/10/2016 suparman
jasmin 4/16/2016 tino agustin
azam 8/1/2016 rian
m rafa 5/4/2016 anjas nurmaidah
airan adira 9/2/2016 saiful nurul
rama 7/4/2016 eka lina
azraf saqif 7/30/2016 rian insiyah
putri A 12/10/2016 herman lilik
alya L 11/13/2016 Nur holis
suliswati 4/13/2014
devira 12/24/2014 supardi anis
m sofyan 8/24/2015 slamet sofiatul
ramadhani 7/19/2015 bangun
arik kayla 6/10/2015 iwan
RAN BALITA

pengukuran
Vitamin A

Tb (cm)
cara ukur Asi eklusif IMD

tanggal

BB(Kg)
februari

RW
RT
NIK Orang Tua No Telpon Alamat 1=terlentang 1=Ya 1=ya
1=Ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak
2=Tidak
351011100695001 kacangan 5 4 4/18/2017 10.1 102 1 1 1
3510114609840004 kacangan 5 4 4/18/2017 1 1 1
3510115107970003 kacangan 5 4 4/18/2017 7.5 79 1 1 1
3510116701980008 kacangan 5 4 4/18/2017 2 1 1
3510116012160008 kacangan 5 4 4/18/2017 1 1 1
3510116069840003 kacangan 5 4 4/18/2017 8.5 76 1 1 1
3510115712850003 kacangan 5 4 4/18/2017 1 1 1
3510115206770005 kacangan 4 4 4/18/2017 2 1 1
3510115402720006 kacangan 4 4 4/18/2017 1 1 1
35101155504880003 kacangan 4 4 4/18/2017 8.1 78 2 1 1
3510116010920008 kacangan 4 4 4/18/2017 12 99 1 1 1

3510114507810000 kacangan 4 4 4/18/2017 13.5 87 1 1 1

3510113818940002 kacangan 4 4 4/11/2017 1 1 1
3510115002860003 kacangan 4 4 4/11/2017 8.5 88 2 1 1
3510114301820000 kacangan 4 4 4/11/2017 1 1 1
3510114409760001 kacangan 4 4 4/11/2017 17 108 1 1
3510115212800009 kacangan 4 4 4/11/2017 2 1 1
3510116709650000 kacangan 4 4 4/11/2017 12.5 90 1 1 1
3510116805920002 kacangan 4 4 4/11/2017 2 1 1
3510110603170004 kacangan 4 4 4/11/2017 4.1 55 2 1 1
3510115309950005 kacangan 4 4 4/11/2017 1 1 1
610101912900001 kacangan 3 4 4/18/2017 5.6 64 1 1 1

3510111202870007 kacangan 3 4 4/18/2017 2 1 1

3510116610870004 kacangan 3 4 4/18/2017 1 1 1
351011408740008 kacangan 3 4 4/18/2017 1 1 1
3510114302780003 kacangan 3 4 4/18/2017 2 1 1
krajan 4/18/2017 12 104 1 1
krajan 4/18/2017 15.1 99 1 1
krajan 4/18/2017 11 87 1 1
4/18/2017 11.7 78 1 1
4/18/2017 7.6 64 1 1
4/18/2017 8.4 70 1 1
4/18/2017 8.3 68 1 1
4/18/2017 8.3 71 1 1
4/18/2017 7.5 78 1 1
4/18/2017 7.3 80 1 1
4/18/2017 6.4 66 1 1
4/18/2017 7.6 80 1 1
4/18/2017 8.2 79 1 1
4/18/2017 6.5 75 1 1
3 4 4/18/2017 5.8 64 1 1
4/18/2017 13 95 1 1
4/18/2017 12.8 91 1 1
4/18/2017 12.7 85 1 1
4/18/2017 13 88 1 1
4/18/2017 13.5 90 1 1
 Vitamin A
ada buku
Agustus
KIA 1=ya
1=Ya
2=tidak
2=Tidak
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

jenis kelamin
tanggal lahir

Berat badan
nama anak

lahir (Kg)
(Nomor Induk Anak ke

(L/P)
NO
Kependudukan)

1 3510112310130001 5 mohammad ibrahim ovic bachdap 10/23/2013 L 2.9

2 3510111306130001 3 Abyan Nandana Maliki 6/13/2013 L 3

3 3510114506450008 2 Susiania elmi nuwwas 8/12/2013 P 3.1

4 3510111903140002 2 Izz Rayyan an nauqi 3/19/2014 L 3.5

5 3510117001170001 4 Najwa haira wilda 1/30/2017 P 3.4

6 3510110107150002 2 mohammad furqon 7/1/2015 L 3

7 3510116307150001 1 Ainayya nun kaiyayisah 7/23/2015 P 3.2

8 35101111301150001 1 muhammad danis zafran r. 1/13/2015 L 2.8

9 3510112512160001 1 zafran kamil A 12/25/2016 L 2.7

10 3510116705130002 1 BEIVA Nadira febiola 5/27/2013 P 2.6

11 3510115105130001 2 Meizya adinita 5/11/2013 P 3

12 3510111904130002 1 fahreza sofyan jamil 4/19/2013 L 3.1

13 3510110904160001 1 annas alfarizzi priazih 4/9/2016 L 2.9

14 3510111511130001 2 Ernes dwi mahardika 11/15/2013 L 3

15 2 moh dafa hafidi 12/4/2014 L 3.1

3510114403140001 2 aqilla key ramy difiansyah p 3/4/2014 P 3

 RT
Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telpon Alamat

Susiawan Agustirini 3510110704710004 3510115608770003 Dsn Krajan 4

Iswahyudi Englin Puji A 3510112104790008 3510116684780001 Dsn Krajan 1

Imam syafi'i Suniya 3510110707760011 3510114308820007 Dsn krajan 4

Andik hanafi muriyatini 3510110712780001 3510114510650003 dsn krajan 2

moh yasin ekayuliani 3510110904750005 3510116707779000 dsn krjan 4

1
ahmad fauzi mufida 3510110308730002 3510115707830004 Dsn krajan 2

irfan setiawan hariri R Spg 3510111804920001 3510114605900001 Dsn krajan 2

eko budi tisia nuralifah 3510113012880006 3510117010910002 Dsn Krajan 2

prayetno
afif rengga A kritin kurnia "351011030293000 3510114103940007 Dsn Krajan 5
6
endri pribadi rini puspita 357401000300781 3510117110590002 Dsn Krajan 6
001
hendrik heni supiyani 3510110711630001 3510115505870001 Dsn Krajan 6

busrawi dewi purwati 3510110309850011 3510156901940002 Dsn Krajan 5

PURWANTOR lasmiasih 3510111704670007 3510111510680000 Dsn Krajan 5

O 3
drwis itfiar pipit dwi ayu 3510112405660006 3510115805900009 Dsn Krajan 5

moch zainuddin kusmiyati 3509311610810002 3509315410870001 Dsn Krajan 11

WAHYUDI fitriyah akbar R 3510110508810005 3510115805380003 Dsn Krajan 4

HARI
SUSANTO
 pengukuran

Vitamin A Vitamin A

Tb (cm)
cara ukur Asi eklusif IMD ada buku
tanggal

BB(Kg)
februari Agustus
RW

1=terlentang 1=Ya 1=ya KIA 1=ya

1=Ya 1=Ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak

7
1 1 1 1 1
6
1 1 1 1 1
7
2 1 1 1 1
7
1 1 1 1 1
7
2 1 1 1 1
7
2 1 1 1 1
7
1 1 1 1 1
4
2 1 1 1 1
7
1 1 1 1 1
7
2 1 1 1 1
7
2 1 1 1 1
7
1 1 1 1 1
7
1 1 1 1 1
7
2 1 1 1 1
3
2 1 1 1 1
7

1 1 1 1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

tanggal lahir

(L/P)

lahir (Kg)
nama anak

jenis
NO (Nomor Induk

Anak ke

kelamin

Berat badan
Nama Orang Tua
Kependudukan)

1 3510112109140001 1 ahmad gunawan 1/21/2014 L 2.9 idris sholeh

2 3510110712120003 1 muhammad aska 12/7/2013 L 2.8 bambang
darendra zaki haidar teguh santoso
3 3510114605150002 2 raisha aqila qrani 5/6/2016 P 3 agus
kurniawan
4 351011260216001 1 muhammad rafa al 2/26/2015 L 3.2 ahmad naufal
aflah
5 3510116810160001 2 erfandra alesha s. 10/28/2016 P 3.1 dedi sugiarto
6 3510112602110002 1 muhammad zaki alif 2/26/2011 L 2.9 dedi sugiarto
7 3510114702120004 3 raisya sania putri 2/7/2012 P 3.6 hosli hidayat
hidayat
8 351011100316001 2 tanwirul wujud 3/10/2016 L 3.3 amirudin
9 3510112708110001 2 ramadhan riskika 8/27/2017 L 3.1 hengki firman
spr
10 3510110508120002 3 rendi septino 9/5/2012 L 2.9 supriyadi
firmansyah
11 3510116603150001 2 halwah qonit 3/26/2016 P 2.8 imam mudin
12 3510115212150001 1 liza rufaniah 12/22/2016 P 2.7 rahmad nur
hamdi
13 3510114702120005 2 vina maulida putri 2/7/2012 P 2.6 edi purwanto
14 3515184405130002 1 eka salsabila putri 5/4/2013 P 2.9 agus

15 351011450610001 2 afiqoh adya 6/5/2012 P 3.1 yanto mujiono

3510116104160001 3 alya nindya wirda h 4/21/2016 P 3 yanto mujiono
3510116305140001 2 amiran yasmin hasan 5/23/2014 P 3.3 hasab bin hud
jindan bin indan
3510116305140002 3 nabila yasmin hasan 5/23/2014 P 3.1 hasab bin hud
jindan bin indan
3510115606150002 3 fera balqis salsabila 6/16/2015 P 3 dodik rahmat
3510114705160001 2 anisa retno manggalih 5/7/2026 P 3.2 sutriyono
 pengukuran
RW

tanggal
RT
Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telpon Alamat

insiyah,s.pd 3510111102570000 3510115000500000 Dsn Krajan 1 8

distanike 3510112491810003 3510116504900005 tegal pakis 1 3
aprilia
jumaati 3510062408870002 3510115902750005 Dsn Krajan 2 8

siti fatimah 3510111911830001 350914570895004 Dsn Krajan 2 8

luluk dwi 351011210685004 351011541190006 Dsn Terongan 1 7

luluk dwi 351011210685004 351011541190006 Dsn Terongan 1 7
catur murti 3510110510750002 3510116407690002 Dsn Krajan 3 8
setia ningsih
fitriana 3510110607760003 35106307920006 Dsn Krajan 3 8
nur kamila 3510112206770012 3510115911820003 Dsn Krajan 3 8

rusmi 35101130001720003 3510115306770004 Dsn Krajan 3 8

asrifah 3510111805790001 3510116205840003 Dsn Krajan 3 8

munairotul 3510111207870001 3510104508950002 Dsn Krajan 3 8
labibah
supatma 3510112903950007 3510116410720004 Dsn Krajan 3 8
tanti 3510111708830009 3515184211860005 Dsn tambak 3 3
bulak
faridatul 3510111207840008 3510116503850006 Dsn Krajan 4 10
faridatul 3510111207840008 3510116503850006 Dsn Krajan 4 10
desi indah 3510111608860005 3510115312880004 Dsn Krajan 3 13

desi indah 3510111608860005 3510115312880004 Dsn Krajan 3 13

sari dwi 3510110404820008 3510114806810007 Dsn Krajan 3 13

dian 3510112112810003 351011540780007 Dsn Krajan 1 8
BB(Kg)

Tb (cm)

cara ukur Asi eklusif IMD Vitamin A Vitamin A ada buku

1=terlentang 1=Ya 1=ya februari Agustus KIA 1=ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak 1=Ya 1=Ya 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak

2 1 1 1 1
2 1 1 1 1

2 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

2 1 1 1 1

2 1 1 1 1
1 1 1 1 1

2 1 1 1 1
1 1 1 1 1

2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

tanggal lahir

(L/P)
nama anak

jenis
NO (Nomor Induk
Anak ke

kelamin
Berat Nama Orang Tua
Kependudukan) badan
lahir
(Kg)
Ayah
1 3510111705150008 1 M. Anas Maulana 17-05-2015 L 3 Hasan Basri
Hasan
2 2 3.1 Haryono
3 3 3.3 Ahmad Taufik
4 4 3.2 Pahwi
5 3510114909160002 5 lailatu munawaroh 9/9/2016 P 3 Moh Arif
6 3510112109150001 6 mohamad hariri 21-09-2015 L 2.9 Sugeng amari

7 3510111206150001 7 mohammad rafael 12/6/2015 L 3 Mardi

maulana putra
8 3510113112140002 8 Daffa Ibnu Hafidz 31-12-2014 L 3 Dedi puji erwanto
9 351011220815002 9 fahri Zafran Khoiri 22-08-2015 L 2.9 Herman Susanto

10 "3510115309140003 10 Devita Dinisa Nur 13-09-2014 P 3 Yudi

Azizah
11 3510112407140002 11 Khrisna Cahya 24-07-2014 L 3.1 Bayu hari Rayanto
Rahman Ramadhan
12 12 Azkiya silfana Putri 21-08-2014 P 3.4 hafid dwi santoso
santoso
13 13 nadin naura nadifa 27-09-2015 P 3 dedi purwanto
14 14 moch alfiansa P.S 26-01-2014 L 2.9 Agus santoso
15 15 mohammad raihan 23-08-2014 L 3 Lasmono
syaputra
SARAN BALITA

Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telpon Alamat RT

Ibu Ayah Ibu

Siti Halima 3510111711900003 3509144607800005 Dsn Wonorejo

Deni Nuryanti 3510110310790010 3510114903870003 Dsn Wonorejo

Nining Pringsih 3510111205810009 3510114502770004 Dsn Wonorejo
Kasiyan 3510112008540004 3510116807670003 Dsn Wonorejo 1
Sumiyati 3510111003630010 351011580480007 Dsn Wonorejo 1
Ulva halimatus 3510111411800003 3510115205970008 Dsn Krajan 1
sakdiyah
Kanti 3510110707780012 3510114409860002 Dsn Wonorejo 2

widya ayu susanti 3510111705870006 3510115106970005 Dsn wonorejo 4

Ni Made Dwi 351011031290002 5101046306960004 Dsn Wonorejo 2
Handayani
Yuni harini ### 3510116812770006 Dsn Wonorejo 3

Eka Agustiyowati 3510110307840006 3510115908810003 Dsn Wonorejo 4

Ika indrayana Dsn Wonorejo

alfia budiarti 3510111410840003 3508144506960001 Dsn Wonorejo

Leni laksita dewi Dsn Wonorejo
sofiana Dsn Wonorejo
RW tanggal BB(Kg) Tb (cm) cara ukur Asi eklusif IMD Vitamin A Vitamin A ada buku
pengukur 1=terlentang 1=Ya 1=ya februari Agustus KIA 1=ya
an 2=berdiri 2=Tidak 2=tidak 1=Ya 1=Ya 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak

2 1 1 1 1

2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1

2 2 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 2 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

tanggal lahir

jenis kelamin (L/P)

Berat badan lahir (Kg)

nama anak
NO
(Nomor Induk Kependudukan)

Anak ke
Nama Orang Tua

1 1 Arfa rayhan firdaus 8/10/2016 L 2.9 Andri surya Maulia agus

2 3510111002160003 2 ahmad Dwi P 2/10/2016 L 2.8 Sudarto Tukinah
3 3510115709160002 1 oudizea qielaa nuryanto 9/17/2016 P 3.1 Totok nurhayanto olivia tiara
4 3510116312160002 1 Salsabila callysta 12/23/2016 P 3 abdul aris sherly dya
5 3510110505130001 1 mohammad ainur 5/5/2013 L 2.9 Hermanto Maulinda
6 3510114010140002 2 samsul arifin 10/4/2014 L 3.1 Hermanto Maulinda
7 3510114912150001 2 Naila shafatul jannah 12/9/2015 P 3.2 Moh holik lukfi ayu gangsar sari
8 3510110805160001 1 muhammad kiar aditia saputra 5/8/2016 L 3 armah
9 3510111703140001 1 mohammad naufal afkar w 3/17/2014 L 2.9 Sunarto ikawati
10 3510110411150004 1 ataka ahnaf H 11/4/2015 L 2.8 Kukuh pramudito agesti logista P
11 3510115006110002 1 asifa zakiyah 5/10/2011 P 2.9 vido guruh siti wahyuni
12 35101152122140001 1 chika bohadi 12/12/2014 P 3 Koko rohadi desi arisandi
13 3510115407140001 1 julia ramadhani 7/14/2014 P 3.1 slamet rahadi yayuk agustira
14 3510112506160002 2 saputra riski ramdhan 6/25/2016 L 3.3 TRI WIBOWO samni
15 3510115205160001 2 malikatul asisa 5/12/2016 P 2.9 eko apriadi asmiatai
16 8472016002150001 2 khayyarah aliman 2/20/2015 P 3.2 Arif beni budi vita nungki l
17 3510115702160002 2 febby dwi pratiwi 2/17/2016 P 3.1 Wawan priyadi triagustin
18 35101150111220001 3 zahira rosalina putri 11/10/2012 P 2.9 Agus basuki inayatul R
19 3510111404140002 4 rizki alfarizi 4/14/2014 L 3.8 Agus basuki inayatul R
20 3510115906120003 2 sizka fitria ramadani 8/19/2012 P 3 hadi suliyono rohimah
21 3510111301160001 2 maulana krisna 1/13/2016 L 3.1 Husno hidayat maskanah
22 3510114801160001 2 rania kumairah 1/8/2016 P 2.9 moh zaini wiiayati
23 3510116208120002 2 kiara naswa sakiya 8/22/2012 P 2.9 Harijono anis sunyi astuti
24 3510110801160001 3 dirga riski a 1/8/2015 l 3 Harijono anis sunyi astuti
25 3510112009120002 1 rakiba aafzal fathirosi 9/20/2012 L 3.1 rosuli erwan fatricia ratih
26 3510114305130002 2 fathinatul askiyah 5/3/2013 P 3 Mohammad soleh alya ruwaida
 RW

BB(Kg)

Tb (cm)
RT
NIK Orang Tua No Telpon Alamat

tanggal pengukuran
cara ukur Asi eklusif
1=terlentang 1=Ya
2=berdiri 2=Tidak

3510112807870001 3510115108950005 Dsn krajan 4 2 1

3510112710680002 3510115207730009 Dsn krajan 2 3 2
3510102712690001 3510114107950037 Dsn krajan 4 2 2
3509300910880003 3510114104940001 Dsn krajan 2 2 1
3510111909810004 3510166109910001 Dsn krajan 4 2 1
3510111909810004 3510166109910001 Dsn krajan 4 2 1
3510111209890003 35101169099000003 Dsn krajan 3 2 2
3510114505960005 Dsn krajan 2 2 2
3510112305830002 3573015901820010 Dsn krajan 2 2 2
3510112411870002 3510114408930001 Dsn krajan 1 12 2
3510092811860002 3510114203930004 Dsn krajan 2 2 1
3510110205860001 3510116709300003 Dsn krajan 3 5 1
3508170401820002 3510115108870002 Dsn krajan 2 2 2
3510110707790008 3510116608810003 Dsn krajan 2 2 2
3510111303840003 3510116906860005 Dsn krajan 3 2 1
351011110820006 3510115302850003 Dsn krajan 8 2
3510112904810002 3510115708870006 Dsn krajan 4 2 1
3510112008820005 3510114907900005 Dsn krajan 3 2 2
3510112008820005 3510114907900005 Dsn krajan 3 2 1
3510112806500003 3510115808540003 Dsn krajan 3 2 2
3510112511720005 3510111220978005 Dsn krajan 1 3 2
3510110506720018 3510114312840001 Dsn krajan 2 3 2
3510111111780005 3510115212830004 Dsn krajan 1 3 1
3510111111780005 3510115212830004 Dsn krajan 1 3 1
3510110401890006 3510115401920005 Dsn krajan 1 3 1
3510110307770004 3510116311810002 Dsn krajan 2 3 2
 IMD Vitamin A Vitamin A ada buku
1=ya februari Agustus KIA 1=ya
2=tidak 1=Ya 1=Ya 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

badan lahir
nama anak
(Nomor
Anak ke

kelamin
tanggal

Berat
Induk

(L/P)
jenis
lahir

(Kg)
NO Nama Orang Tua
Kependuduk
an)
1 Fathan 2/1/2013 L 3 ridwan
2 kevin 12/8/2014 L 3.1 ervan
3 kenza 12/28/2015 L 3.2 iwan
4 abizar 6/2/2015 L 3.4 winarno
5 najwa dzakira 4/15/2015 P 2.9 rofiadi
6 iqbal M Alif 7/10/2015 L 2.8 sriyadi
7 faezal abrizam Sp 5/5/2014 L 3 ade yoga
8 M fatahillah arifin 10/25/2016 L 3 zainal arifin
9 atta faris 2/6/2017 L misyono
10 dheandra nasya 6/14/2016 P ade rega
11 widya sepriana putri 9/9/2015 P asnam
12 afgan ramadan 7/17/2015 L buhari
13 meisya riska S 5/5/2015 P aris
14 vinsen 2/2/2017 P riswanto
15 naila muazara 10/9/2014 P asep dian
16 rafi andra F 2/22/2014 L andi febrik
17 faiza elsa andre 2/9/2017 P anang
18 m saiful bahri 8/13/2011 L bambang s
19 dikta putra 7/20/2014 L didit hermawan
20 claudia 14-111-2015 P yudiahariyanto
21 andro meda 1/10/2014 L rizan anuris
22 azisatul mufida 12/7/2014 P samsul arifin
23 a Ramadhani 6/27/2014 P slamet
24 arifatul jannah 8/6/2014 P misnata
25 naura 3/28/2012 P agus
26 leidya athifa S 1/27/2014 P satria abadi
27 kanaya 6/30/2016 P budiman
28 desti 12/13/2012 P agus supriyanto
29 raysa putri w 10/10/2014 P indra risnanto
30 bagas pramuditya 12/29/2012 L indrakirsnanto
31 aditya akbar nur 10/8/2013 L wiwit
32 M azzam 8/1/2015 L rian agus
33 habiebatul aira 9/20/2015 L andi cahya kusuma
34 A gofur 11/24/2014 L syaiful arifin
35 bintang jaya putra 5/18/2016 L hasan baihaki
36 yunia arifa 7/19/2014 P ahmad fais
37 kayla nur cahya 4/18/2014 P nanang kustiono
38 nayla adara pramudita 1/29/2014 P hendrawan wicahyono
39 rafa 3/13/2016 L bambang yalianto
40 M alfa risi 11/1/2016 L m salim
41 naira 3/15/2015 P samroni
42 akhdan dzaki fidya 5/8/2015 L sutprayogi
43 cinta P sueb
44 anugrah 9/17/2012 L sugiono
45 alka 2/26/2014 L dwi miswandana
46 deva berina 5/2/2016 P nanang dwi
47 fawwas 9/29/2015 L imam
48 riskia syahputra 8/29/2012 P putra
49 riris assahra 3/1/2013 P sugiono
50 raehan maulana 4/4/2012 L sutiyono
51 nabil elzar 8/23/2012 P eko rofik
52 zulqho nizam 9/17/2014 L agus kuriawai
53 farel 11/13/2013 L hendra
54 irdina darwisya 6/18/2014 P teguh
55 rehan syahputra 11/26/2015 L Zainal arifin
56 M warits hasani 12/11/2016 L lutfi
57 aisiyah ayudya 5/30/2016 P ismail wijaya
58 alfatah malik 12/2/2015 L rosi
59 alya dewina 5/21/2015 P maman hermawan
60 devi maretha 12/10/2014 P nanang dwi
61 cyahra fayola 10/7/2015 P hendra
62 najwa airinda 1/20/2015 P hendra
63 adyasta 3/1/2014 L abam
64 salsabila cahaya 8/24/2014 P dika imam
65 dhafita 6/22/2014 P endra
66 M haqqi annasi 8/11/2014 L diky
67 fahrie 10/17/2014 L suherman
68 sultan handa L 7/9/2014 L yono
69 faro 5/5/2014 L agus susanto
70 M ibrahim 10/23/2013 L susiawan
71 reno ramadani 6/9/2014 P edi
72 aditya 5/24/2013 L wahyu
73 ayla ayu kirana 5/18/2013 P misgiyono
74 Maulana 2/1/2013 L M rifan
75 tisa 1/23/2013 P winarto
76 dafa 11/7/2012 L suwarno
77 sifa dwi fajar 10/6/2012 P agus wahyu
78 rivhalin maida 8/17/2012 L agus ariansyah
79 yollanda nastariku 7/10/2012 P m hasan
80 raihan aldinata 7/2/2012 L bahsul
81 hilman 11/23/2013 L ayub
82 arga pratama 4/10/2012 L sugeng
83 shanum 10/11/2014 L suyono
84 fanatasya dita 2/20/2017 P eko wahyudi
85 gisela syafrifa 2/22/2017 P diyangga ramadhani
86 almortaza kaleo 9/29/2016 P rengga prayoga
87 M zhaukan nadirisky 3/13/2017 L sugiyono
 pengukura
tanggal

BB(Kg)
RW
RT
Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telpon Alamat

n
linda 4 5
halifah 3 5
sitriawati 6 5
ken puji jati 4 5
romlah 4 5
halimah 6 5
herawati 5 5
SALIMAH 6 5
linda fitiana 2 5
septiana m 2 5
sri astutik 2 5
siti munawaroh 3 5
ika 1 5
ifa 5 5
ilmarosita 3 5
elfa farah 5 5
elis yuliana 5 5
sum 4 5
yulianita 5 5
holifah 5 5
wibawanti 5 5
nurdiana holida 5 5
lin 3 5
sunarti 4 5
yuli 5 5
indri pangestutik 5 5
mutisari 4 5
winarsih 4 5
ida maila 5 5
ida maila 5 5
yuni 3 5
silviatusfa 3 5
setia w 3 5
siti azizah 6 5
siti marhamah 6 5
ula sapuda 6 5
sutila 3 5
reni wulandari 3 5
rita ayu 4 5
 rani 5 5
ayu 3 5
ani fitriatun 5 5
wiwik 6 5
hani 3 5
dwi safitri 3 5
nuraini 4 6
retno 4 6
lisia 3 5
yuli 4 5
sri misnati 2 5
meilatria 2 5
suminal 4 5
holis 2 5
wulandari 1 5
dewi linda 6 5
hamidah 6 5
fifi yuniarti 5 5
anita 3 5
siti nurlaila 3 5
nurami 4 6
nurul 3 5
muji 3 5
trining 3 5
riski fitri 3 5
indri 1 5
yesi 4 6
sugiatik 3 5
ida 3 5
elva niskosari 3 5
agustirini 1 7
dian 3 5
irma 3 5
linda fitriana 2 5
indah 3 5
ulfa 1 6
ayu rimba 2 6
yuniani 4 6
eva 3 5
kutsiah 4 5
eva yunita 5 5
husnaini 2 6
suryani 6 5
sifa 4 6
juwita aliani 3 5
siti hajar 2 6
yulia anggraeni 2 5
avifah 6 5
 Vitamin A Vitamin A
Tb (cm)

cara ukur Asi eklusif IMD ada buku

februari Agustus
1=terlentang 1=Ya 1=ya KIA 1=ya
1=Ya 1=Ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas
NO (Nomor Induk

tanggal lahir

Berat badan
nama anak

lahir (Kg)
Anak ke

kelamin
Kependudukan)

(L/P)
jenis
1 3510111906130002 2 muhammad aditya 6/19/2013 L
pratama putra
2 3510111210160002 3 rizky oktavian 10/12/2016 L
3 4 syarifah nurhaliza 3/26/2016 P
4 3510115801110001 2 jeanita caroline 1/18/2011 P
5 3510114208150001 3 zivara caroline 8/2/2015 P
6 3510111701130001 1 alfia saputra 1/17/2013 P
7 3510112510160002 2 arden inggit 10/25/2016 L
8 3510114409130001 1 sela sindia wati 9/4/2013 P
9 3510115709130002 3 tri sabrina al kamiliah 9/17/2013 P
10 2 m ardianto 5/11/2016 l
11 3 Aisya turridho 7/17/2016 P
12 3510111311150001 3 ahmad ababil fil 10/13/2015 L
13 3510116910110001 1 zafirah amoret 10/29/2011 P
14 2 anggi larasati 1/3/2016 P
15 3510115112130003 1 khafifah raysha azzahra 12/11/2013 P

16 3510112210130002 1 ahmad lutfi helmi fiqalbi 10/22/2013 L

17 3510110802160000 1 fachri wimala 2/8/2016 L

febryananda
18 3510110109140001 2 muhammmad asyraf 9/1/2014 L
rasyid quthbi
19 2 hasyifa azka kamila P
alexza eka rahayu 9/19/2014 P

3510114112600002 1 novalino aldo romadhon 7/30/2012 L

1 alfarel rivaldo 2/17/2017 L

3510112911130000 1 fahmy nova maulana 11/29/2013 L

3510111903130002 2 moch. Ibrahim al katiri 3/19/2013 L

3510117112140001 4 nayla azahro fatimatul 12/31/2012 P

jannnah
 Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telpon Alamat

Matro rodiyah 35100804580004 3510115510580003 dsn krajan

Matro rodiyah 35100804580004 3510115510580003 dsn krajan

Ma'mun Syekh maimunah 3510111311780004 3510116006890004 dsn krajan
beni sutresno tintin 3510112411790003 3510115203890009 dsn krajan
beni sutresno tintin 3510112411790003 3510115203890009 dsn krajan
anwar sujiani 3510111509770002 3510115108740001 dsn krajan
Junaidi hasanah 3510111403820005 3510116601780004 dsn krajan
rudi hartono musrifahwati 3510113101790003 351011570880004 dsn krajan
Nasrudin Mutmainah 3510111509730003 3510114709740008 dsn krajan
wahono jum"mati 3510110709550003 3510114901820006 dsn krajan
abdul hadi devi dwi 3510110210820002 3510114411870003 dsn krajan
moh nur fauzi purwaningsih 3510091411700005 3510094306800010 dsn krajan
sugiarto dwi hariyanti 3510110906810003 3510116712810002 dsn krajan
Sunarto suryalinda 3510113012580002 3510114905740002 dsn krajan
yoga dwi ardian mujiati 3510111007970004 3510114806670005 dsn krajan

moch elok wahyuni 3510112409920000 3510116101910004 dsn krajan

zainalkha'fi
febri yudianto fika 3510112002850006 3510115910900003 dsn krajan
radiyaningsih
syafi'i maarif bahrotul 3510111808840004 3510116207920004 Dsn krajan
ulumiah
winarto jumiati Dsn krajan
dhendi eka hadi ranirahayu 3509282706920001 3510117003980002 Dsn krajan
prayitno
samsul arifin wiwik afryllia 3510112701680002 3510115504940005 Dsn krajan
agus suwanto febriani diah 3510111012900003 3510116102970004 Dsn krajan
astuti
muhammad suimawati 3510112404840005 78114309950001 Dsn krajan
toyib
winarko tri sutiana 3510111107800005 3510115712850003 Dsn krajan
haryanto maningsih
mohamad siti fatimah 3510110101690023 3510114311820003 Dsn krajan
samsul arifin
 pengukuran
Vitamin A Vitamin A

Tb (cm)
cara ukur Asi eklusif IMD
tanggal

BB(Kg)
februari Agustus
RW
RT

1=terlentang 1=Ya 1=ya

1=Ya 1=Ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak
2 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1
4 11 2 1 1 1
2 1 2 1 1 1
2 1 2 1 1 1
2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1
6 1 2 1 1 1
4 1 2 1 1 1
1 9 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1
4 1 1 1 1 1
4 1 2 1 1 1
5 1 1 1 1 1

5 1 2 1 1 1

5 1 1 1 1 1

1 4 2 1 1 1

1 4 1 1 1 1
1 4 1 1 1 1

1 4 1 1 1 1
1 4 1 1 1 1

5 4 2 1 1 1

1 4 2 1 1 1

1 4 2 1 1 1
ada buku
KIA 1=ya
2=tidak

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

Berat badan
tanggal lahir
nama anak

lahir (Kg)
Anak ke

kelamin
(Nomor Induk

(L/P)
jenis
NO
Kependudukan)

1 3 ifatul afifa P

2 3510115312120002 2 zahrana belqis 12/13/2012 P

3 3510112811160002 3 ahmad rafif 11/28/2016 L

4 3510116310140001 1 arinah zahra 10/29/2014 P

5 3510116102130003 zeannsa valen 2/21/2013 P

6 3510116002160001 1 arina shafadini 2/20/2016 P

7 3510115903160001 2 umikulsum 3/19/2016 P

8 351011908120001 3 mohammad adputra 8/19/2012 L

9 3510115609120002 2 noura izzah 9/16/2012 P

10 3510116907140002 1 bilqis kalista 29-0702014 P

11 3510111706110001 4 muhammad falih a 6/17/2011 L

12 3510111706110002 5 muhammad faaiz a 6/17/2011 L

13 3510116407140001 6 hilya ilmina 7/21/2014 L

14 3510116505120001 3 himayatus s 5/25/2012 P
15 351011232130001 3 muhammad nizam 2/23/2013 L
16 3510114907130004 2 khansa kurnah 7/9/2013 P
17 2 mutiara miftahus 5/23/2016 P
18 3510115705160002 1 asifah nurfatamah 5/17/2016 P
19 3510114209150001 1 akira kamala 9/2/2015 P
20 3510114311130001 1 minnatul udzam 11/3/2013 P
21 3510110109150002 3 abbad nalun 9/1/2015 L
ahmad azzam
22 3510110205150001 5 5/2/2015 L
karami

23 351011190916003 2 achmad erland 9/19/2016 L

24 351011581130001 3 vika zahwa 11/18/2013 P

25 3510116206160001 2 azizahdwi 6/22/2016 L
26 3510110302160001 2 mohammad danish 2/3/2016 L
27 3510111801150001 1 azka zavier 1/18/2015 L

28 3510115107140001 1 intasya zahro 7/11/2014 P

29 3510110101140001 1 ariel maulana 1/1/2014 L

30 3510115611130001 1 talitha 11/16/2013 P

31 3510110805120001 2 rifqi maulana 5/8/2012 L

32 3510115207150001 3 yasmin azzahpa 7/12/2015 P
33 3510116206120001 1 kayla azahra 6/22/2012 P
34 3510112603160001 2 fathan dwi 3/26/2016 L
35 3510111609160002 1 muhammad azkal 9/16/2016 L
36 3510110812120001 3 abiy putra ashari 12/8/2012 L
37 3510112405160001 4 moch rayhan 5/24/2016 L
38 3510110503110002 2 muhammad zahir 3/5/2011 L
muhammad zaidah
39 3510112304130001 3 4/23/2013 L
al faiz
 Nama Orang Tua NIK Orang Tua No Telpon

jamalludin masna 3510111205710003 35101154016000022

abdur rahman siti nur hasanah 35101126067003 3510115707810004

yossietovano nuryn fatiris 3510112806760003 3510115709900001

royzaq haram aminatus 3510111810870001 3510115305870002

lukman hakim nurcahya 3510112308930003 3510115607960001

syaiful qorinah 35101103039300003 351011590293003

tosan sri hasana 3510112608710003 3510114604850006

agus sujarwo emmy 3510110109620002 3510110010540005

eko alifa 3510110305610004 3510114905820004

kusnaci fatimiwati 3510110805740004 3510114502790007

sajiyanto suliha 3510110411710001 3510114811770006

sajiyanto suliha 3510110411710001 3510114811770006

sajiyanto suliha 3510110411710001 3510114811770006

moch fathor nurhayati 3510110202640002 3510114104680003
ahmad fauzi siti munawaroh 351011170790002 3510114507790001
ahmadkurnaen fani hidayanti 3510110103900005 35101152106860007
supriyono siti hasanah 3510111408770004 3510116405820005
Ahmad siddiq hafifa rusdina 3511070501890001 35101160001950002
helda zulfa 3510112410900091 3510115055310005
agus sujarwo nur faidah 351011201080002 3510104102910005
moch lutfi chori 3510110504730003 3510114811810001

samsul arifin zaenah 3510112909620002 3510114804720010

moh nauval
linda y 3510111201840005 3510114506920013
arviansyah
taufik nur aisyah 3510112008760005 3510117107740003
rudi kurniawan lina 3510112907850004 351011511850014
erison dewi hariyanti 3510111212810007 3510114412860003
imam mawardi hendri purwanti 3510111611810001 3510115706880002
moh zuli
ayu puji 3517172107890001 3510115101910006
afriyanto
ari angga ria evilia 3510111701920002 3510114406960004
mohammad
ifa 3510111106810010 351011510590003
holid
imam rosidi heni ika 35101101102780003 3510116507840004
imam rosidi heni ika 35101101102780003 3510116507840004
reo bhudy dwi astutik 3510112705810004 3510114208940001
reo bhudy dwi astutik 3510112705810004 3510114208940001
abdul munip subaedah 35101101104860005 3509205003900008
hasan basri yuliati 3510111407760002 3510114607790003
hasan basri yuliati 3510111407760002 3510114607790003
didik isnaini elok pramudita 3510110602780007 35101150048600008

didik isnaini elok pramudita 3510110602780007 35101150048600008

 pengukuran
Vitamin A

Tb (cm)
cara ukur Asi eklusif IMD

tanggal

BB(Kg)
februari
RW
RT

Alamat 1=terlentang 1=Ya 1=ya

1=Ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak
2=Tidak

Dsn malangsari 4 5 1 1 1

dsn krajan 4 11 1 1 1

dsn krajan 1 6 2 1 1

dsn krajan 5 11 2 1 1

dsn krajan 2 7 1 1 1

dsn krajan 2 14 1 1 1

dsn krajan 2 11 2 1 1

dsn krajan 5 5 2 1 1

dsn krajan 3 11 1 1 1

dsn krajan 1 12 1 1 1

dsn krajan 1 2 1 1 1

dsn krajan 1 2 2 1 1

dsn krajan 1 2 2 1 1
dsn krajan 5 11 1 1 1
dsn krajan 4 11 2 1 1
dsn krajan 1 5 1 1 1
dsn krajan 5 11 2 1 1
dsn krajan 2 14 2 1 1
dsn krajan 5 11 1 1 1
dsn krajan 3 12 1 1 1
dsn krajan 2 11 1 1 1

dsn krajan 5 11 2 1 1

dsn krajan 3 11 1 1 1

dsn krajan 4 11 2 1 1
dsn krajan 3 12 1 1 1
dsn krajan 1 14 2 1 1
dsn krajan 5 11 1 1 1

dsn krajan 1 1 1 1 1

dsn krajan 5 11 1 1 1

dsn krajan 5 11 2 1 1

dsn krajan 5 11 2 1 1
dsn krajan 5 11 1 1 1
dsn krajan 2 12 1 1 1
dsn krajan 2 12 2 1 1
dsn krajan 4 11 1 1 1
dsn krajan 1 11 2 1 1
dsn krajan 1 11 1 1 1
dsn krajan 3 2 1 1 1

dsn krajan 3 2 1 1 1
 Vitamin A
ada buku
Agustus
KIA 1=ya
1=Ya
2=tidak
2=Tidak

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

tanggal lahir

Berat badan
nama anak
(Nomor

lahir (Kg)
Anak ke

kelamin
Induk

(L/P)
jenis
NO Nama Orang Tua
Kependu
dukan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 pengukuran
tanggal

BB(Kg)
RW
NIK Orang Tua No Telpon Alamat

RT
 Vitamin A Vitamin A ada buku
cara ukur Asi eklusif IMD
Tb (cm)

februari Agustus
1=terlentang 1=Ya 1=ya KIA 1=ya
1=Ya 1=Ya
2=berdiri 2=Tidak 2=tidak 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas

tanggal lahir

Berat badan
nama anak
(Nomor

lahir (Kg)
Anak ke

kelamin
Induk

(L/P)
jenis
NO Nama Orang Tua NIK Orang Tua
Kependu
dukan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 pengukuran
cara ukur Asi eklusif

Tb (cm)
tanggal

BB(Kg)
RW
NIK Orang Tua No Telpon Alamat 1=terlentang 1=Ya
RT
2=berdiri 2=Tidak
 Vitamin A Vitamin A ada buku
IMD februari Agustus
1=ya KIA 1=ya
1=Ya 1=Ya
2=tidak 2=tidak
2=Tidak 2=Tidak