Manual Mutu Pasti

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPTD Puskesmas Kalibunder terletak di pusat kota
Kecamatan Kalibunder, memiliki letak yang sangat strategis,
berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan
dan memiliki bangunan yang berdekatan dengan instansi
atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan Kalibunder, Kantor
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Kalibunder
dan Pasar Kalibunder Kecamatan Kalibunder sehingga
memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. UPTD Puskesmas
Kalibunder beralamat di Jalan Raya Kalibunder KM. 14
Kecamatan Kalibunder Kabupaten Sukabumi, Kode Pos
43185. Puskesmas ini berdiri pada tahun 1981. Sejak awal
berdirinya sampai sekarang, UPTD Puskesmas Kalibunder
telah mengalami beberapa peningkatan baik mengenai fisik
bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas hingga
peningkatan jumlah sumber daya manusianya serta
Pelayananpun sadah mampu Poned.
Secara geografis batas-batas wilayah kerja UPTD
Puskesmas Kalibunder, wilayah utara berbatasan dengan
Kecamatan Lengkong, wilayah selatan berbatasan dengan
Kecamatan Tegal buled, wilayah Barat berbatasan dengan
Kecamatan Cimanggu dan wilayah Timur berbatasan dengan
Wilayah Kecamatan Pabuaran.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Kalibunder meliputi 7
desa yakni Desa Kalibunder, Desa Bojong, Desa Cimahpar,
Desa Sekarsari, Desa Sukaluyu, Desa Balekambang dan
Desa Mekarwangi, untuk mendekatkan akses pelayanan
kesehatan pada masyarakat dibantu dengan 2 Puskesmas
Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 1

Pembantu yakni Pustu Bojong dan Pustu Cimahpar serta
satu Poskesdes disetiap Desa.
Gambar 1.1
Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kalibunder
KETERANGAN :
: Batas Kecamatan
: Jalan Kecamatan
: Jalan Desa
: Sungai
: Kantor Kecamatan
: Kantor Dinas P & K
: Puskesmas
: Kantor Kepala Desa
b. Data Demografi
Saat ini UPTD Puskesmas Kalibunder Kabupaten
Sukabumi memiliki cakupan layanan jumlah penduduk sekitar
31.256 jiwa yang tersebar pada 7 (Tujuh) desa yang
tergambar pada tabel berikut :

Tabel 1.1
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Kalibunder
Luas Wkt tempuh Jml RT/RW
Jarak ke
No Desa Wilayah Ke Jml KK
Puskesmas RT RW
(Ha) Puskesmas
1 Kalibunder 1.765 12 Km 1 jam 29 5 3.171
2 Bojong 1.342 10 Km 1 jam 24 4 2.700
3 Cimahpar 937 12 Km 1,5 jam 29 4 2.200
4 Sekarsari 1.909 12 Km 1,5 jam 16 4 2.359
5 Sukaluyu 1.462 10 Km 1 jam 20 4 2.256
6 Balekambang 695 10 Km 1,5 jam 18 4 2.281
7 Mekarwangi 908 10 Km 1 jam 13 4 1.359
Total 9.018 148 29 16.326
Sumber data : profil Tahunan UPTD Puskesmas Kalibunder 2017
Tabel 1.2
Jumlah penduduk menurut jenis kelamin dan kelompok umur
di kecamatan Kalibunder Tahun 2017
JUMLAH PENDUDUK
KELOMPOK
NO LAKI-LAKI dan
UMUR (TAHUN) LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
1 2 3 4 5
1 0–1 271 214 485
2 1–5 975 954 1929
3 6 – 11 2.432 2.143 4.575
4 12 – 14 925 1,164 2089
5 15 – 17 328 132 460
6 18 – 29 2,947 2.538 5.485
7 30 – 34 1,601 1,588 3,189
8 35 – 39 1,983 2.205 4.188
9 40 – 44 1,985 2.085 4.071
10 45 – 59 273 380 653
11 60 – 69 272 392 664
12  70 247 266 513
JUMLAH 14.329 14.147 28.476

Sumber data : profil Tahunan UPTD Puskesmas Kalibunder Tahun 2017
Data keadaan sampai akhir tahun 2017 UPTD Puskesmas
Kalibunder memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) terlihat pada
tabel berikut:
Tabel 1.3
Data UKBM UPTD Puskesmas Kalibunder
Jumlah Sarana
N Kader
Desa Poskes Kader Kader
o Posyandu Kesehat
des Poskesdes Posyandu
an Lain
1. Kalibunder 1 11 2 5
2. Bojong 1 10 2 5
3. Cimahpar 1 10 2 5
4. Sekarsari 1 10 2 5
5. Sukaluyu 1 10 2 5 1
6. Balekambang 1 10 2 5
7. Mekarwangi 1 8 2 5
Total 7 69 14 345 1
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas Kalibunder Tahun 2017
Dari aspek ketenagaan UPTD Puskesmas Kalibunder saat

ini memiliki jumlah karyawan yang relatif kurang apabila
dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas.
Berikut ini adalah tabel data karyawan UPTD Puskesmas
Kalibunder yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan
jenjang pendidikan :

Tabel 1.4
Data Ketenagaan UPTD Puskesmas Kalibunder
No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

Dokter 2 Orang
Dokter Gigi 0 Orang
Sarjana Kesehatan Masyarakat 1 Orang
Sarjana Apoteker 0 Orang
Bidan
- D3 Kebidanan 17 Orang
- D4 Kebidanan 2 Orang
Perawat Kesehatan
- SPK 2 Orang
- D3 Keperawatan 6 Orang
- S1 Keperawatan 3 Orang
- S1 Keperawatan Ners 1 Orang
Perawat Gigi/ D3 Perawat Gigi 1 Orang
Sanitarian/D3 Kesling 1 Orang
Nutrisionis/D3 Gizi 0 Orang
Asisten Apoteker/D3 Farmasi 0 Orang
Rekam Medik/D3 Rekam Medik
- S1 Rekam Medik 0 Orang
- D3 Rekam Medik 0 Orang
Analis Kesehatan
- D3 Analis 0 Orang
- D4 Analis 0 Orang
Tenaga Administrasi
- Sarjana 2 Orang
- Diploma 0 Orang
- SMA 2 Orang
- SMP 1 Orang
Total 41 Orang
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas Kalibunder Tahun 2017

c. Visi Organisasi
Visi UPTD Puskesmas Kalibunder adalah : Pelayanan
Kesehatan yang Optimal Menuju Kecamatan Kalibunder Sehat
dan Mandiri.
d. Misi Organisasi
1. Meningkatkan tata kelola manajemen puskesmas yang
akuntabel
2. Meningkatkan promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit melalui upaya kesehatan berbasis masyarakat
dan kemitraan
3. Meningkatkan penyelanggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat
4. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor
dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi yang dipakai di UPTD Puskesmas
Kalibunder sebelum akreditasi mengacu kepada Permenkes
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
yang dilakukan pada tanggal 10 Januari 2018 adalah sebagai
berikut :
Gambar 1.2
Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Kalibunder 2018

LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KALIBUNDER
Nomor : A/SK-KEP/I/2018/016
Tanggal : 10 Januari 2018
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KALIBUNDER
KEPALA PUSKESMAS
SUNARYA, AM.Ke p,SKM,MM
KSUBAG TATA USAHA
MAYUDIN, AM.Kep.
SISTEM INFORMASI PUSKESMAS KEPEGAWAIAN RT / PERLENGKAPAN KEUANGAN

LIMAN MAULANA J. SUJATMAN, Amd. Kep., SKM. ASEP SAEPULOH ATANG P, S.Kep.Ners.
UKM ESENSIAL & KEPERAWATAN UKP. KEPARMASIAN DAN JEJARING PELAYANAN PUSKESMAS &
UKM PENGEMBANGAN JEJARING FASYANKES
KESEHATAN MASYARAKAT LABORATORIUM
Hj. N. ESTI INDRIANI, S.ST. LINA DAHLIAWATI, S.ST dr. ACHMAD TAHIR dr. DEDI AGUS SYAHPUTRA
KESEHATA LINGKUNGAN PROMKES & UKS KESEHATAN JIWA KESEHATAN INDRA PEMERIKSAAN UMUM GIZI PUSLING
DERI RAHARDIAN,AM.KL OMBAH YULIANA, ELAN WAHYUDIN,AM.Kep PAHRUDIN, Amd.Kep. OMBAH YULIANA ARNI MARLINA,AM.Keb. PAHRUDIN, Amd, Kep
GIZI KIA - KB KESEHATAN GIGI KESEHATAN LANSIA KESEHATAN GIGI KEFARMASIAN PUSTU CIMAHPAR
ARNI MARLINA, AM.Keb LINA DAHLIAWATI,S.ST GANJAR GUMELAR, AM.KG MEGAWATI S, S.Kep GANJAR G, AM.KG SUCI MIRAWATI, S.Kep INDRA L, S,Kep
KESEHATAN KESMAS P2P BATRA KESEHATAN OLAH RAGA KIA - KB PONED PUSTU BOJONG
ATANG S, S.Kep.,Ners ENDANG H, Amd.Kep. ASEP SAEPULOH PERI MARLIN JEMAH NURLELA, AM.Keb FAJAR O, AM.Keb. ELAN W, Amd Kep
TB. PARU & KUSTA P 2 MALARIA UKK UGD & DPT LABORATORIUM
BIDAN DESA
ENDANG H., AM.Kep J. SUJATMAN, Amd, Ke p, SKM FIKRI MUHAMAD, Amd.Kep ATANG S, S.Kep.,Ners ENDANG H, Amd.Kep
ISPA & DIARE SURVEILANS DAN MATRA 1. DESA KALIBUNDER 6. DESA BALEKAMBANG
INDRA LESMANA, S.Kep INDRA LESMANA, S.Kep SITI N, AM. Keb TINI, AM. Keb
2. DESA BOJONG TRESNA, AM.Keb
FILARIASIS & FLU BURUNG RABIES & DBD NIA NOVL, A, Keb 7. DESA MEKARWANGI
ELAN WAHYUDIN, AM. Kep DIAN SUTEJA N, AM.Keb 3. DESA CIMAHPAR ERLIN H, AM. Keb
LENI, AM. Keb
IMS & HIV/AIDs IMUNISASI ESTIANA, MW, AM, Keb JEJARING PASYANKES
UCI MIRAWATI, S.Kep PAHRUDIN, Amd, Kep 4. DESA SEKAR SARI PUSTU CIMAHPAR
YUNI NURYANI, AM. Keb INDRA LESMANA, S.Kep
PENGENDALIAN PTM 5. DESA SUKALUYU PUSTU BOJONG
MEGAWATI S, S.Kep RIMA R, AM. Keb ELAN W, Amd, Kep
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014
SUNARYA
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya

akreditasi UPTD Puskesmas Kalibunder telah melakukan
analisis struktur organisasi dengan mengacu kepada
Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat yang dilakukan pada tanggal 10 Januari 2018 dan
diperkuat yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Nomor :
440/1574/Dinkes/SK/II/2018, maka Struktur Organisasi UPTD
Puskesmas Kalibunder adalah sebagai berikut :
Gambar 1.3
Struktur Organisasi Puskesmas yang di tetapkan Oleh Dinas Kesehtan
Kabupaten Sukabumi 2018

Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi 2018
f. Motto
Motto UPTD Puskesmas Kalibunder adalah: “Melayani
dengan Ikhlas dan Profesional“
g. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPTD
Puskesmas Kalibunder adalah:
1) Santun dalam bertutur kata dan bersikap, meliputi :
a) Tutur kata, sikap dan prilaku yang ramah terhadap
oranglain,
b) Senyum, sapa dan salam terhadap individu
/keluarga/masyarakat yang dilayani dan terhadap rekan
kerja,
c) Menghargai pendapat oraang lain walapun berbeda
pendapat,
d) Taat terhadap aturan yang berlaku.
2) Empati dalam melayani masyarakat, yaitu memberikan
perhatian yang tulus dan bersifat individualkepada
masyarakat yang dilayani dengan berusaha memahami
keinginannya, meliputi :
a) Kesabaran dan perhatian petugas dalam memberikan
pelayanan

b) Kemampuan mengingat keluhan atau masalah pasien
sebelumnya
c) Memberikan kesempatan bertanya
d) Memberikan jawaban yang jelas dan dapat dimengerti
pasien
3) Handal dalam memberikan pelayanan, yaitu memberikan
pelayanan sesuai yang dijanjikan secara aturan dan
terpercaya, meliputi :
a) Pelayanan tepat waktu
b) Memberikan pelayanan yang cekatan dan teliti
c) Menangani keluhan keluhan pasien dengan cekatan
dan tepat
4) Akuntabel yakni memberikan layanankesehatan sesuai
pedoman dan standar pelayanan yang ditetapkan, dan
dapat diukur serta dapat dipertanggungjawabkan;
5) Transparan dalam setiap pengambilan keputusan dan
tindakan yang dilakukan secara terbuka, jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan kepada pasien maupun kepada
sesama rekan kerja.
2. Kebijakan Mutu
UPTD Puskesmas Kalibunder berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan dengan selalu melakukan
perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara paripurna, transparan dan akuntabel yang
mengutamakan keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku, selalu :
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan
dan menjalankan hidup sehat
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang
paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di
seluruh jaringan Puskesmas
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam

perbaikan mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan
efisien dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat dan
mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan
sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan,
standar opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan
kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Kalibunder
berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
3. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Kalibunder
diselenggarakan secara profesional dan aman serta
memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan
terhadap masyarakat secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara
terus menerus kepada masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas
Kalibunder terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan
Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas
(UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian,
meliputi;

a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji
berkala dilakukan setiap ada pegawai yang naik
pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal
puskesmas, lintas sektor dan dinas kesehatan
dilakukan setiap saat diperlukan;
c) Penataan data kepegawaian antara lain DP3,
Model C, STR dan SIK
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas
berupa;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan
pada minggu ke III bulan Januari;
- Lokakaryamini tribulanan Linsek Sektor
pertama dilakukan pada minggu ke IV bulan
Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada
minggu ke III setiap bulan berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada
minggu ke IV setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan pada
1 minggu sebelum Audit dan 1 minggu
setelah Audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan
setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan
setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di
bulan Juli dan Desember;
b) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung
yaitu Pustu dan Polindes/ Ponkesdes oleh
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder dilakukan 1
(satu) bulan sekali;

c) Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes/
Ponkesdes dilakukan setiap 2 (dua) minggu
sekali;
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
a) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Sukabumi
terhadap keberhasilan program dilakukan setiap
bulan sekali;
b) Pelaporan keberhasilan cakupan program sesuai
indikator SPM yang dilakukan setiap tribulan;
c) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
tahunan dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1) Promosi Kesehatan:
a) KIP-K
b) Pertemuan Desa Siaga
c) Pembinaan PHBS
d) Suvei Mawas Diri (SMD)
e) Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
f) Penyuluhan Kelompok
g) Refresing Kader
2) Kesehatan Lingkungan:
a) Inspeksi Sarana AB/AM
b) Inspeksi Tempat – Tempat Umum
c) Inspeksi TPM
d) Pemeriksaan Kualitas Air Minum (PDAM, SGL,
PP dan DAM)
e) Pemicuan STBM
f) MONEV pemicuan
g) Implementasi Hygiene Sanitasi Pangan di Rumah
Tangga
3) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga
Berencana:
a) Pendataan sasaran (terpadu)
b) Pemantauan Bumil resiko tinggi
c) Kemitraan Bidan, Kader dan Dukun Paraji

d) Kunjungan Rumah PUS yg tidak ber KB/ Drop
Out
e) Pertemuan Pembinaan PUS resiko tinggi
f) Pelaksanaan Kelas ibu hamil
g) Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
h) Pemantauan Bayi resiko tinggi
4) Gizi:
a) Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu
b) Surveilance pelacakan Gizi Buruk
c) Demo PMT
d) Operasi Timbang
5) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit:
P2M :
a) P2 DBD
● Orientasi penyakit DBD pada Kader
Posyandu
b) P2 Diare
i. Penyuluhan peningkatan pengetahuan
tentang Penyakit Diare
ii. Pelacakan kasus Diare pada balita
iii. Pemantauan Kasus Diare
c) P2 TB
● Sosialisasi TB ke Masyarakat
● Kontak Traching Pasien TB BTA (+) dan
Anak
● Pelacakan TB Mangkir
d) P2 ISPA/Pneumonia Balita
i. Sosialisasi tentang Pneumonia Balita pada
bidan desa, kader & tokoh masyarakat
ii. Penyuluhan Ispa di Posyandu
iii. Pemantauan Kasus Ispa
e) P2 Imunisasi
● Pelaksanaan Imunisasi campak pada anak
sekolah Kelas I

● Pelaksanaan Imunisasi DT/Td pada anak
sekolah Kelas 1, 2, 3
● Rapat koordinasi internal/lintas program PIN
& eradikasi polio
● Pelaksanaan PIN
● Sweeping PIN sasaran 0-59 bln yang tidak
terimunisasi saat PIN
f) Surveilans
i. Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak
menular kepada masyarakat dan pemangku
kepentingan
ii. Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko
penyakit tidak menular di Posbindu PTM
iii. Pelacakan kesehatan jamaah haji pasca
kepulangan dr tanah suci
iv. Validasi KIPI
v. Penyelidikan Efidemiologi
g) P2 HIV/ AIDS
● Sosialisasi HIV/AIDS pada masyarakat &
atau komunitas peduli HIV
P2 PTM :
a) Penyuluhan dan sosialisasi PTM kepada
masyarakat
b) Orientasi PTM kepada kader Posbindu PTM
c) Skrining PTM (Hypertensi, Cholesterol, DM,
PPOK, dan Rokok)
d) Pemantauan KTR (Kawasan Tanpa Rokok)
6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat:
e) Pendataan Keluarga Rawan
f) Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
7) Kesehatan Jiwa:
a) Sosialisasi dan penyuluhan KIE keswa dan
napza
b) Kunjungan rumah bebas pasung & cegah bunuh
diri

8) UKS dan UKGS :
a) Penjaringan pada peserta didik baru (klas 1,7,10)
b) Pemeriksaan berkala peserta didik
9) Kesehatan Olah Raga :
a) Pembinaan Pelayanan kesehatan olah raga
(pemeriksaan kebugaran terhadap karyawan,
anak sekolah atau calon jamaah haji)
10) Kesehatan Indera:
b) Screening pada pemeriksaan berkala peserta
didik
11) Kesehatan Lansia :
a) Pendataan Pra Lansia dan Lansia
b) Pelayanan Lanjut usia di Posbindu/Posyandu
lansia
c) Kunjungan Rumah Lansia Resti
12) Kesehatan Tradisional :
c) Pembinaan Pelayanan kesehatan tradisional
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
1) Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum dilakukan
di Poli Umum sesuai jam kerja;
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dilakukan di Poli
Gigi sesuai jam kerja;
3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
Berencana dilakukan di Poli KIA-KB sesuai jam kerja;
4) Pelayanan Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap
hari;
5) Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam
setiap hari;
6) Pelayanan Persalinan dilakukan bersama dengan
Rawat Inap 24 jam setiap hari;
7) Pelayanan Gizi Masyarakat dilakukan di Pojok Gizi
sesuai jam kerja;
8) Pelayanan Kefarmasian dilakukan di Gudang Obat dan
Kamar Obat sesuai jam kerja;

9) Pelayanan Imunisasi dilakukan di Poli Imunisasi sesuai
jam kerja;
10) Pelayanan Kesehatan Lansia dilakukan di Poli Lansia
sesuai jam kerja.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, kebijakan
mutu puskesmas, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, UPTD Puskesmas Kalibunder, dalam Manual
Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/ pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia,
alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan
untuk mendukung semua proses.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas,
mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.

c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen,
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung
jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan
menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-
masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder
merupakan penjabaran dan penerapan dari Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat
yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut :
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Kesehatan
4) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008
tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/ Kota;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukabumi Nomor : 440/135/AKREDITASI/2018 tentang
Penunjukan Puskesmas Pendampingan Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Kabupaten
Sukabumi yang akan diakreditasi Tahun 2018.

b. UPTD Puskesmas Kalibunder menetapkan,
mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder, yang meliputi kegiatan
mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
di dalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses
dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai
hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas
Kalibunderdalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya kesehatan
perorangan, yang bertujuan untuk :
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi,
menetapkan tanggung jawabpersonil manajemen yang
mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.

2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan
berdasarkan standar untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu
layanan, sistem pengendalian mutu dan prosesperbaikan yang
berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan
pelayanan kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan
pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman
yang jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri
mereka serta dengan siapa mereka bekerjadan kepada siapa
mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan
keputusan untuk penyelenggaraan pelayanan di UPTD
Puskesmas Kalibunder.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu
ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Kep.Menkes RI Nomor: 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Nomor : 440/135/AKREDITASI/2018 tentang Penunjukan
Puskesmas Pendampingan Akreditasi Tahun 2018.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;

2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh
oleh seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan
dan kenyataan setelah menggunakan produk/ layanan tertentu;
3. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
4. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
5. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
6. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara
rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
7. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
8. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci
yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
9. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
10. Indikator Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses
pembuatan produk atau pemberian layanan;
11. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses
penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu;
12. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang
bisa berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah
strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN
1 Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Kalibunder menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar
Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap
proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan
kepuasan pelanggan UPTD Puskesmas Kalibunder.
Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap
proses/ kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan
sistem managemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA
(Plan – Do – Check – Action) dan pengendalian proses dilakukan
sejak awal. Manajemen mutu PDCA adalah proses
berkesinambuangan yang bertujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
UPTD Puskesmas Kalibunder melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap
kebijakan mutu, indikator mutu, dokumen-dokumen lain yang
disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
b. Manual Mutu
UPTD Puskesmas Kalibunder Kabupaten Sukabumi
menetapkan dan memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem
Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh

pelanggan UPTD Puskesmas Kalibunder serta memuat
ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan
tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Dokumen Internal merupakan dokumen yang diperlukan sebagai
regulasi maupun rekaman proses penyelenggaraan sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dimana dokumen tersebut meliputi :
a. Dokumen Regulasi
1) Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas (SK);
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Renstra);
3) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK); dan
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
4) Pedoman/ Panduan;
5) Standar Operasional Prosedur (SOP);
6) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
b. Dokumen Rekaman
1) Laporan Hasil Kegiatan (LHK),
2) Dokumen monitoring dan evaluasi
3) Perangkat rapat/ pertemuan yang meliputi :
a) Undangan
b) Daftar hadir
c) Notulensi
d) Dokumentasi kegiatan/ foto
2. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang digunakan sebagai
acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen internal
Puskesmas, yaitu meliputi :
b. Peraturan perundang-undangan;
c. Buku Referensi;
d. Buku Pedoman;
e. Panduan/petunjuk teknis;
f. Dll.

3. Penomoran/ Pengkodean Dokumen
a. Singkatan untuk Penulisan Kode Dokumen
1) Keputusan, disingkat : SK
2) Manual Mutu, disingkat : MM
3) Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat : KAK
4) Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP
5) Daftar Tilik, disingkat : DT
6) Surat Perjanjian Kerjasama, disingkat : MOU
b. Surat Keputusan : Penomoran/ pengkodean Surat Keputusan
Kepala Puskesmas (diperjelas dalam Tata Naskah)
Contoh : A/SK-KIA/I/2017/001
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) :
Penomoran/pengkodean dokumen Standar Operasional
Prosedur (SOP) dengan menggunakan struktur penulisan :
Kode kelompok kerja/kode dokmen-Unit yang mengeluarkan
dokumen/bulan (huruf romawi) /tahun/nomor urut dokumen 3
digit” tanpa spasi. (diperjelas dalam Tata Naskah)
Contoh : A/SOP-KIA/I/2017/001
Sedangkan rincian struktur penulisan nomor/ kode dokumen
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1
Cara Penomeran atau Pengkodela dalam SK
Cara Penomeran/
Kode Kelompok – Unit
Pengkodeuan
A Administrasi Manajemen
1 Manajemen Oprasional A/SOP-OPR/I/Thn/No
(Opr)
2 Manajemen Sumber Daya
a. Sumber Daya Manusia A/SOP-SDM/I/Thn/No
(SDM)
b. Lingkungan dan A/SOP-SAPRAS/I/Thn/No
Peralatan (Sapras)
c. Keuangan (Keu) A/SOP-KEU/I/Thn/No

d. Mutu (MT) A/SOP-MT/I/Thn/No
3 Manajemen Klinis (Klinis) A/SOP-KLINIS/I/Thn/No
B Program UKM
1. Promosi Kesehatan B/SOP-PROMKES/I/Thn/No
(Promkes)
2. Kesehatan Lingkungan B/SOP-KESLING/I/Thn/No
(Kesling)
3. Kesehatan Ibu dan B/SOP-KIA_KB/I/Thn/No
Anak/Keluarga Berencana
(KIA_KB)
4. Perbaikan Gizi Masyarakat B/SOP-GIZI/I/Thn/No
(Gizi)
5. Pencegahan dan B/SOP-P2/I/Thn/No
Pemberantasan Penyakit
(P2)
6. Keperawatan Kesehatan B/SOP-CHN/I/Thn/No
Masyarakat (CHN)
7. Kesehatan Jiwa (Jiwa) B/SOP-JIWA/I/Thn/No
8. Kesehatan Sekolah B/SOP-UKS,UKGS/I/Thn/No
(UKS,UKGS)
9. Kesehatan Olahraga (OR) B/SOP-OR/I/Thn/No
10. Kesehatan Indera (Indera) B/SOP-INDRA/I/Thn/No
11. Kesehatan Lansia (LS) B/SOP-LS/I/Thn/No
12. Kesehatan Tradisional B/SOP-BATRA/I/Thn/No
(Batra)
C Pelayanan UKP
1. Loket Pendaftaran (LKT) C/SOP-LKT/I/Thn/No
2. Loket Pembayaran(KSR) C/SOP-KSR/I/Thn/No
3. Poli Umum (UMUM) C/SOP-UMUM/I/Thn/No
4. Poli Gigi (GIGI) C/SOP-GIGI/I/Thn/No
5. Poli KIA/KB (KIA_KB) C/SOP-KIA_KB/I/Thn/No
6. Poli Imunisasi (IMN) C/SOP-IMN/I/Thn/No
7. Poli Lansia (LS) C/SOP-LS/I/Thn/No
8. Pojok Gizi (GIZI) C/SOP-GIZI/I/Thn/No
9. Unit Gawat Darurat (IGD) C/SOP-IGD/I/Thn/No

10. Rawat Inap/DTP (DTP) C/SOP-DTP/I/Thn/No
11. Persalinan/Poned C/SOP-PONED/I/Thn/No
(PONED)
12. Pelayanan Kefarmasian C/SOP-OBAT/I/Thn/No
(OBAT)
13. Pelayanan Laboratorium C/SOP-LAB/I/Thn/No
(LAB)
14. Pelayanan Ambulance C/SOP-AMB/I/Thn/No
(AMB)
4. Proses Pengendalian Dokumen di Puskesmas

1 Dokumen induk ( asli dan disahkan oleh Kepala Puskesmas)
2 Dokumen terkendali (dokumen yang didistribusikan ke
sekretaris/unit pelaksana dan diberi stempel “TERKENDALI”
3 Dokumen tidak terkendali (dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal/ atas permintaan pihak di luar
UPTD Puskesmas Kalibunder dan tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan diberi
stempel “TIDAK TERKENDALI”
4 Dokumen Kadaluwarsa (dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku dan diberi stempel “KADALUWARSA”.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Masa simpan dokumen rekam medis di sarana merupakan tanggal
terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan selama 10 (sepuluh) tahun.
2. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat
dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan
untuk pemusnahan dokumen;
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep dibedakan dengan warna :
a. Putih : untuk resep yang diterima oleh pasien umum,
b. Kuning : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Penanggungjawab Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Kalibunder bertanggung jawab untuk menentukan,
mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
UPTD Puskesmas Kalibunder dilakukan penetapan tanggung jawab tim,
penetapan kebijakan mutu, indikator mutu, penunjukan
Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait,
peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara
periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Kalibunder
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPTD Puskesmas Kalibunder melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi
dengan jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa
persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan
sebelum proses berjalan.
UPTD Puskesmas Kalibunder berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan UPTD
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen,
mendefinisikan komitmen terhadap mutu pada UPTD Puskesmas
Kalibunder. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara di seluruh tingkatan

organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
Selanjutnya kebijakan mutu, terutama INDIKATOR MUTU diperbanyak
dan ditempelkan (diletakkan) di tempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi UPTD Puskesmas Kalibunder.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/ MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Kalibunder Kabupaten Sukabumi
menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk
memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah
memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan
proses organisasi, mencakup:
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja, Sistem Manajemen Mutu;
b. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap
proses yangdilaksanakan.
2. Indikator Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
indikator mutu. indikator mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,
yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan
klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD
Puskesmas Kalibunder serta mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukabumi, yang diuraikan sebagai berikut;
a. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
NO JENIS UKM KRITERIA INDIKATOR TARGET

1 PROMKES Input Ketersediaan tenaga promosi Sesuai PMK
Kesehatan 75/2014
Proses Pelaksanaan kegiatan
Penyuluhan kesehatan di luar
gedung sesuai rencana ≥ 100%
Output Pendataan PHBS pada tatanan
Rumah tangga sesuai SOP ≥ 100%
Pendataan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat pada ≥ 100%
Tatanan Rumah Tangga
d) Rumah Tangga dikaji 50%
Outcome Kepuasan sasaran UKM Skor :
62,51-81,25
2 KESLING Input Ketersediaan tenaga sanitarian
Proses Pelaksanaan pembinaan ke ≥ 90%
TPM sesuai jadwal
perencanaan
Pelaksanaan inspeksi sanitasi ≥ 90%
TPM sesuai standar/SOP
Pelaksanaan pemicuan jamban ≥ 90%
sesuai jadwal
Pelaksanaan pemicuan jamban ≥ 90%
sesuai standar/SOP
Pelaksanaan pengawasan SAB ≥ 90%
sesuai dengan SOP
Output Pengawasan Sarana Air Bersih 90%
(SAB)
Sarana Air Bersih yang
memenuhi syarat kesehatan 82%
Tempat Pengelolaan Makanan 77%
(TPM) yang memenuhi syarat
kesehatan
Jumlah rumah yang memenuhi 88%
syarat kesehatan
Tempat-tempat umum yang 86%
memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Desa/Kelurahan yang 75%
sudah ODF (Open Defecation
Free)
62,51-81,25
3 KIA Input Ketersediaan tenaga bidan di ≥ 100%
semua wilayah kerja
Puskesmas Kalibunder
Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai PMK
Puskesmas 75/2014
SDM bidan yang sudah terlatih ≥ 100 %
APN
Ketersediaan sarana dan ≥ 100%
prasarana pertolongan
persalinan

Pelayanan pertolongan ≥ 90%
Proses persalinan sesuai SOP
Pelayanan pemeriksaan Ibu ≥ 90%
hamil sesuai standart 10 T
Pelayanan nifas sesuai SOP ≥ 90%
Pelayanan neonatal sesuai ≥ 90%
SOP
Pelayanan kesehatan anak ≥ 90%
balita sesuai SOP
Pelayanan kesehatan anak ≥ 90%
prasekolah sesuai SOP
Pelaksanaan pelayanan ≥ 90%
kesehatan anak balita di
posyandu sesuai jadwal
Pelayanan KB Aktif sesuai ≥ 90%
standart
Outcome Pelayanan Kesehatan bagi 88%
Bumil sesuai standard, untuk
kunjungan lengkap (K4)
Pelayanan persalinan oleh 95%
tenaga kesehatan yang
berkompeten
Pelayanan Nifas Lengkap 95%
sesuai standar
Pelayanan Maternal 80%
Risti/komplikasi yang ditangani
Pelayanan Neonatal sesuai 95%
standar (KN lengkap)
Pelayanan kesehatan anak 83%
Balita
KB aktif (contraceptive 75%
prevalence rate/CPR)
Outcome Kepuasan Sasaran UKM Skor :
62,51-81,25
4 GIZI Input Ketersediaan tenaga gizi di
Puskesmas
Proses Pelaksanaan Penimbangan ≥ 90%
sesuai satandart/SOP
Pelaksanaan Promkes tentang ≥ 90%
posyandu (jadwal)
Output Balita naik berat badannya 60%
(N/D)
Persentase Balita yang 77%
ditimbang berat badannya
Skor :
Outcome Kepuasan sasaran UKM 62,51-81,25
5 TB Input Ketersediaan pemegang
program TB di Puskesmas
Ketersediaan sarana dan
prasarana pemeriksaan BTA
Ketersediaan tenaga Analis
Kesehatan di Puskesmas

Proses Penemuan suspect penderita ≥ 90%
TB sesuai SOP
Penderita suspect TB yang
ditangani
Output Penemuan suspect penderita 100%
TB
Proporsi Pasien TB Paru BTA 10%
Positif diantara suspek TB
Angka keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90%
positif
62,51-81,25
6 HIV Input Ketersediaan tenaga
pemegang program HIV
Ketersediaan sarana dan
prasarana untuk tes HIV
Proses Penderita TB yang di test 100%
HIV/ditangani
Bumil yang di test
HIV/ditangani 100%
Pelayanan test HIV sesuai
SOP ≥ 90%
Output Pasien TB yang ditest HIV 100%
Ibu hamil yang di test HIV 100%
Outcome Kepuasan sasaran Skor :
62,51-81,25
7 ISPA/ PNEMONIA Input Ketersediaan petugas ISPA di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Penemuan penderita pnemonia ≥90%
balita sesuai dengan standart/
SOP
Penanganan penderita ≥90%
pnemonia balita sesuai SOP
Output Cakupan penemuan penderita 100%
Pnemonia balita
62,51-81,25
9 IMUNISASI Input Ketersediaan petugas
Imunisasi di Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelayanan Imunisasi sesuai ≥90%
dengan SOP
Imunisasi KAP = Boster 91.50%
Output BATITA
UCI Desa 90%
Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 95%
45 tahun)
Imunisasi T2 plus bumil (15-49 95%
tahun)

62,51-81,25
10 UKS Input Ketersediaan
Petugas/pemegang UKS di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan UKS ≥100%
sesuai SOP
Jumlah Murid yang dilakukan 100%
Output penjaringan kesehatannya
Jumlah kader yang dilatih 10%
tentang kesehatan
Outcome Kepuasan Sasaran Skor :
62,51-81,25
11 KESEHATAN Input Ketersediaan petugas
JIWA Kesehatan Jiwa di Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan ≥90%
Kesehatan Jiwa sesuai dengan
SOP
Output Cakupan Bebas Pasung 80%
Cakupan Pelayanan Kesehatan
Jiwa Masyarakat 40%
Penanganan kasus kesehatan 20%
jiwa, melalui rujukan ke
RS/spesialis
62,51-81,25
12 KESEHATAN Ketersediaan petugas
OLAHRAGA Input Kesehatan Olahraga di
Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan Kesehatan ≥90%
Olahraga sesuai dengan SOP
Pemeriksaan kesegaran 60%
Output jasmani anak sekolah
62,51-81,25
13 PENCEGAHAN Input Ketersediaan petugas Gigi
DAN
PENANGGULAN
G AN PENYAKIT
GIGI
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan sesuai ≥100%
dengan SOP
Pembinaan kesehatan gigi di 60%
Output Posyandu
Skor :
Outcome Kepuasan sasaran 62,51-81,25
14 PERKESMAS Input Ketersediaan petugas
Perkesmas
SOP sudah tersedia

SOP
Output Kegiatan asuhan keperawatan 70%
pada keluarga rawan
Skor :
Outcome Kepuasan sasaran 62,51-81,25
15 PEMBERDAYAA Input Ketersediaan petugas PHBS di
N MASYARAKAT Puskesmas
DALAM PHBS
SOP sudah tersedia
dengan SOP
Output Tatanan tempat kerja yang 60%
dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi
IV)
Tatanan pondok pesantren 70%
yang
dikaji (Pondok Pesantren
Klasifikasi IV)
62,51-81,25
b. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
INDIKATOR
JENIS
N
PELAYANA STANDAR FREKUENSI
O
N JENIS URAIAN
1 Pelayanan Petugas Loket dan

Loket Rekam Medis minimal 1 tahun
Input 100% sekali
pendaftaran berijazah SMA atau
sederajat
Perhitungan
Pengembalian Buku
setiap hari,
rekam medik setiap hari
Proses 85% Evaluasi
dari unit ke loket dilakukan
tiap
pendaftaran
bulan
Ketersediaan buku
Perhitungan
Output rekam medik di ruang 85%
penyimpanan setiap hari,

Evaluasi
dilakukan
tiap
bulan
Perhitungan
Skor : tiap bulan,
Outcome Kepuasan pelanggan Evaluasi tiap
62,51 - 3
81,25 bulan
2 Pelayanan Input 100 %

Pemeriksaan dokter atau
1 tahun
Umum Pemberi pelayanan paramedis sekali
dengan
SIP/SIK
1 bulan
Proses sekali,
Pengisian rekam medik
Evaluasi 3
sesuai SOAP
100% bulan sekali
1 bulan
Output Kelengkapan pengisian sekali,
rekam medis sesuai Evaluasi 3
SOAP bulan sekali
1 bulan
Skor : sekali,
Kepuasan pasien 62,51 - Evaluasi 3
Outcome 81,25 bulan sekali
3 Pelayanan Input 100 %

Kesehatan dokter gigi
Gigi dan atau
1 tahun
Mulut Pemberi pelayanan perawat sekali
gigi dengan
pendelegas
ian
Proses Penambalan gigi tetap
sesuai indikasi dengan 1 bulan
sekali
diagnosa karies
dentin(k02.1 dan k02.0) 75%
Output Terapi sesuai dengan Perhitungan
diagnosa 75% setiap hari
Skor : 1 bulan

sekali,
62,51 - Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pasien 81,25 bulan sekali
4 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100 %
KIA-KB KIA-KB dokter
1 tahun
umum atau sekali
bidan
terlatih
Proses Pemeriksaan Pasien 50%

ANC pada kunjungan 1 bulan
sekali
pertama sesuai standar
10 T
1 bulan
Output sekali,
Pengisian rekam medik Evaluasi 3
sesuai SOAP 100% bulan sekali
1 bulan
Outcome Skor : sekali,
62,51 - Evaluasi 3
Kepuasan pasien 81,25 bulan sekali
5 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100%

Gawat kegawat-daruratan medis dan
Darurat bersertifikat paramedis 1 tahun
(ATLS/BTLS/ACLS/PP sekali
G memiliki
D/ GELS) yang masih SIP/SIK
berlaku
Proses Kelengkapan Pengisian 100%

Inform Concent pada 1 bulan
sekali
pasien dengan tindakan
medis
Output Pengisian rekam medik 100% dan

sesuai SOAP disimpan
Evaluasi
bersama dilakukan
tiap
rekam
3 bulan
medik
pasien
Outcome Skor : 1 bulan

sekali,
62,51 - Evaluasi 3
6 Pelayanan 100%
Gizi medis dan
1 tahun
Input Pemberi pelayanan paramedis sekali
memiliki
SIP/Sik
Pengisian rekam medik
lengkap pada Poin 1 bulan
Proses Tersedia sekali
O(Objektif), dan
P(Plannng)
Kesesuaian pelayanan 1 bulan

Output 100% sekali
Gizi
1 bulan
Skor : sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan 62,51 - Evaluasi 3
81,25 bulan sekali
7 Persalinan 100%
Normal dokter
Pemberi pelayanan 1 tahun
Input umum atau sekali
persalinan normal
bidan
terlatih
Pertolongan persalinan
1 bulan
Proses di KBS dengan 58 100% sekali
Langkah
1 bulan
Output Pelayanan sesuai SOP 100% sekali
1 bulan
Skor : sekali,
Outcome Kepuasan pasien 62,51 - Evaluasi 3
81,25 bulan sekali
8 Pelayanan Input Dokter penanggung Ada,

Rawat Inap jawab pasien rawat inap kompetensi 1 tahun
sekali
memenuhi
standar

Proses Kejadian pulang <5%
1 bulan
sebelum dinyatakan sekali
sembuh*
Output Kelengkapan pengisian 1 bulan

sekali
rekam medik rawat inap 100%
1 bulan
Outcome Skor : sekali,
62,51 - Evaluasi 3
9 Pelayanan Input
Pemberi pelayanan 1 tahun
Farmasi/ Sesuai sekali
Farmasi
Obat standar
Proses Kesesuaian peresepan
1 bulan
dengan ketersediaan 85% sekali
Obat
Ada dan lengkap 1 bulan

Output LPLPO 85% sekali
1 bulan
Skor : sekali,
62,51 - Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pelanggan 81,25 bulan sekali
10 Pelayanan Sesuai 1 tahun

sekali
Laboratorium Input Tenaga laborat standar
Sederhana
Proses Ketepatan pemberian 100%
hasil pemeriksan 1 bulan
sekali
laboratorium kepada
pasien
Tidak adanya
Output kesalahan 100%
pemberian hasil 1 bulan
sekali
pemeriksaan
laboratorium
Skor : 1 bulan

sekali,
62,51 - Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pelanggan 81,25 bulan sekali
11 Pelayanan Input Penyedia pelayanan Sesuai

Ambulance ambulance jenazah standar 1 tahun
sekali
Jenazah
Proses Fungsi ambulance Sesuai 1 bulan

sekali
sesuai standar
Output Kesesuaian fungsi Sesuai 1 bulan

sekali
ambulan standar
1 bulan
sekali,
Skor : 62,5 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pelanggan 1 - 81,25 bulan sekali
12 Pelayanan Input Ketersediaan

pelayanan 1 tahun
sekali
Kasir
kasir 1 pintu Tersedia
Kesesuaian
Proses pembayaran 100% 1 bulan
sekali
dengan perda
Output Kesesuaian jumlah 100%
laporan tindakan harian 1 bulan
sekali
dengan jumlah
penerimaan
1 bulan
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : 62,5 sekali,
1 - 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
13 Fisioterapi Input Pemberi pelayanan Tenaga

fisioterapi 1 tahun
sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Penatalaksanaan 100%

1 bulan
fisioterapi dengan alat tanpa sekali

pemanas combusio
Output Kesesuaian pemberian 100% 1 bulan

sekali
terapi dengan diagnosa
1 bulan
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : sekali,
62,51 - Evaluasi 3
81,25 bulan sekali
14 Pelayanan Input Pemberi pelayanan Tenaga

Imunisasi Medis
1 tahun
/Paramedis sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Kejadian KIPI pasca 100% 1 bulan

sekali
imunisasi campak tanpa KIPI
1 bulan
Output Prosedur sesuai SOP 100% sekali
1 bulan
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : sekali,
62,51 - Evaluasi 3
81,25 bulan sekali
15 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100 %

Poli Lansia dokter atau
1 tahun
paramedis sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Pengisian rekam medik 1 bulan

sekali
sesuai SOAP 100%
Output Kelengkapan isi rekam 1 bulan
sekali
medik dengan benar 100%
1 bulan
Skor : sekali,
62,51 - Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pasien 81,25 bulan sekali
c. Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Puskesmas

N JENIS
JENIS URAIAN STANDAR
O PELAYANAN
1 Keuangan Input Buku kas bantu bendahara 100%

penerimaan rapi tercatat
Proses Kesesuaian setoran pasien 100%

dengan retribusi di tiap
pelayanan
Output Adanya pengecekan setiap 3 100%

bulan oleh bendahara penerima
ke masing - masing unit
layanan
Pelaporan Pendapatan ke
Outcome Dinas 100%
Kesehatan maksimal tanggal 5
setiap bulannya
3 Sarana Input Ada kartu inventaris barang di 100%

Prasarana setiap ruangan
Proses Ada updating daftar inventaris 100%
Output Ada program pemeliharaan 100%

sarana dan prasarana
Outcome 1. Pengadaan barang sesuai 100%

dengan jadwal dan
kebutuhan
2. Pemeliharaan alat sesuai 100%
dengan jadwal
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder harus
didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang
baik diantara Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen

Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
1) Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu
di Puskesmas;
2) Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di
Puskesmas;
3) Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan yang meliputi:
a) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b) Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan
manajemen untuk ditindaklanjuti;
c) Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang
sudah dilakukan;
4) Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap
penyelenggaraan program perbaikan mutu Puskesmas;
b. Sekretaris Manajemen Mutu

1) Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen
mutu.
2) Mengelola input dari masyarakat.
3) Melakukan tugas kesekretariatan :
a) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar
rekaman di Puskesmas;
b) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi
dan Pencegahan (PTKP);
c) Memberikan informasi terkait penarikan dan
pemusnahan dokumen kadaluwarsa
4) Mempertanggungjawabkan tugasnya kepada
penanggung jawab manajemen mutu
c. Tim Audit Internal

1) Menyusun rencana audit yang meliputi : sasaran (unit/
bagian yang akan diaudit), metode audit, rencana kerja,
dan jadwal pelaksanaan audit;
2) Melakukan audit (pemeriksaan) secara obyektif ke unit
kerja dimaksud, mereview pelaksanaan prosedur,
kebijakan mutu dan uraian tugas yang digunakan,
melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/
karyawan untuk pembuktian/ verifikasi;
3) Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.
d. Tim Mutu Admen

1) Melaksanaan Pengelolaan Mutu Admen yang meliputi:
a) Perencanaan kajian Mutu Admen;
b) Melaksanakan kajian Mutu Admen;
c) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu
Admen;
d) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dalam rangka menentukan Rencana Tindak
Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu Admen;
e) Menyusun laporan hasil kajian Mutu Admen.
2) Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
bersama-sama sekretaris manajemen mutu.
3) Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/
pelayanan yang dikoordinir Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
4) Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan
hasil Penilaian Kinerja Puskesmas.
e. Tim Manajemen Resiko Admen

Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko admen yang
meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;

3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen
resiko;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha
dalam rangka menentukan Rencana Tindak Lanjut
(RTL) atas hasil kajian manajemen resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.
f. Tim Mutu UKM

1) Melaksanaan Pengelolaan Mutu UKM yang meliputi:
a) perencanaan kajian Mutu UKM;
b) Melaksanakan kajian Mutu UKM;
c) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu
UKM;
d) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM
(RTL) atas hasil kajian Mutu UKM;
e) Menyusun laporan hasil kajian Mutu UKM.
pelayanan yang dikoordinir penanggung jawab UKM.
g. Tim Manajemen Resiko UKM

Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKM yang
meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen
resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam
rangka menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas
hasil kajian manajemen resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.

h. Tim Mutu Klinis & Keselamatan Pasien
1) Melaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) terkait UKP yang meliputi:
a) Perencanaan kajian PMKP;
b) Melaksanakan kajian PMKP;
c) Melakukan analisa terhadap hasil kajian PMKP;
d) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP
(RTL) atas hasil kajian PMKP;
e) Menyusun laporan hasil kajian PMKP.
pelayanan yang dikoordinir penanggung jawab UKP.
i. Tim Manajemen Resiko Klinis dan Keselamatan Pasien

1) Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKP
yang meliputi:
a) Perencanaan kajian manajemen resiko;
b) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
c) Melakukan analisa terhadap hasil kajian
manajemen resiko;
d) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP
(RTL) atas hasil kajian manajemen resiko;
e) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.
2) Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu UPTD
KEPALA PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
TIM AUDIT INTERNAL
MANAJEMEN MUTU
SMAS
SEKRETARIS
MANAJEMEN MUTU
TIM MUTU ADEN TIM MUTU UKM TIM MUTU KLINIS &
KESELAMATAN PASIEN
TIM MANAJEMEN RESIKO TIM MANAJEMEN RESIKO TIM MANAJEMEN RESIKO

ADMEN UKM KLINIS & KESELAMATAN PASIEN
F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder menunjuk 1 (satu) orang
penanggung jawab Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas
untuk :
1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di
Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di
Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang
meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen
untuk ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah
dilakukan;
4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap
penyelenggaraan program perbaikan mutu Puskesmas;
G. KOMUNIKASI INTERNAL

UPTD Puskesmas Kalibunder dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
INDIKATOR MUTU dilakukan melalui media komunikasi internal yang
dapat berupa pertemuan, papan pengumuman, wa group, serta alat
komunikasi lainnya. Komunikasi Internal yang berupa pertemuan sesuai
jadwal sebagai berikut;
No Jenis Kegiatan Jadwal Unit Terkait Ket

Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap hari,
Pagi dan Sore
2. Setiap Senis
Pertemuan bidan Minggu Ke II
koordinator dan dan IV tiap
bidan desa bulan
3. Lokakarya mini Minggu Ke III
bulanan tiap Bulan
4. Lokakarya mini Minggu Ke IV
tribulanan tiap tribuan
5. Pertemuan Tim Audit Minggu Ke IV
Internal tiap tribuan
6. Pertemuan Tim Minggu Ke I
Manajemen Resiko tiap tribuan
7. Pertemuan Tim Minggu Ke II
Manajemen Mutu tiap tribuan
8. Rapat Tinjauan Setiap Bulan
Manajemen (RTM) Juli dan
Desember
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Kalibunder memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen

Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan INDIKATOR MUTU di UPTD
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas
Kalibunder berisi informasi antara lain mengenai ;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal;
3. Hasil penilaian indikator mutu;
4. Temuan manajemen risiko/ peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/ upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi
keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan
persyaratan pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen
Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian INDIKATOR
MUTU;
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan
secara terusmenerus;

6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas
Kalibunder, insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuranindikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas
Kalibunder;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan UPTD Puskesmas Kalibunder dan
penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahandidalam undang-undang dan peraturan-
peraturan yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan
untuk mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
dengan pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadapresiko yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis.
Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang
ada dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat
melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:
Penanggungjawab Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi
petugas secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun,
untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi
yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau
peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas. UPTD Puskesmas Kalibunder
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi.
Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai
dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
UPTD Puskesmas Kalibunder selalu menjaga dan
memelihara program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh
petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan
keahlian dan pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas
Kalibunder menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
UPTD Puskesmas Kalibunder menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
a. Gedung puskesmas induk
b. Ruang UGD dan rawat inap
c. Tempat Kendaraan/ Ambulans
d. Pustu dan Ponkesdes/ Polindes
e. Rumah Dinas
2. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak),
yang terdiri dari;
a. Peralatan medis
b. Peralatan non medis
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
b. Kamar kecil/ WC
c. Tempat parkir
d. Kantin
e. Mushola
D. LINGKUNGAN KERJA
Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap
pengelolaan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut
dilakukan berbagai upaya antara lain;
1. Kegiatan keamanan:
e) Kegiatan keamanan dilakukan oleh penjaga malam setiap
pukul 20.00-08.00
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
a. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
mulai jam 07.00 s/d 09.00 WIB.
b. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
dilakukan bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3. Kegiatan penghematan:

a. Kegiatan pemantauan terhadap fungsi alat baik medis dan
non medis.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA
(Plan Of Action) masing – masing penanggungjawab program
dan pelayanan.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di
wilayah puskesmas, kebijakan atau kegiatan dari pusat yang
harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan
puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui
Survey Masyarakat Desa, Survey Kebutuhan Masyarakat,
umpan balik masyarakat, dan penggalian informasi pada saat
lintas sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan
masyarakat.
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secara
jelas semua persyaratan sasaran yang menjadi target
pelaksanaan program kegiatan.
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran
program mengacu pada kebijakan dan pedoman yang
diberlakukan oleh pemerintah.

c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Kalibunder menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau
lembar pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat
umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survey/
kuisioner.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM)
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing –
masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan di
monitor oleh koordinator program dan koordinator UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan tersedia dan menenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.

2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggungjawab program.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan dan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan dan diberikan identifikasi serta dapat
ditelusur secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak :
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana
kegiatan program yang akan dilakukan di masyarakat
oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas
tentang permasalahan kesehatan yang terjadi di
masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan program di masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan program yang dilakukan petugas
jika kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai
yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan program
terhadap masyarakat.
Kewajiban :
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat
dalam kegiatan program kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap
program pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam kegiatan program.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang
yang bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah
tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan
hati – hati untuk mencegah hal – hal yang tidak
diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan pengguna, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang – barang milik pelanggan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara
lain KMS, pembukuan kader, register UKS, lembar
penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala.
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
1) Menentukan masalah/ kesenjangan yang terjadi di
masyarakat.
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan
masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.

2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang
dinilai dengan SPM dan PKP
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
a) Kepuasan pelayanan di masyarakat yang
diberikan puskesmas harus dipantau 1 tahun
sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey
umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem mutu serta mengetahui
apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2) Audit Internal:
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
mutu di implementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan
dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan 2 tahun sekali .
d) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindak - lanjuti
temuan audit pada bagiannya.

f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem
mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program
dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk
memastikan semua persyaratan pelaksanaan
kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
petugas yang melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah
kegiatan yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada
proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat.

4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh sasaran, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu
harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan / penanggungjawab program untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU,
hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.

2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka
untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah
peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut
:
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :

1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai
tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang
berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas
pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat
perencanaan kerja untuk unitnya masing – masing yang
meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah
dibuat dijalankan secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen
mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem
manajemen mutu.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Puksesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan
rawat jalan yang diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran /
keluhan pelanggan.

c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pengadaan
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian
diusulkan ke pengurus barang dan diverifikasi oleh pengurus
barang, setelah itu dilakukan pembelian secara langsung.
b. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan UPTD Puskesmas
Kalibunder dilakukan secara langsung dan di bawah
pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.
Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional
puskesmas baik menggunakan dana APBD maupun dana
dari BPJS. Untuk pembelian obat yang didanai APBD
dilakukan oleh Dinas Kesehatan, puskesmas hanya
mengajukan permintaan. Bila tidak ada persediaan obat di
Dinas Kesehatan sedangkan obat sangat dibutuhkan maka
dilakukan pembelian dengan menggunakan dana Puskesmas
sesuai perencanaan dengan meminta rekomendasi Dinas
Kesehatan. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang di Dinas Kesehatan Kabupaten baru puskesmas
melakukan pembelian.
c. Verifikasi Barang yang Dibeli
UPTD Puskesmas Kalibunder belum memiliki tim Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP), maka yang bertugas dan
bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
puskesmas adalah pengurus barang/ bendahara barang,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/
jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/ jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan
dan kemudian dilakukan penyimpanan barang.
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga

UPTD Puskesmas Kalibunder tidak melakukan kontrak
dengan pihak ketiga terkait dengan pembelian/ pengadaan
barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena pembelian
yang dilakukan hanya skala kecil diatas 5 juta sampai 50 juta
dengan persyaratan adanya kuitansi dari rekanan bermaterai
cukup, nota, surat permintaan penawaran dari pejabat/
panitia pengadaan, surat penawaran dari rekanan dan
undangan negosiasi harga, berita acara negosiasi harga,
surat pesanan PPTK/ PA/ KPA kepada rekanan berdasarkan
harga negosiasi, surat perjanjian kerja/ SPK ditandatangani
oleh PA/ KPA, berita acara penyelesaian pekerjaan jasa oleh
panitia pemeriksa (pengecualian pengadaan makanan
dan minuman dan sejenisnya tidak perlu berita acara tetapi
cukup dilengkapi daftar hadir atau data pendukung lainnya),
faktur pajak, SSP PPN dan PPh 23, membukukan
pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek
belanja, buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban
belanja administratif dan surat pertanggungjawaban belanja
fungsional.
Kerjasama dengan Pihak ketiga adalah sebatas surat
perjanjian kesanggupan untuk bekerjasama dalam
pengadaan barang.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan
sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai
yang direncanakan.

5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana
prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang
terkait dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Kalibunder menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut
pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang
baik, timbal balik dan saling menghormati.

Hak Pasien:
1) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi, dan mendapatkan pelayanan medis
2) Hak untuk memperoleh informasi/ penjelasan secara
lengkap tentang tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap dirinya.
3) Hak memilih dokter/ dokter gigi yang merawat dan
meminta pendapat dokter/ dokter gigi lain
4) Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang
dimiliki
5) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang
akan dilakukan sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya
6) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan
terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri setelah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
7) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam
perawatan
8) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan, atas
pelayanan Puskesmas
9) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya
selama tidak menganggu ketertiban & ketenangan
umum/ pasien lainnya
10) Hak atas kandungan rekam medis miliknya
11) Hak didampingi keluarga (dalam keadaan kritis)
Kewajiban Pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya kepada dokter/ dokter gigi yang
merawat
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter/ dokter gigi dan
perawat dalam pengobatannya
3) Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata-tertib yang
berlaku di Puskesmas

4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
sesuai dengan Perda yang berlaku
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/
perjanjian yang telah dibuatnya
6) Menghormati kerahasiaan dari Dokter
yang mengobatinya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah
tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-
hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu
Status Pasien/ Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan
Klinis
a. Penilaian Indikator Mutu Klinis
1) Dalam penilaian indikator mutu pelayanan klinis
beberapa hal perlu diperhatikan, yaitu: bahwa indikator
yang digunakan memang dapat diukur dengan cara
pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan
valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator mutu pelayanan klinis dilakukan
setiap 1 bulan sekali, dilakukan evaluasi setiap 3 bulan
dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif

3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada
pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
dan keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya
pada pelayanan klinis di setiap unit UPTD Puskesmas
Kalibunder harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di setiap unit
UPTD Puskesmas Kalibunder, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi
dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat
laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan
bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas Kalibunder,
waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas Kalibunder,
waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana,
laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab
unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis
kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan
regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petunjuk/ "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Penanggung jawab
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).

6. Penerapan manajemen risiko
a. Manajemen risko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan.
d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang
antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh.
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. Umum
1) Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk
membuktikan kesesuaian pelayanan, memastikan
kesesuaian sistem mutu, melakukan perbaikan secara
terus - menerus dan memastikan tercapainya
INDIKATOR MUTU.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan
yang diberikan puskesmas harus dipantau 1 tahun
sekali melalui survey kepuasan pelanggan/ survey
umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

c) Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
mutu di implementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit
dan melapor kepada Wakil Manajemen dengan
tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses
yang digunakan untuk Mengevaluasi efektivitas
sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.

b) Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang
telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses
berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta
wewenang untuk menangani pelayanan tidak
sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu
harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik
statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan
pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus - menerus
terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, INDIKATOR
MUTU, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta Rapat Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam
rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.

 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk
mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian
untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab
masalah yang potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk, mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang
diambil.

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
UPTD Puskesmas Kalibunder memastikan implementasi Sistem

Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan
evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses
analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian indikator mutu UPTD
Puskesmas Kalibunder maksimal disampaikan sebelum tanggal 15
setiap triwulan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Kepala
UPTD Puskesmas Kalibunder;
2. Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu yang ditetapkan termasuk
target pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu sampai dengan periode
pelaporan, disajikan dalam bentuk format Pencapaian indikator
Mutu dengan angka-angka;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator
mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar
masalah dan target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
SOP Penyusunan Indikator Mutu dan Penilaiannya.

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu
upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya
dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak
dapat dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD
Puskesmas Kalibunder telah memiliki Manual Mutu yang merupakan
panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu
yang memuat juga indikator mutu yang harus dicapai.

LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu

2) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
3) Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Kalibunder
4) Surat Keputusan tentang Penerapan Manajemen Mutu
5) Indikator Mutu
6) Alur Pelayanan Puskesmas
Pelayanan Laboratorium dilakukan sesuai jam kerja;

Pelayanan Ambulans dilakukan 24 jam setiap hari;

Manual Mutu Pasti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Pasti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 1

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 2

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 3

Dari aspek ketenagaan UPTD Puskesmas Kalibunder saat

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 4

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 5

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 6

SISTEM INFORMASI PUSKESMAS KEPEGAWAIAN RT / PERLENGKAPAN KEUANGAN

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 7

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 8

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 9

Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 10

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 11

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 12

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 13

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 14

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 15

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 16

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 17

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 18

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 19

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 20

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 21

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 22

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 23

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 24

4. Proses Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 25

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 26

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 27

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

a. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

NO JENIS UKM KRITERIA INDIKATOR TARGET

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 28

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 29

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 30

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 31

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 32

b. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan

1 Pelayanan Petugas Loket dan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 33

2 Pelayanan Input 100 %

3 Pelayanan Input 100 %

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 34

Proses Pemeriksaan Pasien 50%

5 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100%

Proses Kelengkapan Pengisian 100%

Output Pengisian rekam medik 100% dan

Outcome Skor : 1 bulan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 35

Kesesuaian pelayanan 1 bulan

8 Pelayanan Input Dokter penanggung Ada,

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 36

Output Kelengkapan pengisian 1 bulan

Ada dan lengkap 1 bulan

10 Pelayanan Sesuai 1 tahun

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kalibunder| 37