PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Nomor :

Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu Sembilan belas (20-09-
2019) kami Puskesmas Kalibunder menyetujui hasil verifikasi klaim RITP bulan pelayanan susulan Juli
dan Agustus tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi dengan
rincian sebagai berikut:

No Status Verifikasi Rawat Jalan Rawat Inap Keterangan

Kasus Biaya Kasus Biaya
1. Layak - - 18 7.560.000
2. Pending - - - -
3. Tidak Layak - - 2 960.000 Prolonged length of stay
4 Dispute - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan stastus Pending akan kami proses sesuai ketentuan dan
klaim dengan status Tidak Layak tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Sukabumi, 20 September 2019

Pimpinan Puskesmas Kalibunder

A. Budiman,SKM, MM
NIP: 196710081996031002